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MORT SUBITE DU SPORTIF Dr J. POUZOLS. DEFINITION Survenue inattendue dun décès dans lheure suivant le début des symptômes touchant un sujet pratiquant.

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1 MORT SUBITE DU SPORTIF Dr J. POUZOLS

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3 DEFINITION Survenue inattendue dun décès dans lheure suivant le début des symptômes touchant un sujet pratiquant une activité physique, quel que soit son niveau dentraînement.

4 Définition de la mort subite NATURELLE : non traumatique, non iatrogène NATURELLE : non traumatique, non iatrogène INATTENDUE : cœur supposé normal INATTENDUE : cœur supposé normal DANS LHEURE SUIVANT LE SYMPTOME INITIAL DANS LHEURE SUIVANT LE SYMPTOME INITIAL AU COURS ET JUSQUÀ UNE HEURE APRES LA PRATIQUE DUN SPORT AU COURS ET JUSQUÀ UNE HEURE APRES LA PRATIQUE DUN SPORT

5 Marc-Vivien Foe 28 ans Coupe de Confédérations Lyon - Juin 2003

6 L'EQUIPE : 28/08/2007 Foot - Disparition - Antonio Puerta est décédé Antonio Puerta, 22 ans, le défenseur international espagnol du FC Séville (1 sélection) victime de malaises samedi contre Getafe (4-1), est décédé mardi à l'hôpital Virgen del Rocio de Séville. Puerta était dans la matinée dans un état «très critique» d'après les médecins de l'hôpital, où il avait été admis après avoir fait plusieurs arrêts cardiaques. «Sa situation clinique est défavorable en raison des conséquences du manque d'oxygènation du cerveau, et des effets sur son organisme d'un arrêt cardiaque prolongé» avaient-ils déclaré. L'origine de son problème résidait dans une «dysplasie ventriculaire droite arythmogène». Son cas est assimilé à la mort dite subite.

7 QUELQUES INTERROGATIONS Part potentielle du dopage (fléau dans le sport de haut niveau) Responsabilités médicales de non détection danomalies structurales Part de lintensité des entraînements et du rythme des compétitions « sport spectacle » / santé des sportifs

8 INCIDENCE MORT SUBITE DU SPORTIF JEUNE ATHLETE < 35 ANS 2.3/ /an -12 à 35 ans – Corrado D (Italie)* 2.6/ hommes 1.1/ femmes SPORTIF > 35ANS 6 / /an -30 à 64 ans-Thompson P.D. (USA)

9 Prévalence de la mort subite dans la population sportive 1 décès / adolescents sportifs/an 1 décès / adolescents sportifs/an 1/ sportifs /an(25/75 ans) 1/ sportifs /an(25/75 ans) 1/ sportifs /an tous âges confondus 1/ sportifs /an tous âges confondus 1 pour 7 millions dheures de sport 1 pour 7 millions dheures de sport De 500 à 1500 décès par an De 500 à 1500 décès par an ??????????????????????????? ???????????????????????????

10 L e retrait de la compétition peut sauver la vie….. L e retrait de la compétition peut sauver la vie….. « Il y a aujourdhui des preuves définitives quun exercice très soutenu prédispose un athlète porteur de certaines anomalies cardiaques à une mort qui ne serait pas survenue autrement et que le retrait de la compétition prolonge, dans ce cas, la vie » Bethesda 1994 !

11 EN FRANCE Estimation : 240 à 400 morts subites par an. Soit 0.5 à 1 0/0 du total des morts subites. Situation « dramatique », « médiatique » ….. mais RARE Le développement de la pratique sportive notamment au sein dune population à plus haut risque cardiovasculaire (obésité, tabac, sujets âgés de plus de 50 ans, 60 ans voire 70 ans), et parfois sur un mode totalement déraisonnable (manque de préparation, charges de travail inadaptées, conditions « extrêmes ») risque de multiplier les accidents cardiovasculaires.

