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CAT devant une nécrose cutanée Dr Matthieu Koppe, CCA Service de chirurgie maxillofaciale, Pr Breton, CHLS.

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Présentation au sujet: "CAT devant une nécrose cutanée Dr Matthieu Koppe, CCA Service de chirurgie maxillofaciale, Pr Breton, CHLS."— Transcription de la présentation:

1 CAT devant une nécrose cutanée Dr Matthieu Koppe, CCA Service de chirurgie maxillofaciale, Pr Breton, CHLS

2 Introduction Entre 2% et 12% des cas selon la littérature Nécrose cutanée ou désunion cicatricielle Multifactorielle: Facteurs généraux : âge, corticothérapie prolongée (P.R), tabagisme, obésité Facteurs locaux : mauvais état veineux (atcd thrombose, lymphoedème), genou multi-opéré (souvent multicicatriciel) Nécessité dune prise en charge précoce et spécialisée

3 Anatomie Vascularisation cutanée dépendante du réseau profond Trois artères: A. fémorale superficielle A. poplitée A. tibiale antérieure Organisation plexiforme des perforantes cutanées Bande hypovasculaire para- rotulienne latérale Cercle anastomotique péri-rotulien a. géniculées

4 Présentation clinique 2 formes: Septique : désunion profonde Plus moins purulente Infection prothétique sous-jacente Ischémique : nécrose sèche Placard blanc puis noirâtre Ischémie cutanée initiale Peut sétendre en profondeur Peau cicatricielle, fragilité vasculaire Anatomie Présentation clinique

5 Moyens thérapeutiques Cicatrisation dirigée Lambeaux Pas dindication de greffe de peau: une PDS étendue est toujours profonde Anatomie Présentation clinique Moyens thérapeutiques

6 Cicatrisation dirigée Défect superficiel < 3cm de grand axe Mesures générales: Diminution de la kiné en flexion Excision au 8-10 ème jour Surveillance rapprochée Quotidienne pour pansements classiques (Urgo- start*) /2-3 jours pour TPN Cicatrisation dirigée Moyens thérapeutiques

7 Lambeaux Lambeaux musculaires Lambeaux fascio-cutanés De rotation A pédicule vasculaire proximal Lambeaux perforants Lambeaux libres Lambeaux hétérojambiers Cicatrisation dirigée Moyens thérapeutiques Lambeaux

8 Lambeaux musculaires: lambeau de gastrocnémien Grande fiabilité: 95% Importante capacité de couverture Peu délétère Gastrocnémien médial +++ L. musculaires Lambeaux

9 Points clés Vascularisation des deux chefs par a. surale profonde Pédicules neurovasculaires indépendants Pénétration au tiers proximal Lambeaux musculaires Lambeaux

10 Technique Incision postéro-médiale à distance de la cicatrice Clivage du soléaire Libération de bas en haut Protection du nerf sural médial Conservation dune bandelette tendineuse L. musculaires Lambeaux

11 Technique (2) Rotation à 180° Tunnellisation de la peau jonctionnelle plutôt que résection GPM faiblement meshée immédiate Fermeture site donneur sur drain L. musculaires Lambeaux

12 L. musculaires Lambeaux

13 Lambeau en place A J8 A M6 L. musculaires Lambeaux

14 Lambeaux fascio-cutanés Lambeaux de rotation Lambeaux à pédicule aponévrotique proximal L. fasciocutanés Lambeaux L. musculaires

15 Lambeau de rotation L. Musculaires Lambeaux L. fasciocutanés L < 1,5 l L l

16 Lambeau à pédicule proximal Basé sur un pédicule neurovasculaire Territoire saphène interne ou sural (= saphène externe) en îlot à pédicule sous-cutané Tunnelisation sous-cutanée Passage « en pont » et sevrage à 3 semaines L. Musculaires Lambeaux L. fasciocutanés

17 Lambeau saphène interne Territoire saphène= postéromédial L. de rotation L. fasciocutanés L. à pédicule prox Dissection sous-cutanée Lambeau centré sur le pédicule

18 Lambeau saphène interne (2) Levée du lambeau et du pédicule L. de rotation L. fasciocutanés L. à pédicule prox Pourtour fascioaponévrotique de 3 cm

19 Lambeau saphène interne (3) L. de rotation L. fasciocutanés L. à pédicule proximal Palette cutanée Pédicule fascio-graisseux

20 Lambeau perforant Pédiculé sur axe vasculaire préalablement disséqué Péronier, latéral de cuisse, neurocutané antéro-interne de cuisse Cartographie récente des perforasomes Grande fiabilité si associée au Doppler Lambeau péronier a. Péronière latérale supérieure L. perforants L. Musculaires Lambeaux L. fasciocutanés

21 Lambeaux libres Réalisation difficile réservés aux échecs des lambeaux locorégionaux Grand dorsal, Antérolatéral de cuisse (ALT) Couverture dune grande surface possible L. Musculaires Lambeaux L. fasciocutanés L. perforants L. libres

22 Prévention Contrôle des facteurs de risque : Tabagisme obésité Infectieux Choix de lincision : Interrogatoire poussé: cicatrice parfois peu visible Si cicatrices multiples: choisir la plus latérale Ne pas croiser les cicatrices Prothèse dexpansion ? Cicatrisation dirigée Moyens thérapeutiques Lambeaux Prévention

23 Prothèses dexpansion But: augmentation préopératoire du capital cutané Complications 15,5%: sepsis, nécrose, exposition Indication prudente par équipe entraînée +++ Cicatrisation dirigée Moyens thérapeutiques Lambeaux Prévention

24 Indications PDS < 3cm superficielle: cicatrisation dirigée PDS > 3cm superficielle et bon état cutané: lambeau perforant ou fasciocutané PDS profonde et/ou genou multi-cicatriciel: lambeau de gastrocnémien Échec ou impossibilité des lambeaux précédents: lambeau libre

25 Conclusion Complication potentiellement grave Arsenal thérapeutique varié et efficace Prise en charge précoce et spécialisée


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