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CAT devant une nécrose cutanée

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Présentation au sujet: "CAT devant une nécrose cutanée"— Transcription de la présentation:

1 CAT devant une nécrose cutanée
Dr Matthieu Koppe, CCA Service de chirurgie maxillofaciale, Pr Breton, CHLS

2 Introduction Nécessité d’une prise en charge précoce et spécialisée
Entre 2% et 12% des cas selon la littérature Nécrose cutanée ou désunion cicatricielle Multifactorielle: Facteurs généraux: âge, corticothérapie prolongée (P.R), tabagisme, obésité Facteurs locaux: mauvais état veineux (atcd thrombose, lymphoedème), genou multi-opéré (souvent multicicatriciel) Nécessité d’une prise en charge précoce et spécialisée Situation rencontrée par chirurgien du mbre inf au moins une fois dans sa carrière

3 Anatomie Vascularisation cutanée dépendante du réseau profond
Trois artères: A. fémorale superficielle A. poplitée A. tibiale antérieure Organisation plexiforme des perforantes cutanées Bande hypovasculaire para- rotulienne latérale Cercle anastomotique péri-rotulien a. géniculées

4 Présentation clinique
Anatomie Présentation clinique Présentation clinique 2 formes: Septique: désunion profonde Plus moins purulente Infection prothétique sous-jacente Ischémique: nécrose sèche Placard blanc puis noirâtre Ischémie cutanée initiale Peut s’étendre en profondeur Peau cicatricielle, fragilité vasculaire Clinique évidente

5 Moyens thérapeutiques
Anatomie Présentation clinique Moyens thérapeutiques Moyens thérapeutiques Cicatrisation dirigée Lambeaux Pas d’indication de greffe de peau: une PDS étendue est toujours profonde

6 Cicatrisation dirigée
Moyens thérapeutiques Cicatrisation dirigée Défect superficiel < 3cm de grand axe Mesures générales: Diminution de la kiné en flexion Excision au 8-10ème jour Surveillance rapprochée Quotidienne pour pansements classiques (Urgo- start*) /2-3 jours pour TPN Excision 8_10j pour délimitation nécrose Psmt classique: alginate ou pst gras, urgostart

7 Lambeaux Lambeaux musculaires Lambeaux fascio-cutanés
Cicatrisation dirigée Moyens thérapeutiques Lambeaux Lambeaux Lambeaux musculaires Lambeaux fascio-cutanés De rotation A pédicule vasculaire proximal Lambeaux perforants Lambeaux libres Lambeaux hétérojambiers Lbeau: moyen très efficace de fermeture PDS 5 types plus classique: l musc et fasciocut perforants bcp + fiables depuis cartographie perforantes libre en 2nde intention hétérojbier: désuet: inconfort

8 Lambeaux musculaires: lambeau de gastrocnémien
L. musculaires Lambeaux Lambeaux musculaires: lambeau de gastrocnémien Grande fiabilité: 95% Importante capacité de couverture Peu délétère Gastrocnémien médial +++ Gold standard pour recons pds genou Plvmt portion médiale: chef musc plus grd, arc rotation < car pas de péroné À moduler fonction loca PDS

9 Points clés Vascularisation des deux chefs par a. surale profonde
Lambeaux musculaires Lambeaux Points clés Vascularisation des deux chefs par a. surale profonde Pédicules neurovasculaires indépendants Pénétration au tiers proximal

10 Technique Incision postéro-médiale à distance de la cicatrice
L. musculaires Lambeaux Technique Incision postéro-médiale à distance de la cicatrice Clivage du soléaire Libération de bas en haut Protection du nerf sural médial Conservation d’une bandelette tendineuse

11 Technique (2) Rotation à 180°
L. musculaires Lambeaux Technique (2) Rotation à 180° Tunnellisation de la peau jonctionnelle plutôt que résection GPM faiblement meshée immédiate Fermeture site donneur sur drain

12 PDS post-chirurgie prothétique Nécrose excisée
L. musculaires Lambeaux PDS post-chirurgie prothétique Nécrose excisée chevrons rotation