12 MORT SUBITE DU SPORTIF : LA MORT DUN CARDIAQUE IGNORE Deux références anatomo-pathologiques Italie ( Corrado,Basso,Thiene et coll. N = 55)* U.S.A.(Maron et coll. N = 158)ETIOLOGIECV NON CV ?CORRADO9352 MARON83152 * *Examen anatomopathologique systématique et par la même équipe de toutes les morts subites < 35 ans de 1979 à 1999 en Venetie

13 MORT SUBITE DU SPORTIF : CARDIOPATHIES DIFFERENTES SELON LAGE AVANT 35 ANS : Causes nombreuses Congénitales le plus souvent Variabilité « géographique »* APRES 35 ANS: Cause quasi -unique et acquise : athérome coronaire *Liée à des différences ethniques,dâge,de niveau sportif, de stratégie de dépistage médical,dévolution des connaissances sur lexistence de certaines cardiopathies,enfin des conditions dautopsies

14 MORT SUBITE SPORTIF < 35ANS* U.S.A / (N = 158).Maron BJ. * Moyenne dâge :17 ans 52% blancs 44%noirs

15 MORT SUBITE SPORTIF < 35ANS* Venetie 1979 / 1999 N=55. Corrado D. * moyenne dâge 23.8 ans

16 Causes des événements cardiaques chez les jeunes athlètes* * 100 patients entre 13 et 24 ans scolaires et universitaires (Van Camp – « Circulation 2007 ») scolaires et universitaires (Van Camp – « Circulation 2007 »)

17 C.M.H. Transmission familiale, autosomique, dominante, Peu symptomatique Examen médical négatif 98% cas ECG de repos performant Diagnostic évoqué à léchographie

18 Cœur normal

19 Cardiopathie hypertrophique

20 MORT SUBITE SPORTIF > 35ANS ATHEROME CORONAIRE THOMPSON ( 1982 ) : 91.6% MARON ( 1986 ) : 80 % NORTHCOTE ( 1986 ) : 85%

21 Mort subite après 35 ans > 80 % des morts subites aux USA et en Europe > 80 % des morts subites aux USA et en Europe Fibrillation ventriculaire dans 80% des cas Fibrillation ventriculaire dans 80% des cas 6 fois plus de risque de faire un infarctus au cours dun effort quau repos chez un coronarien méconnu 6 fois plus de risque de faire un infarctus au cours dun effort quau repos chez un coronarien méconnu –Mais risque 100 fois supérieur chez le sédentaire

22 MECANISME(S) DE LA MORT SUBITE AU COURS DE LA PRATIQUE SPORTIVE ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE : FIBRILLATION VENTRICULAIRE Interaction entre facteur déclenchant (émotion, environnement, déséquilibre Σ /para Σ, modification hémodynamique, ischémie substrat arythmogène (structurel ou électrique) Rupture artérielle, embolie pulmonaire

23 Les mécanismes sont connus

24 Mécanismes de la mort subite au cours du sport Foyer arythmogène Gâchette Intensité exercice Système neuro végétatif Environnement Prédisposition génétique + Mort subite

25 EFFETS DE LEXCERCICE MUSCULAIRE Exercice musculaire aigu Exercice musculaire aigu Contrainte majeure pour lorganisme Déséquilibre des systèmes : –pulmonaires, –cardiovasculaires, –nerveux, –Endocriniens, –Électrolytiques.

26 Contraintes cardiovasculaires de lexercice Fonction du type dexercice, Fonction de lintensité, Fonction de la durée, Fonction de lenvironnement, Fonction du niveau dentraînement.

27 Type dExercice Exercice dynamique : modifications de type volumétrique : Exercice dynamique : modifications de type volumétrique : –DC (FC x VES) augmente –RP diminuent –PA augmente modérément Exercice statique : contraintes de type barométrique Exercice statique : contraintes de type barométrique –RP augmentent –FC augmente - VES diminue – DC peu modifié –PAS et PAD augmentent beaucoup Exercice mixte : adaptations intermédiaires Exercice mixte : adaptations intermédiaires

28 Intensité de lExercice Exercice dynamique : contrainte devient majeure au- delà du premier « seuil » (ventilatoire ou lactique) entre 60 et 80% de la VO2 max) Exercice dynamique : contrainte devient majeure au- delà du premier « seuil » (ventilatoire ou lactique) entre 60 et 80% de la VO2 max) Exercice statique : contrainte devient intense au-delà de % de la force maximale volontaire. Exercice statique : contrainte devient intense au-delà de % de la force maximale volontaire.

