Les hémorragies digestives

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1 Les hémorragies digestives

2 Généralités Abord diagnostique et thérapeutique général Hémorragie digestive haute extériorisée Hémorragies d’origine « basse » extériorisées Cas particuliers : absence d’hémorragie extériorisée

3 Généralités Mortalité globale 5 à 30% selon cause et terrain
Urgence médico chirurgicale nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé Hématémèse Méléna Rectorragies Saignement occulte Saignement massif non extériorisé

4 Abords diagnostiques et thérapeutiques généraux

5 Reconnaître l’hémorragie digestive
Hématémèse : rejet de sang rouge ou noir par la bouche avec efforts de vomissements. Différend de : épistaxis dégluti, certains aliments (vin café betterave), hémoptysie Méléna : sang digéré par l’anus. Vérification +++. Inspection, TR, SNG

6 Apprécier la gravité immédiate de l’hémorragie
Abondance par le patient /entourage souvent surestimée, et « partie émergée de l’iceberg ». Hématémèse + melena : grande abondance Signes généraux +++ : tachycardie, hypoTA, pâleur, polypnée, lipothymie, état de choc Facteurs aggravants : cirrhose, insuffisance coronarienne ou cardiaque… Taux d’Hb (hémocue et NFS), sous estimation initiale!

7 Premiers gestes d’urgence
2 VVP de gros calibre (ou KT central) BS : Gpe Rh RAI, NFS, TP TCA, iono, BH. Rétablir l’HD : macromolécules, transfusion O2, intubation si troubles conscience Surveillance signes vitaux, diurèse SNG, lavages

8 Hémorragie digestive haute extériorisée

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10 Démarche diagnostique
Interrogatoire : ATCD, médicaments (AINS), vomissements préalables, trauma, chir dig ou aortique Examen physique : cirrhose, dl épig, cicatrice, tumeur, anévrysme FOGD: dès que possible, dans de bonnes conditions, pour cause, risque évolutif, hémostase Artériographie pour embolisation sélective.

11 Causes Ulcère gastrique ou duodénal : 10 à 30 % des HDH
Favorisé par aspirine, AINS Traitement par IPP, endoscopie (sclérose), chirurgie si : choc et traitement endoscopique impossible, ou transfu > 6 CG et échec du traitement endoscopique

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13 Ulcère de Dieulafoy

14 Rupture de varices oesophagiennes
Cirrhose 95% Mortalité immédiate 5 à 20% (hémorragie ou complication cirrhose) Mortalité à 4 ans : 75% Traitement : sandostatine, antibioprophylaxie Endoscopique : ligature, sclérose Blackmore Prévention de la récidive : béta bloquants, ligatures

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16 Oesophagite et syndrome de Mallory Weiss
1e cause d’HDH Mallory Weiss : déchirure linéaire longitudinale, siégeant à cheval sur le cardia, due à des efforts de vomissements Parfois abondante Fogd diagnostique, +/- thérapeutique IPP, anti hémétiques

17 Autres Gastrite aigue : ulcérations multiples. Cause AINS, alcool ; gastro duodénite « de stress » (réa) : érosions Angiodysplasie : vaisseaux afférents à la surface. Localisation ubiquitaire. Tumeurs Anévrysme aortique fissuré en D3 Hémobilie Pseudokyste pancréatique fistulisé dans le tube digestif

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19 Hémorragies digestives basses extériorisées

20 Démarche diagnostique
grêle, colon, rectum, anus Souvent modérée, pas forcémént à explorer en urgence Signes associés, trauma rectal (thermomètre) Si abondante : peut venir « d’en haut » : FOGD, SNG +++ Lésion ano rectale : ulcération rectale thermométrique. Rectosigmoidoscopie limitée. Coloscopie à distance, scanner injecté, artériographie si hémorragie abondante, chirurgie de sauvetage.

21 Causes Lésions anales : hémorroides, faible abondance, fréquentes
Cancer colo rectal Angiodysplasies coliques et / ou grêles Diverticules : assez fréquents, évolution spontanément favorable dans 80 %, mais parfois sévérité initiale. Diagnostic d’élimination. Ulcération thermométrique. MICI Rectite radique Colite ischiémique

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23 Cancer colique

24 Diverticules

25 RCH

26 Causes grêles Rarement en cause (< 5% des causes)
Vascularites, angiodysplasie, malformations vasculaires, diverticule de Meckel (enfant) : hétérotopie de muqueuse gastrique tapissant le diverticule. Tumeurs, entérites ischiémiques, radiques, inflammatoires, infectieuses, médicamenteuses. Vidéocapsule

27 Absence d’hémorragie extériorisée
Choc hémorragique isolé : TR et SNG +++. Ulcère gastro duodénal , (post pylorique), fissuration d’un anévrysme, diverticule de Meckel ou du colon

28 Anémie ferriprive : saignement minime et chronique
Anémie ferriprive : saignement minime et chronique. Carence martiale, VGM diminué, bien tolérée Rechercher une cause digestive haute et basse : coloscopie, FOGD, coloscanner, malabsorption Éliminer une cause gynécologique Toutes les causes d’hémorragie digestives hautes et basses peuvent être à l’origine d’un saignement occulte. Rechercher ++ un cancer colique au delà de 50 ans, même si une autre cause « évidente » est découverte.