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Prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA) Laurent Cabanné Praticien Hospitalier Dpt Urgences Adultes Samu-Smur CHU Pellegrin.

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1 Prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA) Laurent Cabanné Praticien Hospitalier Dpt Urgences Adultes Samu-Smur CHU Pellegrin

2 Plan Introduction Introduction Lathérosclérose Lathérosclérose Les SCA: classification Les SCA: classification Les SCA: prise en charge Les SCA: prise en charge Les complications Les complications

3 Introduction Maladies cardiovasculaires = première cause de morbi-mortalité dans nos pays Maladies cardiovasculaires = première cause de morbi-mortalité dans nos pays Epidémio: Epidémio: infarctus par an, infarctus par an, SCA au total SCA au total 15% des sorties SAMU 15% des sorties SAMU Importance de la prise en Importance de la prise en charge initiale: « Course contre la montre »

4 Lathérosclérose Maladie focale de lintima des artères de petit et moyen calibre caractérisée par: Maladie focale de lintima des artères de petit et moyen calibre caractérisée par: un cœur lipidique composé de lipides, cholestérol, cellules nécrotiques, spumeuses et inflammatoires, un cœur lipidique composé de lipides, cholestérol, cellules nécrotiques, spumeuses et inflammatoires, Et recouvert de la chape fibreuse. Son épaisseur permet de distinguer les plaques vulnérables. Et recouvert de la chape fibreuse. Son épaisseur permet de distinguer les plaques vulnérables.

5 Lathérosclérose Evolution naturelle: Evolution naturelle: Daprès Libby P. Circulation ; 104:

6 Lathérosclérose Lartère peut avoir un remodelage au niveau de la plaque: Lartère peut avoir un remodelage au niveau de la plaque: Constrictif (diminution calibre) Constrictif (diminution calibre) Expansif (augmentation calibre Expansif (augmentation calibreCompensateur): Donc une coronarographie normale nélimine pas une plaque athérocléreuse Donc une coronarographie normale nélimine pas une plaque athérocléreuse

7 Lathérosclérose Touche 100% de la population dès lâge de 15 ans, et des plaques rompues et cicatrisées sont retrouvées chez toutes personnes de plus de 50 ans, même sans antécédent cardiovasculaire. Touche 100% de la population dès lâge de 15 ans, et des plaques rompues et cicatrisées sont retrouvées chez toutes personnes de plus de 50 ans, même sans antécédent cardiovasculaire. Hémorragie cicatrisée

8 Lathérosclérose Lathérosclérose nest donc pas une maladie, ce sont les complications de lathérosclérose qui font rentrer dans la maladie. Doù la notion dathérothrombose. Pour provoquer locclusion dun vaisseau, il faut: Lathérosclérose nest donc pas une maladie, ce sont les complications de lathérosclérose qui font rentrer dans la maladie. Doù la notion dathérothrombose. Pour provoquer locclusion dun vaisseau, il faut: Un plaque qui se rompt ou sérode Un plaque qui se rompt ou sérode Des conditions rhéologiques locales favorables Des conditions rhéologiques locales favorables Un emballement des systèmes de lagrégation plaquettaire et de la coagulation Un emballement des systèmes de lagrégation plaquettaire et de la coagulation Une insuffisance de la fibrinolyse intrinsèque Une insuffisance de la fibrinolyse intrinsèque

9 La plaquette Dans le système veineux, cest la coagulation qui est avant tout mise en jeu. Donc les phlébites se traitent avec des AVK (anticoagulants). Dans le système veineux, cest la coagulation qui est avant tout mise en jeu. Donc les phlébites se traitent avec des AVK (anticoagulants). NB: LOG est une « veine » donc FA=> AVK. NB: LOG est une « veine » donc FA=> AVK. Dans le système artériel, cest lagrégation plaquettaire le premier intervenant. Donc pour coronaires ou AOMI: Aspirine! Dans le système artériel, cest lagrégation plaquettaire le premier intervenant. Donc pour coronaires ou AOMI: Aspirine!

