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Institut de Formation des Aides-Soignants (IFAS) Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière Janvier 2012 Alain Ramé

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1 Institut de Formation des Aides-Soignants (IFAS) Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière Janvier 2012 Alain Ramé

2 2 La feuille de surveillance des paramètres vitaux assure la traçabilité de la prise en charge du patient durant toute son hospitalisation. A ce titre, elle doit répondre à des critères précis que chaque membre de léquipe doit connaître et appliquer : Elle doit être propre et lisible par tous. Elle doit respecter un code couleur validé par le service pour inscrire les différents éléments de surveillance du patient. Les codes couleurs communément admis : - Les pulsations sont inscrites en rouge - Les températures sont inscrites en noir - Les pressions artérielles sont inscrites en bleu - Les diurèses sont inscrites en vert Elle ne doit pas être surchargée par des ratures, des marques deffaceur ou des tâches. LA FEUILLE DE SURVEILLANCE

3 3 Outre la pression artérielle, les pulsations, la température, la fréquence cardiaque et la diurèse, dautres informations doivent figurer sur la feuille de surveillance : - Le nom et le prénom du malade, son âge (étiquette institutionnelle) - Le nom du service - Le nom de lhôpital, de la clinique ou de la structure de soins - Le ou les mois de la période de surveillance - Les dates - La taille, le poids - Les paramètres vitaux, le résultat de lEVA - Le nom des linfirmiers ou des aides-soignants… En fonction des services et de la feuille de surveillance qui a été choisie, dautres informations peuvent figurer : analyses extemporanée durine (acétone, glucose, albumine…), glycémie capillaire, selles, vomissement… LA FEUILLE DE SURVEILLANCE

4 4 PRÉ REQUIS AVANT TOUTE PRISE DE PARAMÈTRE Avant de réaliser la prise des paramètres, laide-soignant doit respecter quelques pré- requis : Prendre connaissance des chiffres antérieurs des paramètres. Nettoyer le matériel utiliser pour la prise des paramètres selon le protocole du service. Le patient doit être au repos depuis au moins 10 minutes. Le patient doit être installé confortablement. Le soignant qui réalise la prise des paramètre doit avant tout réaliser une hygiène des mains.

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6 6 Lobjectif du soin est de contrôler de manière régulière la température corporelle du patient. La température corporelle dun individu résulte de la différence entre la production de chaleur (thermogenèse) et la perte de chaleur de lorganisme (thermolyse). Pour un adulte, la température normale se situe autour de 37° Celsius (plus ou moins 0,5°C ). Les personnes concernées : Les patients souffrant dune hyper- ou dune hypothermie. Les patients ayant une maladie infectieuse. Les patients sous traitements antibiotiques ou antipyrétiques. Les patients en per- et postopératoires. LA PRISE DE LA TEMPÉRATURE

7 7 Préparation du matériel Un thermomètre tympanique (auriculaire) électronique avec protecteur à usage unique. Un réniforme (haricot). La feuille de surveillance du patient, un stylo. Une solution hydro-alcoolique (SHA). LA PRISE DE LA TEMPÉRATURE

8 8 Déroulement du soin Mettre le patient en position demi-assise. Prendre le thermomètre tympanique préalablement désinfecté (selon le protocole du service). Mettre en place la protection UU sur le thermomètre. Exercer une légère traction du pavillon de loreille vers larrière pour redresser le conduit auditif et permettre une meilleure pénétration de lappareil. Introduire délicatement lextrémité protégée du thermomètre dans le conduit auditif. Appuyer sur le bouton de démarrage de lappareil (relâcher le la pression sur le bouton de démarrage après le « bip »). LA PRISE DE LA TEMPÉRATURE

9 9 Lire la mesure sur le cadran électronique. Jeter la protection UU dans le haricot (réniforme). Transmettre le résultat au malade. Réaliser une hygiène des mains. Noter immédiatement le résultat sur la feuille de surveillance du malade qui se trouve dans le dossier de soins. Transmettre immédiatement toute anomalie à linfirmier. Si le patient était couché sur une oreille, éviter de prendre la température sur celle-ci. LA PRISE DE LA TEMPÉRATURE