29 Durée de lExercice Plus lexercice est prolongé, plus Plus lexercice est prolongé, plus la contrainte cardiovasculaire la contrainte cardiovasculaire est grande. est grande. Les durées des « seuils » dépendent Les durées des « seuils » dépendent de lintensité de leffort. de lintensité de leffort. Exercice dynamique : dérive de la FC après 30 à 50 minutes deffort constant, réponse catécholergique, hyperviscosité Exercice dynamique : dérive de la FC après 30 à 50 minutes deffort constant, réponse catécholergique, hyperviscosité Exercice statique : durée critique de quelques secondes à 3-4 minutes Exercice statique : durée critique de quelques secondes à 3-4 minutes

30 Environnement Peut accroître les contraintes cardiovasculaires : Peut accroître les contraintes cardiovasculaires : –Chaleur –Humidité –Froid –Altitude –Milieu aquatique +/- compétition +/- compétition +/- contexte dinfection intercurrente « bénigne » +/- contexte dinfection intercurrente « bénigne » +/- prise de drogues ou de produits dopants, cigarette +/- prise de drogues ou de produits dopants, cigarette

31 Niveau dentrainement Influence majeure, quel que soit le type dexercice Influence majeure, quel que soit le type dexercice Chez un sujet sédentaire de plus de 40 ans, le risque de survenue dun infarctus du myocarde pendant ou dans lheure qui suit la pratique dun effort physique intense est multiplié par 107. Chez un sujet sédentaire de plus de 40 ans, le risque de survenue dun infarctus du myocarde pendant ou dans lheure qui suit la pratique dun effort physique intense est multiplié par 107.

32 Circulation coronaire Consommation myocardique doxygène dépend de la FC, de la PA et de la contractilité Consommation myocardique doxygène dépend de la FC, de la PA et de la contractilité MO2 multipliée par 10 lors de lexercice dynamique maximal. MO2 multipliée par 10 lors de lexercice dynamique maximal. Capacité de vasodilatation des artérioles coronaires = facteur dadaptation principal Capacité de vasodilatation des artérioles coronaires = facteur dadaptation principal Réserve coronaire normale voisine de 5 Réserve coronaire normale voisine de 5 Artères lésées (risque de rupture de plaque) Artères lésées (risque de rupture de plaque) Spasme (vasoconstriction alpha-adrénergique) Spasme (vasoconstriction alpha-adrénergique) Modifications hémorhéologiques, hypercoagulabilité, hyperagrégabilité Modifications hémorhéologiques, hypercoagulabilité, hyperagrégabilité Ischémie myocardique fonctionnelle par inadapatation entre la masse et la vascularisation intramyocardique. Ischémie myocardique fonctionnelle par inadapatation entre la masse et la vascularisation intramyocardique.

33 Autres modifications Modifications électrolytiques : Modifications électrolytiques : –déshydratation, acidose, hyperkaliémie… Modifications neuro-hormonales : Modifications neuro-hormonales : –catécholamines circulantes Modifications humorales : Modifications humorales : –élévation des radicaux libres, des acides gras libres Source dinstabilité électrophysiologique sur un cœur pathologique Source dinstabilité électrophysiologique sur un cœur pathologique

34 Commotio Cordis Traumatisme direct par un projectile de petite taille Traumatisme direct par un projectile de petite taille Choc avec un autre joueur Choc avec un autre joueur Décès par fibrillation ventriculaire secondaire au choc (choc sur la partie centrale du coeur, pendant la phase vulnérable de la repolarisation) Décès par fibrillation ventriculaire secondaire au choc (choc sur la partie centrale du coeur, pendant la phase vulnérable de la repolarisation)

35 Activité physique intense Sur un cœur sain, leffort est parfaitement toléré, même en cas dhyper-entraînement. Sur un cœur sain, leffort est parfaitement toléré, même en cas dhyper-entraînement. Sur cœur pathologique, Sur cœur pathologique, lexercice aigu intense, lexercice aigu intense, de part les perturbations de part les perturbations quil induit, favorise la quil induit, favorise la survenue dune arythmie. survenue dune arythmie.