10 Le clou plaquettaire Première étape de locclusion artérielle!!! Première étape de locclusion artérielle!!!

11 La plaquette: Ennemi public N°1 Plaquette

12 La plaquette: comment la bloquer? Thiénopyridines - Ticlopidine (Ticlid) - Clopidogrel (Plavix) Aspirine AntiGP2b3a - Réopro - Integrilin - Agrastat

13 Les SCA: classification NB: Langor stable nest pas un SCA. Cest une plaque athéroscléreuse stable (pas de caillot) qui entraine un rétrécissement coronarien. Les besoins en O2 sont suffisants au repos mais pas à leffort. La douleur thoracique survient à leffort et cède au repos. NB: Langor stable nest pas un SCA. Cest une plaque athéroscléreuse stable (pas de caillot) qui entraine un rétrécissement coronarien. Les besoins en O2 sont suffisants au repos mais pas à leffort. La douleur thoracique survient à leffort et cède au repos. Ce nest pas une urgence. Ce nest pas une urgence.

14 Les SCA Classification 1: Lartère nest pas occluse 1: Lartère nest pas occluse La rupture de plaque conduit à la formation dun caillot qui réduit brutalement le diamètre de lartère. Le patient souffre au repos. La rupture de plaque conduit à la formation dun caillot qui réduit brutalement le diamètre de lartère. Le patient souffre au repos. LECG retrouve un sous décalage du segment ST ou une inversion de londe T. LECG retrouve un sous décalage du segment ST ou une inversion de londe T. La troponine peut être normale ou augmentée La troponine peut être normale ou augmentée TROPONINE AUGMENTEE TROPONINE NON AUGMENTEE

15 Les SCA Classification 1: Lartère nest pas occluse 1: Lartère nest pas occluse On définit ainsi les SCA sans sus- décalage du segment ST (ou SCA ST- ou non STEMI). Ils peuvent être à Troponine normale ou augmentée (SCA ST- Tropo- ou SCA ST- Tropo+) Cest une urgence relative TROPONINE AUGMENTEE TROPONINE NON AUGMENTEE

16 Les SCA Classification 2: Lartère est occluse 2: Lartère est occluse La rupture de plaque conduit à la formation dun caillot qui bouche lartère. Le patient souffre au repos et de manière prolongée. La rupture de plaque conduit à la formation dun caillot qui bouche lartère. Le patient souffre au repos et de manière prolongée. LECG retrouve un sus-décalage du segment ST. LECG retrouve un sus-décalage du segment ST. La troponine est toujours augmentée. La troponine est toujours augmentée. TROPONINE AUGMENTEE

17 Les SCA Classification 2: Lartère est occluse 2: Lartère est occluse On définit ainsi les SCA avec sus- décalage du segment ST (ou SCA ST+ ou STEMI pour ST elevation myocardial infarction) Cest une urgence absolue: Il faut désobstruer lartère. Il ny a que 2 moyens pour y parvenir: - La fibrinolyse - Langioplastie TROPONINE AUGMENTEE

18 SCA la classification TROPONINE AUGMENTEE TROPONINE NON AUGMENTEE ST- ST+

19 SCA: Le diagnostic Repose sur un trépied comprenant Repose sur un trépied comprenant La clinique (douleur thoracique suspecte) La clinique (douleur thoracique suspecte) LECG (pré-hospitalier) LECG (pré-hospitalier) La biologie: Troponine (intra hospitalier) La biologie: Troponine (intra hospitalier) NB: Si première Tropo négative, toujours vérifier 6h plus tard. Se rajoute souvent léchocardiographie durgence Se rajoute souvent léchocardiographie durgence