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12 12 La colonne de la température débute à 36° Celsius et se termine à 42° Celsius. Entre deux traits gras, il y a 1 degré Celsius (36°C, 37°C, 38°C…). Chaque ligne intermédiaire entre deux traits gras équivaut donc à 0,2° Celsius. Exemple : Entre 37 et 38° Celsius (deux traits gras), chaque ligne intermédiaire vaudra : 37,2°C, 37,4°C, 37,6°C, 37,8°C. Les températures à chiffres impairs se placeront entre deux traits intermédiaires. LA TEMPÉRATURE : RETRANSCRIPTION DES RÉSULTATS

13 13 38°C 37°C Colonne de la température 37° Traits en gras Traits intermédiaires = 0,2°Celsius 36°C 37,2° 37,4° 37,6° 37,8° 38° LA TEMPÉRATURE : RETRANSCRIPTION DES RÉSULTATS

14 14 38°C 37°C Colonne de la température 37°1 Traits en gras Traits intermédiaires = 0,2°Celsius 36°C 37,3° 37,5° 37,7° 37,9° 38,1° LA TEMPÉRATURE : RETRANSCRIPTION DES RÉSULTATS

15 15 38°C 37°C 37°2 36°C 37,5° 37,3° 37,8° 37,1° 38,3° LA TEMPÉRATURE : ENTRAÎNEMENT AU TABLEAU MatinSoirMatinSoirMatinSoir

16 16 38°C 37°C 36°6 36°C 36,9° 37,5° 37,8° 37,4° 38,1° LA TEMPÉRATURE : ENTRAÎNEMENT SUR LA FEUILLE Résultats exprimés en degrés Celsius MatinSoirMatinSoirMatinSoir

17 17 Les thermomètres tympaniques électroniques sont les plus utilisés dans les services, mais il existe dautres sortes de thermomètres : Thermomètre médical Thermomètre frontal Thermomètre au gallium La température peut être prise sous la langue, sous les aisselles ou en rectal. Seule cette dernière donne un chiffre précis de la température interne du corps. Pour les autres il faut rajouter + 0,5°C à la température lue. LA TEMPÉRATURE : PRÉCISIONS

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19 19 Lobjectif du soin est de contrôler de manière régulière la rapidité (fréquence), lintensité (amplitude) et la régularité (rythme) des contractions cardiaques du patient. Les pulsations correspondent aux battements du cœur dont chaque contraction est perçue au niveau dune artère à plusieurs endroits du corps, principalement au niveau du poignet (pulsations radiales), de la carotide (pulsations carotidiennes) ou fémorale (pulsations fémorales). Pour un adulte, les pulsations normales sont comprises entre 60 et 80 pulsations ou battements par minute (60 à 80 ppm ou bpm). Pour les nouveau-nés et les enfants la fréquence cardiaque est naturellement plus élevée. Pour les personnes âgées, la fréquence cardiaque est habituellement plus basse. LA PRISE DES PULSATIONS

20 20 Artère temporale Artère carotidienne Artère brachiale Artère radiale Artère humérale Artère poplitée (derrière le genou) Artère pédieuse Artère fémorale

21 21 Les personnes concernées : Les personnes souffrant dune maladie cardiovasculaire Les personnes en per- et postopératoire Les personnes ayant subi un traumatisme (recherche dun pouls radial, mise en évidence dune urgence vitale). Les patients sous traitements cardiorégulateurs (contrôle de lefficacité) Les patients de soins intensifs et de réanimation. Pour les patients hospitalisés en soins intensifs ou en réanimation, la mesure des pulsation se fait en continu par lintermédiaire dun cardioscope ou dun Dynamap. La prise des pulsations contribuent à poser un diagnostic ou à suivre lévolution dune maladie. LA PRISE DES PULSATIONS

22 22 Préparation du matériel Une montre avec une trotteuse, ou digitale (voire un chronomètre) La feuille de surveillance du patient Solution hydroalcoolique (SHA) Pour éviter toute erreur de retranscription de résultat, les données doivent être inscrites immédiatement sur la feuille de surveillance du malade, sur une feuille ou un carnet. LA PRISE DES PULSATIONS