36 MORT SUBITE ET PRATIQUE SPORTIVE LES QUATRE FACTEURS DE RISQUE AGE SEXE MASCULIN CARDIOPATHIE SOUS - JACENTE ACTIVITE PHYSIQUE INTENSE

37 Substances illicites et arythmies ventriculaires chez les athlètes Arythmies à leffort : Stimulants, cocaine, anabolisants, bêta2-agonistes, hormone de croissance QT longs secondaires : Diurétiques, cocaine, anabolisants, hormone de croissance Substances illicites particulièrement dangereuses en cas de substrat arythmique structurel ou électrique

38 PRISE EN CHARGE ACR : absence de réactivité + absence de mouvement respiratoire pendant 10 sec ACR : absence de réactivité + absence de mouvement respiratoire pendant 10 sec Réanimation cardiopulmonaire immédiate : Réanimation cardiopulmonaire immédiate : MCE 100/mn MCE 100/mn (VC : 2 insufflations/15 massages) (VC : 2 insufflations/15 massages) DSA : DSA : Choc indiqué : FV Choc indiqué : FV Choc non indiqué : Activité cardiaque spontanée Choc non indiqué : Activité cardiaque spontanée Efficace (Las Vegas : 74% de survie si DSA < 3mn) Efficace (Las Vegas : 74% de survie si DSA < 3mn) Pb : Matériels, Personnels, Prise en charge secondaire Pb : Matériels, Personnels, Prise en charge secondaire

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40 Comment reconnaître larrêt cardiaque ? Une personne s'effondre devant vous. Elle ne bouge plus. Avant tout chose, placer la personne dans une zone sécurisée, pour elle comme pour vous. Vous lui parlez, lui demandez de serrer votre main, de cligner des yeux. Si vous ne constatez aucune réaction : la victime est inconsciente. Une personne s'effondre devant vous. Elle ne bouge plus. Avant tout chose, placer la personne dans une zone sécurisée, pour elle comme pour vous. Vous lui parlez, lui demandez de serrer votre main, de cligner des yeux. Si vous ne constatez aucune réaction : la victime est inconsciente. Penchez-vous, la joue devant sa bouche, votre regard tourné vers sa poitrine. Si vous ne sentez aucun souffle et si le ventre ne se gonfle pas : la victime est en arrêt respiratoire. Penchez-vous, la joue devant sa bouche, votre regard tourné vers sa poitrine. Si vous ne sentez aucun souffle et si le ventre ne se gonfle pas : la victime est en arrêt respiratoire. A cet instant, quelques gestes simples peuvent permettre d'augmenter ses chances de survie, A cet instant, quelques gestes simples peuvent permettre d'augmenter ses chances de survie,

41 les gestes qui sauvent Appeler le 15 (SAMU) pour prévenir les secours. Appeler le 15 (SAMU) pour prévenir les secours. Appeler le 15 (SAMU) pour prévenir les secours. Appeler le 15 (SAMU) pour prévenir les secours. Pratiquer un massage cardiaque Pratiquer un massage cardiaque Pratiquer un massage cardiaque Pratiquer un massage cardiaque Défibriller le cœur à l'aide d'un défibrillateur automatisé externe Défibriller le cœur à l'aide d'un défibrillateur automatisé externe Défibriller le cœur à l'aide d'un défibrillateur automatisé externe Défibriller le cœur à l'aide d'un défibrillateur automatisé externe

42 Réaliser le massage cardiaque faire circuler le sang et transport de l'oxygène vers les organes. faire circuler le sang et transport de l'oxygène vers les organes. Allongez la victime sur une surface dure Allongez la victime sur une surface dure Placez-vous à genoux, sur le côté de la victime. Placez-vous à genoux, sur le côté de la victime. Positionner vos mains l'une sur l'autre, au milieu du thorax, entre les deux seins, les bras bien tendus. Positionner vos mains l'une sur l'autre, au milieu du thorax, entre les deux seins, les bras bien tendus. Appuyez de tout votre poids, bien au-dessus : ce ne sont pas les bras ni les mains qui appuient mais tout le corps. Appuyez de tout votre poids, bien au-dessus : ce ne sont pas les bras ni les mains qui appuient mais tout le corps. Pratiquez 100 compressions par minute, par séquences de 30 compressions consécutives. Vous devez à chaque fois appuyer très fort, pour enfoncer la cage thoracique de 3 cm à 4 cm. Veillez à bien relâcher entièrement entre chaque compression. Recommencer des séquences de 30 compressions, jusqu'à l'arrivée des secours. Pratiquez 100 compressions par minute, par séquences de 30 compressions consécutives. Vous devez à chaque fois appuyer très fort, pour enfoncer la cage thoracique de 3 cm à 4 cm. Veillez à bien relâcher entièrement entre chaque compression. Recommencer des séquences de 30 compressions, jusqu'à l'arrivée des secours. Même si vous avez l'impression de mal effectuer le geste, continuez : mieux vaut un massage cardiaque imprécis que pas de massage cardiaque du tout. Même si vous avez l'impression de mal effectuer le geste, continuez : mieux vaut un massage cardiaque imprécis que pas de massage cardiaque du tout.

