LA LITHIASE BILIAIRE.

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1 LA LITHIASE BILIAIRE

2 DEFINITION GENERALITES
Présence de calculs au sein des voies biliaires. Formation des calculs: - le plus souvent dans la vésicule biliaire - plus rarement dans la voie biliaire principale ou au niveau des voies biliaires intra- hépatiques

3 3 à 4 millions de porteurs lithiase en France Facteurs favorisants:
EPIDEMIOLOGIE 3 à 4 millions de porteurs lithiase en France Facteurs favorisants: - âge: 2,5% des femmes de 20 ans 25% des femmes de + 60 ans - sexe: 2 femmes/ 1 homme

4 Autres facteurs favorisants:
- ethnie: Indiens d’Amérique, Chiliens, Scandinaves… - obésité - multiparité - hypercholestérolémie - affections iléales - hypocholestérolémiants, contraceptifs oraux

5 Anatomie des voies biliaires

6 Formation de calculs en cas de sursaturation de la bile en cholestérol
PHYSIOPATHOLOGIE Composition de la bile: eau, bilirubine, sels minéraux, cholestérol, acides biliaires, phospholipides Le cholestérol est solubilisé grâce aux acides biliaires et aux phospholipides Formation de calculs en cas de sursaturation de la bile en cholestérol

7 COMPOSITION DES CALCULS
Calculs cholestéroliques: 80% - jaunâtres, soit purs, soit mixtes calcifiés - se forment dans la vésicule biliaire Calculs pigmentaires: 20% - calculs pigmentaires noirs: hémolyses, cirrhoses - calculs bruns: formés dans la VBP et les VBIH favorisés par la stase et l’infection

8 LA LITHIASE VESICULAIRE
Lithiase vésiculaire asymptomatique Lithiase vésiculaire symptomatique Lithiase vésiculaire compliquée

9 LITHIASE BILIAIRE ASYMPTOMATIQUE
Cliniquement muette: diagnostiquée de façon fortuite. Peut devenir symptomatique ou se révéler par une complication.

10 LITHIASE BILIAIRE SYMTOMATIQUE
Fréquence: 15 à 20% des patients porteurs de LV après 10 à 20 ans. Colique hépatique: - liée à la mise sous tension des voies biliaires par enclavement d’un calcul dans le collet ou dans le canal cystique - douleur de l’épigastre et/ou l’hypochondre droit, irradiant vers l’épaule en bretelle, majorée par l’inspiration, intense, durant 15min à 4 heures, souvent accompagnée de vomissements Evolution : rétrocède, récidive ou complication

11 LITHIASE VESICULAIRE COMPLIQUEE
Cholécystite aigüe Cholécystite chronique Iléus biliaire: occlusion biliaire Migration cholédocienne Cancer de la vésicule biliaire: calculo-cancer

12 CHOLECYSTITE AIGUE Succède à un enclavement du calcul dans le collet ou le canal cystique Associe : douleur de + de 6 heures, fièvre à 38-39°C, nausées-vomissements, défense de l’hypochondre droit Biologie: hyperleucocytose à PN Examens morphologiques: Echographie TDM Evolution: soit régression mais récidive fréquente, soit complication: gangrène, abcès péri-vésiculaire, péritonite, fistulisation vers l’intestin ou le colon

13 CHOLECYSTITE CHRONIQUE
Complication la plus fréquente Succède soit à une cholécystite aigüe soit s’installe à bas bruit Généralement asymptomatique Biologie normale Echographie: vésicule ratatinée lithiasique ( vésicule scléro-atrophique)

14 ILEUS BILIAIRE Occlusion intestinale par un calcul lors d’une fistule cholecysto-duodénale ASP: aéro-bilie + niveau hydro-aériques + grosse calcification le plus souvent en région iliaque droite

15 LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE
Le plus souvent migration d’un ou plusieurs calculs de la vésicule vers la VBP Autres circonstances: - migration à partir des voies biliaires intra-hépatiques - lithiase vésiculaire méconnue lors d’une cholécystectomie: lithiase résiduelle - lithiase autochtone formée dans la VBP

16 LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE
Tableaux cliniques: - forme asymptomatique - syndrome de migration lithiasique: associe la séquence douleur-fièvre-ictère en 24-48 heures avec soit résolution soit angiocholite - angiocholite : idem avec tableau de septicémie Biologie: hyperbilirubinémie , hyperleucocytose, hémocultures souvent positives à bacilles GRAM- Examens morphologiques: dilatation des voies biliaires extra-hépatiques +/- intra-hépatiques avec présence de lithiase(s) : Echographie abdominale ,TDM, Bili-IRM

17 TRAITEMENT Lithiase vésiculaire asymptomatique: abstention thérap
Lithiase vésiculaire symptomatique: - traitement symptomatique: antalgiques antispasmodiques cholécystectomie Cholécystite aigüe: antalgiques+ poches de glace lutte contre la fièvre: paracétamol cholécystectomie dans les 48 heures Cholécystite chronique: chlolécystéctomie

18 - asymptomatique: cholécystectomie + cholédocotomie
TRAITEMENT Lithiase cholédocienne: - asymptomatique: cholécystectomie + cholédocotomie si vésicule en place ; sphinctérotomie endoscopique si patient déjà cholécystectomisé. - syndrome cholédocien ou angiocholite: antibiotiques + antispasmodiques et idem que + haut

19 TRAITEMENT Pancréatite aigüe non sévère: traitement de la pancréatite aigüe et cholécystectomie durant la même hospitalisation Pancréatite aigüe sévère: cholécystectomie à distance sauf si: - angiocholite associée: sphinctérotomie endoscopique - ictère rétentionnel: idem

20 ICTERE

21 ILEUS BILIAIRE

22 Lithiase vésiculaire à l’échographie abdominale

23 Lithiase vésiculaire à l’ASP

24 Lithiase vésiculaire à l’ASP

25 Bili-IRM

26 Lithiase de la voie biliaire principale à la CPRE

27 CPRE et extraction de calcul à l’anse à panier

28 Opacification des voies biliaires par le drain cystique: calculs du cholédoque

29 Techniques de cholécystectomie

30 Cholécystectomie par laparotomie: cholécystite

31 Ouverture de la vésicule biliaire après cholécystectomie

32 Ablation d’un calcul du cholédoque à l’anse à panier lors d’une CPRE

33 Calculs vésiculaires

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