23 23 Déroulement du soin La prise des pulsations seffectue sur une personne allongée ou assise, le bras reposant sur un plan dur. Prendre les pulsations au niveau de lartère radiale (au niveau de la gouttière radiale du poignet) avec lextrémité de lindex et du majeur qui compriment légèrement lartère. Le pouce ce plaçant sous le poignet du patient Lorsque les pulsations sont repérées, comptez les battements sur une minute pleine en vous aidant de la montre ou du chronomètre LA PRISE DES PULSATIONS

24 24 Mauvaise technique LA PRISE DES PULSATIONS Bonne technique

25 25 Durant le compte des pulsations, le soignant apprécie la qualité du rythme cardiaque (régulier ou irrégulier), la fréquence (rapide, normal ou lent) et lamplitude des batte- ments (forte, faible, filante). Retranscription des résultats obtenus sur la feuille de surveillance du malade qui se trouve dans le dossier de soins. Donner les résultats au malade. Réinstaller le malade confortablement. Effectuer une hygiène des mains. Transmettre les résultats anormaux directement à linfirmier. Dans la pratique courante, la prise des pulsations seffectue en même temps que la prise de la pression artérielle, de la fréquence respiratoire et de la température. Pour les services qui possèdent des Dynamap électroniques, la pression artérielle et les pulsa-tions sont prises en même temps. LA PRISE DES PULSATIONS

26 26 LA PRISE DES PULSATIONS

27 27 LA PRISE DES PULSATIONS

28 28 Cas particuliers : Le nouveau-né (< 7 jours) a un rythme cardiaque égal en moyenne à 120 pulsations par minute. Un enfant (1 à 8 ans) a un rythme cardiaque égal à 100 pulsations par minute. Les sportifs ont souvent un rythme cardiaque au repos < 60 ppm (exemple le coureur cycliste Eddy Merckx : 48 ppm au repos). Anomalies dans la prise des pulsations : Arythmie : rythme cardiaque irrégulier ou absence de rythme cardiaque. Tachycardie : rythme cardiaque supérieur à la normale (80 bpm) Bradycardie : rythme cardiaque inférieur à la normale (60 bpm) LA PRISE DES PULSATIONS

29 29 La colonne des pulsations débute à 60 pulsations par minute et se termine à 180/200 pulsations par minutes. Entre deux traits gras, il y a 20 pulsations (60, 80, 100, 120, 140…). Chaque ligne intermédiaire entre deux traits gras équivaut donc à 4 pulsations. Exemple : Entre 80 et 100 (deux traits gras), chaque ligne intermédiaire vaudra : 84, 88, 92, 96 ppm. Les pulsations dont le chiffre des unités est impair (87, 99, 101…) sont difficiles à placer exactement sur la feuille de surveillance. Pour ce faire, on arrondira le chiffre impair obtenu au chiffre pair supérieur : 87 = 88, 99 = 100, 101 = 102… LES PULSATIONS : RETRANSCRIPTION DES RÉSULTATS

30 Colonne des pulsations Traits en gras Traits intermédiaires = 4 bpm LES PULSATIONS : RETRANSCRIPTION DES RÉSULTATS

31 Colonne des pulsations Traits en gras Traits intermédiaires = 4 bpm LES PULSATIONS : RETRANSCRIPTION DES RÉSULTATS

32 LES PULSATIONS : ENTRAÎNEMENT SUR LA FEUILLE MatinSoirMatinSoirMatinSoir

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34 34 Lobjectif du soin est de contrôler de manière régulière la pression artérielle du patient. La pression artérielle (PA), est la pression qui règne dans les vaisseaux sanguins pen- dant la circulation sanguine. Lorsque le cœur se contracte la pression est maximale (pression systolique). Lorsque le cœur se relâche, au repos, la pression est minimale (pression diastolique). La pression artérielle sexprime en millimètres ou en cm de mercure (mm Hg ou cm Hg). Pour un adulte, les chiffres normaux de la pression artérielle sont : Pression systolique ou maxima : 120 à 140 mm Hg (12 à 14 cm Hg) Pression diastolique ou minima : 60 à 80 mm Hg (6 à 8 cm Hg) Une pression supérieure aux chiffres normaux est une hypertension, une pression inférieure aux chiffres normaux, une hypotension. PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