20 ECG 18 dérivations toujours!!!!!! 18 dérivations toujours!!!!!!

21 CAT en cas de douleur thoracique Suspicion clinique de SCA Examen clinique, ECG, Tropo (A répéter à H+6 si tropo1 - ), +/- Echocardio SCA avec sus-dec ST Aspirine Plavix héparine Fibrinolyse + ATL facilitée ATL primaire + antiGP2b3a SCA sans sus-dec ST Aspirine Plavix héparine +/-antiGP2b3a + ATL dans les 24h Diagnostic non déterminé Aspirine Recherche non invasive dischémie (EE, scinti, Echo dobu…)

22 Les diagnostics différentiels Mettant en jeu le pronostic vital Mettant en jeu le pronostic vital Dissection aortique Dissection aortique Pneumothorax compressif Pneumothorax compressif Embolie pulmonaire Embolie pulmonaire Donc, toujours compléter avec RP, D-Dimères, échocardio, voire ETO ou scanner. Donc, toujours compléter avec RP, D-Dimères, échocardio, voire ETO ou scanner. Les autres: Paroi thoracique, poumon (pleurésie, PFLA), œsophage, estomac, péricarde… Les autres: Paroi thoracique, poumon (pleurésie, PFLA), œsophage, estomac, péricarde… NB: La tamponnade est rarement douloureuse NB: La tamponnade est rarement douloureuse

23 SCA: dans tous les cas Mise en condition: Mise en condition: Repos strict Repos strict O2 O2 Scope Scope Voie veineuse Voie veineuse antalgiques antalgiques Hospitalisation en USIC avec si possible plateau technique de coronarographie, par transport médicalisé. Hospitalisation en USIC avec si possible plateau technique de coronarographie, par transport médicalisé. Médication: Médication: Aspirine 250 mg IVD Aspirine 250 mg IVD Héparine (Lovenox ) Héparine (Lovenox ) Plavix (4Cp) Plavix (4Cp) +/- Beta bloquants, nitrés, +/- Beta bloquants, nitrés,

24 SCA sans sus-decalage du segment ST Définir le niveau de risque: Définir le niveau de risque: A haut risque si A haut risque si + de 65 ans + de 65 ans Tropo + Tropo + Récurrences angineuses Récurrences angineuses Modif ECG labiles Modif ECG labiles Troubles du rythme Troubles du rythme Diabétique ou 2 FDR Diabétique ou 2 FDR Si haut risque => AntiGP2b3a Si haut risque => AntiGP2b3a Coronarographie dans les 24h Coronarographie dans les 24h

25 SCA avec sus-décalage du segment ST Choisir entre Choisir entre fibrinolyse pré hospitalière (suivi dune angioplastie en urgence) ou fibrinolyse pré hospitalière (suivi dune angioplastie en urgence) ou angioplastie primaire angioplastie primaire Selon Selon Contre-indications à la fibrinolyse Contre-indications à la fibrinolyse Délai entre début de la douleur et possibilité de réaliser la fibrinolyse Délai entre début de la douleur et possibilité de réaliser la fibrinolyse Durée prévisible du transport Durée prévisible du transport

26 SCA avec sus-decalage du segment ST Délai transport < 30 min Délai transport > 30 min Angioplastie Début douleur > 3h Début douleur < 3h Fibrinolyse

27 La salle de Cathé

28 Langioplastie

29 SCA: Les complications Troubles du rythme Troubles du rythme Troubles de la conduction Troubles de la conduction Choc cardiogénique Choc cardiogénique Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque CIV post infarctus CIV post infarctus Rupture ventriculaire Rupture ventriculaire

30 Cas Clinique 1 Sylvie, 42 ans, est une femme active, mère de 3 enfants. Elle vous appelle à 8 h 15 alors que vous êtes de garde. Elle présente depuis 1 heure du matin une gêne thoracique à type de pesanteur avec une irradiation cervicale qui la réveillée. Cette douleur saccompagne dune paresthésie du membre supérieur gauche, ressentie jusquà lauriculaire. Sylvie a pris des antalgiques, après quoi la douleur a diminué dintensité, tandis que les paresthésies de lauriculaire persistaient. La patiente sest ensuite rendormie, pour être de nouveau été réveillée par cette douleur. Actuellement au téléphone, elle vous explique quelle na plus de gêne thoracique, mais quil persiste une paresthésie de lauriculaire. Vous décidez de lui rendre visite. Quelles sont les questions à lui poser devant cette gêne thoracique en va et vient (en plus de la description de la gêne thoracique) ?