43 Défibriller le coeur, une chance supplémentaire de survie Les défibrillateurs automatisés externes sont très simples d'utilisation. Leur rôle : délivrer un choc électrique pour permettre au coeur de se remettre à battre efficacement. Ces appareils sont fiables à 99,9 %. Les défibrillateurs automatisés externes sont très simples d'utilisation. Leur rôle : délivrer un choc électrique pour permettre au coeur de se remettre à battre efficacement. Ces appareils sont fiables à 99,9 %. Défibriller pour faire repartir le coeur. Défibriller pour faire repartir le coeur. Ouvrez-le : une voix électronique vous donne les instructions à suivre. Elle vous explique d'abord comment placer les électrodes, sur la peau nue de la victime : l'une doit se situer sous l'aisselle gauche, l'autre sur la poitrine côté droit. Ouvrez-le : une voix électronique vous donne les instructions à suivre. Elle vous explique d'abord comment placer les électrodes, sur la peau nue de la victime : l'une doit se situer sous l'aisselle gauche, l'autre sur la poitrine côté droit. Lappareil fait lui-même le diagnostic et délivre le choc si cest nécessaire : donc pas de risque de se tromper ! Lappareil fait lui-même le diagnostic et délivre le choc si cest nécessaire : donc pas de risque de se tromper ! Éloignez-vous du corps de la victime pendant que le défibrillateur délivre l'impulsion électrique. Le défibrillateur va alors vérifier si le coeur est reparti et vous donnera les instructions à suivre. Éloignez-vous du corps de la victime pendant que le défibrillateur délivre l'impulsion électrique. Le défibrillateur va alors vérifier si le coeur est reparti et vous donnera les instructions à suivre.

44 Le défibrillateur Automatique EFFICACE PEU ONEREUX Tom Simpson Mont Ventoux 1967 SIMPLE Utilisable par tous…. Décret N° du 4 Mai 2007

45 Eviter la mort subite des jeunes sportifs Que faire ? Dépister les pathologies à risque Evaluer leur potentiel létal (particulièrement à leffort) Définir laptitude individuelle au sport (tous les sports nont pas le même risque). Très faible prévalence très faible rentabilité

46 Dépistage cardiologique chez ladulte jeune USA Italie et ESC Interrogatoire Examen clinique ECG Echocardiographie Epreuve deffort France Haut niveau Autres Interrogatoire Examen clinique Interrogatoire Examen clinique Interrogatoire Examen clinique ECG

47 L'interrogatoire Les antécédents Intérêt +++(mort subite familiale, cardiopathie) Les signes fonctionnels Mêmes signes fonctionnels que chez les non sportifs Dyspnée, douleurs thoraciques, lipothymies, syncopes, palpitations… Chez le sportif entraîné qui se connaît bien « attention aux sensations inhabituelles » Symptômes spécifiques Baisse inexpliquée des performances Limitation brutale au cours dun exercice intense … Symptomatologie du cardiofréquencemètre …

48 LECG : un moyen de dépistage majeur Cardiopathies détectables par lECG chez le sujet jeune : CMH, DVDA, CMD, Troubles conductifs (BAV, WPW), Anomalies des canaux ioniques (QT, Brugada). Ces étiologies rendent compte de 60 % des morts subites chez les sportifs jeunes daprès les séries Italiennes et Américaines LECG du sportif est le plus souvent normal ! Selon A.Pellicia : 15 % atypies Au moindre doute: examens complémentaires

49 Léchocardiographie Obligatoire chez les sportifs de haut niveau en France Arrêtés : avril 2000 et février 2004 (Ministère de la Jeunesse et des Sports) Une fois au moment de ladmission au haut niveau Une fois au moment de ladmission au haut niveau Chez les autres sportifs Echocardiographie en cas danomalie clinique ou ECG Méta-analyse (B.M. Pluim et al, Circulation, 2000, 101 : ) lécho du sportif est très souvent « normale » Différence moyenne sportifs/témoins masculins - DTDVG = 3 à 6 mm - Parois VG = 2 à 3 mm