35 Indications Surveiller létat hémodynamique dun patient avant, pendant et après une intervention chirurgicale Surveiller un patient de manière continue dans une unité de soins intensifs ou de réanimation. Dépister une hypertension artérielle Dépister une hypotension ou un état de choc Surveiller lefficacité dun traitement (hypo- ou hypertenseur). La prise de la pression artérielle contribue à poser un diagnostic ou à suivre lévolution dune maladie. 35 PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

36 36 Contre-indications Ne pas prendre la pression artérielle : - sur un bras perfusé - du côté dun curage ganglionnaire - sur un bras porteur dune fistule artérioveineuse [FAV] (patients dialysés) - sur un membre déficitaire : hémiplégique, atrophie musculaire, traumatisme. - sur un bras présentant des lésions cutanées majeures… PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

37 37 Préparation du matériel Un tensiomètre manuel (brassard, poire et manomètre) préalablement désinfecté selon le protocole du service. Un stéthoscope propre. La feuille de surveillance du patient. Une solution hydroalcoolique. PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

38 38 Déroulement du soin Installation du patient en position demi-assise (ou assis). Demander au patient sur quel bras on lui prend habituellement la tension. Poser le brassard sur un bras nu (non serré par un vêtement), tendu, 5 cm au dessus du pli du coude. Serrer le brassard sur le bras en fixant le Velcro Mettre laiguille du manomètre à 0. Fermer la poire de pression Repérer lartère brachiale et positionner le stéthoscope. Mettre les branches dans les oreilles. Gonfler la poire en deçà de la pression de la veille (si cest la première pression artérielle, gonfler le brassard à 200 mm Hg Dégonfler progressivement la poire : le premier son entendu est la maxima, le dernier son entendu est la minima (correspondance bruit/pression sur le manomètre) PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

39 39 PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

40 40 PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

41 41 PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE Maxima Minima

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44 44 Communiquer les chiffres de la pression artérielle au malade. Défaire les Velcro et ôter le brassard. Noter les chiffres sur la feuille de surveillance du malade, dans le dossier de soins. Réaliser une hygiène des mains. Aider le patient à se rhabiller et à sinstaller. Transmettre rapidement toute anomalie à linfirmier. En cas de problème (tension trop haute, trop basse, différente des autres jours), on peut reprendre la pression artérielle sur lautre bras afin de confirmer lanomalie. De manière générale, la pression artérielle mesurée au bras gauche est toujours un peu plus élevée quau bras droit (le bras gauche est anatomiquement plus près du cœur que le bras droit). PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

45 45 PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE : NETTOYAGE

46 46 La prise de la pression artérielle avec un matériel électronique seffectue de la même manière quavec un brassard à main : - Le patient doit être au calme depuis 10 minutes. - Le soignant a pris connaissance des pressions artérielles antérieures. - Il vérifie le bon fonctionnement et la propreté du matériel. Le patient est installé en position assise ou demi-assise (éviter de prendre la pression artérielle en position debout car cela peut modifier les chiffres tensionnels). Le brassard se pose sur un bras nu non serré par des vêtements, 5 cm au-dessus du coude fixé à laide des Velcro. On met lappareil en marche et on appuie sur le bouton de prise de pression. Après une courte période de gonflage, les chiffres de la pression artérielle et des pulsations apparaissent. Il ny a plus quà les noter sur la feuille de surveillance du dossier de soins et à transmettre les chiffres tensionnels à linfirmier. PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

47 47 PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

48 48 La colonne de la pression artérielle débute à 50 mm de mercure (Hg) et se termine à 250 mm Hg. Entre deux traits gras, il y a 50 mm Hg (50 mm Hg, 100 mm Hg, 150 mm Hg…). Chaque ligne intermédiaire entre deux traits gras vaudra donc 10 mm Hg. Exemple : Entre 50 et 100 mm Hg (deux traits gras), chaque ligne intermédiaire vaudra : 60, 70, 80, 90 mm Hg. Les pressions artérielles à chiffres impairs se placeront entre deux traits intermédiaires. PRESSION ARTÉRIELLE : RETRANSCRIPTION DES RÉSULTATS

