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Plan du cours Définitions : GINA, anatomique, fonctionnelle Epidémiologie Lasthme au quotidien La crise dasthme: signes et traitement Facteurs déclenchants.

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1 Plan du cours Définitions : GINA, anatomique, fonctionnelle Epidémiologie Lasthme au quotidien La crise dasthme: signes et traitement Facteurs déclenchants et/ou aggravants Lasthme en état stable: stades et traitement

2 Définition selon GINA (Global Initiative for Asthma, 2002) Lasthme est une maladie chronique inflammatoire des voies aériennes Chez les sujets prédisposés, cette inflammation provoque des épisodes récidivants de: –Toux –Sifflements –Blocages thoraciques –Difficultés respiratoires(au cours de la nuit ou au petit matin) Linflammation est associée à une obstruction qui est souvent réversible, spontanément ou sous traitement Linflammation entraîne une hyper-réactivité de voies aériennes à des stimuli divers tq les allergènes, les irritants (chimiques, tabac), lair froid ou lexercice

3 Définition anatomo-pathologique Bronche saine Réponse immédiate: Survenue rapide et brève Constriction bronchique Réponse retardée: Survenue lente et plus longue Inflammation bronchique Contraction bronchique

4 Lobstruction bronchique est due à 3 phénomènes: La broncho-constriction: de survenue rapide, durée brève liée à la contraction des muscles lises bronchiques traitée par les bronchodilatateurs loèdeme inflammatoire de la muqueuse survenue plus lente (qques heures) Durée plus longue Traité par les anti-inflammatoires stéroïdiens Lhypersécrétion dun mucus épais survenue lente et de durée plus longue

5 Définition fonctionnelle respiratoire (EFR) Lasthme est: un trouble ventilatoire obstructif (diminution du débit gazeux dans les voies aériennes lors de lexpiration liée à la broncho-constriction) aigü et réversible conséquence dune hyper-réactivité bronchique

6 Baisse du VEMS (volume expiratoire maximum en 1 seconde) et du rapport VEMS/CV Baisse du DEP mesuré à laide dun débitmètre de pointe Trouble ventilatoire obstructif: pendant la crise débit temps DEP normal DEP diminué

7 Débitmètre de pointe

8 Lhyper-réactivité bronchique: comment la mesurer? Cest la capacité des bronches de réagir plus précocément et plus fortement lorsquelles sont stimulées Si le patient a une fonction respiratoire normale: tests de provocation à lhistamine ou la métacholine pour calculer la dose de produit nécessaire pour faire diminuer le VEMS de 20% Si la fonction respiratoire est altérée: test de réversibilité aux béta2-mimétiques (augmentation du VEMS de plus de 200 ml ou de plus de 15% par rapport au VEMS théorique)

9 Epidémiologie 5% de la population en 1980 et 9%actuellement en France En augmentation,enfant et adulte jeune(modification de lenvironnement,pollution,tabagisme);urbain Sous diagnostiqué Mortalité: 2000 morts/an, majoritairement des patients de plus de 45 ans (plus de femmes);globalement stable.

10 Maladie dorigine multifactorielle,survenant chez des sujets prédisposes sous linfluence de fact.favorisants Asthme

11 Fact.prédisposants 1.Atopie:aptitude à produire une quantité anormale dAcIGE en reponse à une exposition à des allergènes de lenvironnement. Les parents asthmatiques atopiques :risque de 2-3 fois sup.davoir un enfant asthmatique. Influence du sexe:G sup.F(age de 10 ans)et la femme à la ménopause Racial

12 Fact.favorisants Pneumoallergènes domestiques:Acariens;origine animale(chat,chien,rongeurs);moisissures Atmospheriques:pollens(vent,recrudescence saisonnière. Professionnelle:isocyanates,farine de blé,poussière de bois ou mec.irritatif:désinfectants Alimentaire:conservateurs,colorants Medicamenteux:Aspirine Reflux GO

13 Fact.aggravants -tabagisme -pollution domestique:cuisson,chauffage -infections virales -poids de naissance inf.à 2,5 Kg -pollution atmosphérique industrielle

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15 Lasthme au quotidien: 3 situations La crise: qqes minutes à qqes heures Laprès-crise (phase post-critique): le malade est sorti de la crise mais na pas retrouvé son état de base; qqes heures à qqes semaines Létat stable (phase intercritique): pendant lequel le malade nest pas en crise;EFR normale Pour apprécier la gravité dun asthme, il faut connaître: –La fréquence et la sévérité des crises –Létat clinique et fonctionnel lors de létat stable

16 La crise dasthme Signes cliniques: –Dyspnée (= essoufflement) –Toux sèche –Sifflements (sibilants) intra-thoraciques Déroulement habituel de la crise toux sèchedyspnée sibilante toux grasse expectoration perléefin de crise Elements:caractère récidivant ET fact.déclenchants stéréotypés:allergènes,irritants,exercice,rire,infections