50 Bilan de dépistage après 35 ans Rechercher les facteurs de risque Interrogatoire ++ et examen clinique ECG Echocardiographie ± Vx au moindre doute Epreuve deffort (« recherche de témoins faute de pouvoir identifier le coupable ») si plus de 2 FR systématique avant pratique sportive hommes > 40 ans femmes > 45 ans hommes > 40 ans femmes > 45 ans

51 FORMELLE DEUX FACTEURS DE RISQUE ou TABAC SEUL REPRISE après INTERRUPTION PROLONGEE SPORTS à « Haut Risque » (groupes 3C.) SYSTEMATIQUE si sédentaire auparavant CONSEILLEE DESIR de compétition ( 1er marathon ? ++) INUTILE : Moins de 45 ans et sans facteurs de risque et sportif entraîné … Test deffort: poussé à la F C maximale et non à la FMT ++++ Dépistage après 35 ans

52 Recommandations SFC/ESC/CIO: 1/Société Française de Cardiologie Chez tout demandeur de licence : - Interrogatoire, Examen physique, - ECG de repos 12 dérivations à partir de 12 ans, lors de la délivrance de la première licence, puis renouvelé tous les trois ans, - Puis tous les 5 ans à partir de 20 ans jusquà 35 ans. 2/ Société Européenne de cardiologie Proposition pour un protocole commun Européen de prévention de la mort subite chez le jeune athlète : Clinique et ECG tous les 2 ans dès lâge de 12 ans 2/ Commission médicale du CIO Pour toutes les personnes jusquà lâge de 35 ans souhaitant pratiquer un sport de compétition : Clinique et ECG tous les 2 ans dès la puberté

53 COEUR ET ACTIVITE SPORTIVE : LES 10 REGLES D'OR 1/ Je respecte toujours un échauffement et une récupération de 10 min lors de mes activités sportives 2/ Je bois 3 à 4 gorgées deau toutes les 30 min dexercice à lentraînement comme en compétition 3/ Jévite les activités intenses par des températures extérieures +30° 4/ Je ne fume jamais 1 heure avant ni 2 heures après une pratique sportive 5/ Je ne prends pas de douche froide dans les 15 min qui suivent leffort 6/ Je ne fais pas de sport intense si jai de la fièvre, ni dans les 8 jours qui suivent un épisode grippal (fièvre + courbatures) 7/ Je pratique un bilan médical avant de reprendre une activité sportive intense si jai plus de 35 ans pour les hommes et 45 ans pour les femmes 8/ Je signale à mon médecin toute douleur dans la poitrine ou essoufflement anormal survenant à leffort * 9/ Je signale à mon médecin toute palpitation cardiaque survenant à leffort ou juste après leffort * 10/ Je signale à mon médecin tout malaise survenant à leffort ou juste après leffort * * * Quels que soient mon âge, mes niveaux dentraînement et de performance, ou les résultats dun précédent bilan cardiologique. Recommandations édictées par le Club des Cardiologues du Sport

54 CONCLUSION (1) Fibrillation ventriculaire Fibrillation ventriculaire Pratiquement toujours un cardiaque ignoré Pratiquement toujours un cardiaque ignoré Efficacité du DSA Efficacité du DSA Prévention : Bilan médical Prévention : Bilan médical Rôle du CNIPS Rôle du CNIPS Sensibilisation Sensibilisation Rôle bénéfique de lactivité sportive régulière pour la santé Rôle bénéfique de lactivité sportive régulière pour la santé

55 Conclusion (2) Rareté de la mort subite avant 35 ans Rareté de la mort subite avant 35 ans Dépistage possible avec un examen médical soigneux comprenant interrogatoire et au moins un ECG de repos Dépistage possible avec un examen médical soigneux comprenant interrogatoire et au moins un ECG de repos Après 35 ans test deffort en plus même si imparfait Après 35 ans test deffort en plus même si imparfait A la recherche de signes cliniques prémonitoires… A la recherche de signes cliniques prémonitoires…

56 Conclusion (3) Prévenir la pratique déraisonnable Prévenir la pratique déraisonnable Rôles du médecin et de lencadrement des sportifs sur les facteurs favorisants la mort subite Rôles du médecin et de lencadrement des sportifs sur les facteurs favorisants la mort subite


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