49 Traits intermédiaires = 10 mm Hg Colonne de la P.ATraits en gras PRESSION ARTÉRIELLE : RETRANSCRIPTION DES RÉSULTATS

50 Traits intermédiaires = 10 mm Hg Colonne de la P.ATraits en gras PRESSION ARTÉRIELLE : RETRANSCRIPTION DES RÉSULTATS

51 PRESSION ARTÉRIELLE : ENTRAÎNEMENT SUR LA FEUILLE 90/50 mm Hg 125/70 mm Hg 155/90 mm Hg 130/65 mm Hg 145/85 mm Hg 135/70 mm Hg MatinSoirMatinSoirMatinSoir

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53 53 Lobjectif du soin est de contrôler de manière régulière la rapidité (fréquence), lintensité (amplitude) et la régularité (rythme) de la respiration dun patient. La fréquence respiratoire correspond au nombre de mouvements respiratoires (inspiration et expiration) comptabilisés sur une minute. Pour un adulte, la fréquence respiratoire normale est comprise entre 12 et 20 cycles par minute ( 12 à 20 cpm ). Des chiffres inférieurs à la normale caractérisent une bradypnée, des chiffres supérieurs à la normale, caractérisent une tachypnée. La fréquence respiratoire des nouveau-nés et des enfants est plus élevée, la fréquence respiratoire des personnes âgées est plus basse que chez ladulte. PRISE DE LA FRÉQUENCE RESPIRATOIRE

54 54 Les personnes concernées : Les patients présentant une détresse respiratoire quelle quen soit la cause Les patients souffrant dune pathologie respiratoire Les personnes en per- et postopératoires Les patients sous assistance respiratoire ou sous oxygénothérapie… La prise de la fréquence respiratoire contribue à poser un diagnostic ou à suivre lévolution dune maladie. Préparation du matériel Une montre munie dune trotteuse, montre avec chiffres digitaux (voire chronomètre). La feuille de surveillance du patient. PRISE DE LA FRÉQUENCE RESPIRATOIRE

55 55 Déroulement du soin Avant deffectuer le soin, prendre connaissance des fréquences respiratoires antérieures. Réaliser une hygiène des mains. Mettre le patient en position demi assise. Demandez lui de poser sa main sur son thorax afin de voir combien de fois sa main se soulève sur une minute entière. Noter les résultats sur la feuille de surveillance du malade, dans le dossier de soins. Transmettre les résultats anormaux directement à linfirmier. Lidéal pour que la mesure soit le plus efficace possible est de ne pas prévenir le malade et de pendre la fréquence respiratoire à son insu (en prenant la pression artérielle ou la température par exemple). PRISE DE LA FRÉQUENCE RESPIRATOIRE

56 56 Dans la pratique courante, la prise de la fréquence respiratoire seffectue en même temps que la prise de la pression artérielle, des pulsations et de la température. En réanimation et en soins intensif, les cardioscopes sont munies dune courbe de sur- veillance de la fréquence respiratoire qui saffiche en continue. Le résultat de la fréquence respiratoire est reporté, en chiffre, sur la feuille de surveillan- ce, mais ne fait pas lobjet dune courbe. Exemples : FR = 16 cpm, 22 cpm, 14 cpm… Lorsque la fréquence respiratoire (FR) fait lobjet dune surveillance continue plusieurs fois par jour, il est nécessaire de faire un tableau de surveillance à part de la feuille de surveillance qui ne laisse pas suffisamment de place. PRISE DE LA FRÉQUENCE RESPIRATOIRE

57 57 PRISE DE LA FRÉQUENCE RESPIRATOIRE F. cardiaque F. respiratoire Saturation

58 58 Le cours est sur votre site : (Module 2) – code : M2105www.ifassalpe.fr 58

59 59 Bon maintenant, passons à la pratique…

60 FIN Institut de Formation des Aides-Soignants IFSI Pitié-Salpêtrière Janvier 2012


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