17 Asthme aigü grave (état de mal asthmatique) Crise dasthme sévère si: –Malade gêné pour parler, se lever –Orthopnée –Fréquence respiratoire > 25/mn –Fréquence cardiaque > 110/mn –Tirage (mise en jeu des muscles respiratoires accessoires), cyanose, sueurs –Silence auscultatoire ou rales sibilants expiratoire –DEP < 150 l/mn (ou inférieur à 40% théorique)

18 Critères dasthme instable -augmentation de la fréquence des crises -moindre sensibilité des crises au ttt -grande variation diurne de lobstruction br. -aggravation au petit matin -augmentation progressive de la consommation de beta2 agonistes

19 Diagn.différentiel 1.oedeme pulmonaire 2.exacerbation dune BPCO:TVO fixée 3.dyspnée laryngée ou trachéale 4.autres:sarcoidose,pneumopathie dhypersensibilité,parasitose

20 Classification de la sévérité -fréquence des symptomes -la consommation médicamenteuse -la fonction pulm.de base -la variabilité dans le mois précédent

21 Niveau 1:Asthme intermittent -symptomes brefs:inf.a 1/semaine -asthme nocturne:inf.a 2/semaine -asymptomatique entre les crises -VEMS ou DEP:sup.à 80% -variabilité inf.à 20%

22 Niveau 2:Asthme persistant léger -symptomes sup.à 1/sem mais inf.à 1/jour -affectent les activites et le sommeil -asthme nocturne sup.à 2/mois -VEMS ou DEP sup.à 80% et variabilité %

23 Niveau3:asthme persistant modéré -symptomes sup.à 1/jour -affectent les activités et le sommeil -asthme nocturne sup.1/semaine -VEMS ou DEP à 60-80% et variabilité sup.à 30%

24 Niveau4:Asthme persistant sévère -symptomes permanents -asthme nocturne fréquent -activités physiques limitées VEMS ou DEP inf.à 60% et variabilité sup.à 30%

25 Traitement de fond -après contrôle des facteurs favorisants et déclenchants -la cible est linflammation et la bronchoconstriction des voies aériennes

26 Le contrôle des facteurs favorisants -éviction des allergènes -lutte contre le tabac -arrét dun ttt.contre-indiqué:beta bloquant,AINS) -ttt.des foyers infectieux:ORL,sinus,bronchique -ttt.dun RGO -désensibilisation -les antihistaminiques:pour les manifestations atopiques genantes -ttt.local dune rhinite allergique

27 Médicaments 1.Anti-inflammatoires inhalés: -cromones(nédocromil):8 bouffées/jour -corticoides inhalés(béclométhasone,budésonide,flunisolide,fluticasone ).HRB! 2.Bronchodilatateurs -beta2 agonistes inhalés et oraux de longue durée(salmeterol,formoterol) -théophylline à libération prolongée -anticholinergiques(atrovent) 3.corticothérapie orale

28 Traitement de la crise dasthme Crise sans signes de gravité: –Bronchodilatateur béta-2 agoniste de courte durée daction: salbutamol (ventoline*) ou terbutaline (bricanyl*) –Si insuffisant: le patient doit consulter son médecin traitant Pour traitement: cortisone / antibiotiques.. Pour éventuelle hospitalisation si signes de gravité

29 Traitement de la crise dasthme Crise avec signes de gravité: –Oxygène –Bronchodilatateur béta-2 agoniste de courte durée daction: salbutamol (VENTOLINE*) ou terbutaline (BRICANYL*) par voie daérosol (nébulisation) –Bronchodilatateur anti-cholinergique: ipratropium (ATROVENT*) –Corticostéroïdes injectables ou per os –Prise en charge du facteur déclenchant (infection)

30 Lasthme en état stable: les stades de sévérité clinique (GINA) Intermittent: < 1 /sem Crise brève VEMS > 80% Léger: < 1 /jour + 2 réveils nocturnes/mois VEMS > 80% Variabilité du DEP > 20% Modéré: Symptômes quotidiens +1 réveil nocturne/semaine VEMS entre 60 et 80% Sévère: Symptômes quotidiens jour + nuit VEMS < 60%

31 Lasthme en état stable: le traitement Le traitement non médicamenteux –Prévention des facteurs aggravants: Tabac, irritants Éviction des allergènes Éviction de AINS si nécessaire Traitement du RGO et de la sinusite –Education thérapeutique Apprentissage des sprays, DEP Gestion de la crise

32 Lasthme en état stable: le traitement Traitement médicamenteux –Corticoïdes inhalés: traitement de référence de lasthme –Broncho-dilatateurs: de courte et longue durée daction –Anti-leucotriènes –Cromones et théophylline: moins souvent utilisés

33 Niveaux de controle -symptomes diurnes -limitation des activités -symptomes nocturnes,réveils -consomation de ttt de secours -fonction pulmonaire -exacerbations Asthme:controlé,partiellement controlé et non controlé(3 caracteristiques)

34 Atteindre et maintenir le contrôle 1.Controlé:trouver la plus faible charge thérapeutique 2.Partiellement controlé:envisager daugmenter la charge therapeutique pour ameliorer le controle 3.Non controlé:augmenter la charge thérapeutique jusquau contrôle 4.exacerbation:traiter lexacerbation


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