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32 Maurice vous appelle à 7 h 30 à votre domicile. Il a 79 ans, cest un de vos patients habituels. Il habite à 20 minutes de votre cabinet. Maurice est un ancien tabagique, pléthorique et dyslipidémique. Il vous a consulté il y a 4 jours pour une dyspnée modérée. Vous avez porté le diagnostic de bronchite. Depuis 5 heures du matin, il présente une douleur thoracique diffuse. Il vous parle dune légère oppression, sa température est à 37°8. Il parle en faisant des phrases courtes, il est un peu essoufflé et vous entendez quil siffle au bout du fil. Quelle est votre réponse au téléphone ? Que faites-vous ? Cas Clinique 2

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34 Jean-Pierre, 57 ans, est un de vos récents patients. Il vient de sinstaller dans la région et vous a demandé dêtre son médecin traitant. Il est marié, père de deux enfants et occupe un poste de directeur dans la grande distribution. Jean-Pierre est un hypertendu traité et sa pression artérielle est bien contrôlée avec une monothérapie. Il fume depuis lâge de 20 ans une vingtaine de cigarettes par jour. Ce vendredi soir, à 17 heures 30, il sonne à la porte de votre cabinet. Votre assistante le reçoit, le trouve pâle et en sueurs. Elle lui indique la salle dattente et décide de vous alerter, quand soudain, Jean-Pierre porte les mains à son thorax et sécroule. Alerté par les cris de lassistante, vous faites irruption dans le hall daccueil et vous découvrez votre patient en train de convulser, puis de gasper. Quels sont vos premiers gestes ? Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique allez-vous appliquer ? Cas Clinique 3

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36 Christian, âgé de 58 ans, réside à coté du cabinet médical où vous exercez. Depuis une heure, il ressent une douleur très importante dans la poitrine irradiant au membre supérieur gauche avec sensation doppression thoracique rétrosternale. Ce patient, cadre dirigeant, se rend tout naturellement à votre consultation, ce samedi matin. Il est pâle et se tient la poitrine. Vous le connaissez et vous savez quil na pas dantécédents particuliers, en dehors dune gonarthrose pour laquelle il prend des AINS per os depuis 15 jours. Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique allez-vous appliquer ? Cas Clinique 4

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38 Après sêtre atténuée, la douleur thoracique réapparaît brutalement et saccompagne dune gêne respiratoire avec dyspnée. Après sêtre atténuée, la douleur thoracique réapparaît brutalement et saccompagne dune gêne respiratoire avec dyspnée. Conduite à tenir ? Conduite à tenir ?

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40 Âgé de 48 ans, Gérard, est un homme actif ayant pour antécédent un diabète traité par insuline. Alors quil fait du jardinage, vers 8h30 du matin, il ressent une douleur dans lépaule gauche comme cela lui arrive souvent pendant cette activité. Mais cette fois, il est subitement victime dun malaise, de nausées et de sueurs. Il rentre s'allonger sur le canapé du salon. Sa femme s'inquiète de sa pâleur et vous contacte. Vous êtes près du domicile du couple et vous décidez de vous y rendre. A votre arrivée, vers 9h15, vous le retrouvez tel que vous l'a décrit sa femme. Quelles décisions prenez-vous ? Quelles décisions prenez-vous ? Cas Clinique 5

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