13 L. musculaires Lambeaux Lambeau en place A J8 A M6

14 Lambeaux fascio-cutanés
L. fasciocutanés Lambeaux Lambeaux fascio-cutanés L. musculaires Lambeaux de rotation Lambeaux à pédicule aponévrotique proximal

15 Lambeau de rotation l L < 1,5 l L Lambeaux L. Musculaires
L. fasciocutanés Lambeau de rotation l L < 1,5 l L Techniquement le plus simple Incision en L rejoignant la pds: forme un u Greffe site donneur Possible si peu de cicatrices, état cutané correct autour de la PDS

16 Lambeau à pédicule proximal
L. Musculaires Lambeaux L. fasciocutanés Lambeau à pédicule proximal Basé sur un pédicule neurovasculaire Territoire saphène interne ou sural (= saphène externe) en îlot à pédicule sous-cutané Tunnelisation sous-cutanée Passage « en pont » et sevrage à 3 semaines

17 Lambeau saphène interne
L. de rotation L. fasciocutanés L. à pédicule prox Lambeau saphène interne Territoire saphène= postéromédial Lambeau centré sur le pédicule Dissection sous-cutanée Ici n ilot Conservation fascia et graisse sous cut Pas dissection vx car fragiles

18 Lambeau saphène interne (2)
L. de rotation L. fasciocutanés L. à pédicule prox Lambeau saphène interne (2) Levée du lambeau et du pédicule Pourtour fascioaponévrotique de 3 cm Ici n ilot Conservation fascia et graisse sous cut Pas dissection vx car fragiles

19 Lambeau saphène interne (3)
L. de rotation L. fasciocutanés L. à pédicule proximal Lambeau saphène interne (3) Palette cutanée Pédicule fascio-graisseux Ici n ilot Conservation fascia et graisse sous cut Pas dissection vx car fragiles

20 Lambeau perforant Lambeau péronier
L. perforants L. Musculaires Lambeaux L. fasciocutanés Lambeau perforant Pédiculé sur axe vasculaire préalablement disséqué Péronier, latéral de cuisse, neurocutané antéro-interne de cuisse Cartographie récente des perforasomes Grande fiabilité si associée au Doppler « ancêtre » du lambeau perforant: axe vasculaire disséqué mais sans connaître précisément la perforante à rechercher a. Péronière latérale supérieure Lambeau péronier

21 Lambeaux libres Réalisation difficile
L. Musculaires Lambeaux L. fasciocutanés Lambeaux libres L. perforants L. libres Réalisation difficile réservés aux échecs des lambeaux locorégionaux Grand dorsal, Antérolatéral de cuisse (ALT) Couverture d’une grande surface possible Grand dorsal: gold standard ALT: amène du tissu cutané

22 Prévention Contrôle des facteurs de risque: Choix de l’incision:
Cicatrisation dirigée Moyens thérapeutiques Lambeaux Prévention Contrôle des facteurs de risque: Tabagisme obésité Infectieux Choix de l’incision: Interrogatoire poussé: cicatrice parfois peu visible Si cicatrices multiples: choisir la plus latérale Ne pas croiser les cicatrices Prothèse d’expansion ? Prévention Cicatrice la plus latérale car richesse du réseau médial: le préserver

23 Prothèses d’expansion
Cicatrisation dirigée Moyens thérapeutiques Lambeaux Prothèses d’expansion Prévention But: augmentation préopératoire du capital cutané Complications 15,5%: sepsis, nécrose, exposition Indication prudente par équipe entraînée +++

24 Indications PDS < 3cm superficielle: cicatrisation dirigée
PDS > 3cm superficielle et bon état cutané: lambeau perforant ou fasciocutané PDS profonde et/ou genou multi-cicatriciel: lambeau de gastrocnémien Échec ou impossibilité des lambeaux précédents: lambeau libre

25 Conclusion Complication potentiellement grave
Arsenal thérapeutique varié et efficace Prise en charge précoce et spécialisée Cplication grave car risque prothétique Arsenal thérapeutique dominé par lbeau jumeau


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