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Pathologies et Chirurgie du globe oculaire Institut de Formation en Soins Infirmiers de Lens Décembre 2009 Marie-Laure Pascal et Gonzague Facon

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1 Pathologies et Chirurgie du globe oculaire Institut de Formation en Soins Infirmiers de Lens Décembre 2009 Marie-Laure Pascal et Gonzague Facon Service dophtalmologie du Dr Sallé

2 Anatomie de lœil

3 Examen ophtalmologique Acuité visuelle Mobilité oculaire Lampe à fente Tonus oculaire

4 Examen ophtalmologique Fond dœil

5 ŒIL ROUGE ET/OU DOULOUREUX PLAN DU COURS: Principales étiologies Hémorragie sous-conjonctivale Episclérites, sclérites Conjonctivites Kératites superficielles Glaucome aigu par fermeture de langle Uvéites Traumatismes oculaires

6 Œil rouge Non douloureux Rougeur localisée : - Hémorragie sous-conjonctivale - Episclérite Rougeur diffuse : conjonctivite Douloureux Avec BAV : - Glaucome aigu par fermeture de langle - Kératite- Uvéite +/- BAV : Sclérite Traumatismes oculaires

7 Œil blanc douloureux Sécheresse lacrymale Troubles de la réfraction Troubles de laccommodation Sclérite postérieure, hypertonies oculaires Certaines neuropathies optiques, myosites Douleurs projetées : ORL ou stomato Névralgie faciale : larmoiement, rhinorrhée, examen ophtalmologique normal Migraine ophtalmique : atcd, femme jeune, scotomes, phosphènes, douleur hémicrânienne pulsatile, exa oph normal

8 Diagnostic positif (1) Douleur Présence ou non Siège :oculaire pur, péri-oculaire, orbitaire, péri- orbitaire Type : sensation de sable ou de corps étranger (pas de vraie douleur), caractère pulsatile… Intensité : légère, moyenne, intolérable, insomniante… Facteurs qui laugmentent ou la diminuent Efficacité des antalgiques usuels Signes daccompagnement : nausées, vomissements…

9 Diagnostic positif (2) Atcd personnels et familiaux, ophtalmologiques et généraux Acuité visuelle Examen ophtalmologique Examen en LAF des annexes et de lœil PIO FO

10 Hémorragie sous-conjonctivale Hémorragie diffuse ou focale sous la conjonctive Couleur rouge vif Asymptomatique Etiologies : Idiopathique +++, Traumatique, Ttt anticoagulant ou antiagrégant, HTA Apparition spontanée ou après un effort (soulèvement, toux, vomissement, éternuement) Résolution spontanée sans traitement en qq jours En cas de récidives spontanées : mesure TA, bilan hémato

11 Episclérite (1) Déf : inflammation de lépisclère, localisée (70%) ou diffuse (30%) Epidémio : Simple (80%) ou Nodulaire (20%) Unilatéral (66%) ou bilatéral (33%) Etiologie: Idiopathique ++ Tuberculose, syphilis, VZV, PR, collagénoses Symptômes : Asymptomatique Légère douleur parfois

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13 Episclérite (2) Signes cliniques Injection sous-conjonctivale et conjonctivale, généralement sectorielle, vasoconstricteur topique (néosynéphrine) Possibles chémosis (oedème conjonctival), nodules épiscléraux, réaction inflammatoire en chambre antérieure Diagnostic différentiel : sclérite, myosite, phlyctène Ttt : Corticoïdes locaux ou AINS systémiques uniquement si sévère Evolution : bonne, résolution spontanée, récidives (50%)

14 Sclérite (1) 0.08% des motifs de consultation Age moyen 50 ans Récidives fréquentes Atteinte bilatérale dans 45% des cas Étiologie retrouvée dans 45% des cas : Tuberculose, lèpre, syphilis, oreillons, VZV,hépatite C, vascularites, maladies auto-immunes, collagénoses

15 Sclérite (2) Symptômes : douleur, photophobie, œil rouge, BAV Signes cliniques : acuité visuelle normale ou abaissée, injection conjonctivale et sous-conjonctivale, chémosis, œdème scléral, nodule(s) scléral(aux), douleur à la palpation, réaction inflammatoire de CA (30%), infiltrats cornéens, amincissement scléral (30%) Bilan étiologique Ttt AINS systémiques voire corticoïdes Corticoïdes locaux

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17 Conjonctivites (1) Conjonctive : muqueuse transparente tapisse la partie antérieure du globe (cornée exceptée) et face post des paupières. la douleur et la BAV sont absentes SF : sensation de gène, de picotement, de CE ; la douleur et la BAV sont absentes.Lapparition de douleur et de photophobie doit faire craindre une atteinte cornéenne associée. SP : Sécrétions, hyperhémie, papilles, follicules (hyperplasie des follicules lymphoïdes), chémosis …

18 Conjonctivites (3) Formes cliniques Conjonctivite bactérienne Conjonctivite diffuse Sécrétions purulentes +++ Contagieuses et épidémiques SF très marqués Diagnostic précis prélèvement bactériologique dans le cul de sac conjonctival avec mise en culture et antibiogramme

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20 Conjonctivites (4) Conjonctivites folliculaires Conjonctivites folliculaires Conjonctivites virales Majorité des conjonctivites Conjonctivites épidémiques, svt dues à un Adénovirus Adénopathie prétragienne fréquente, pharyngite possible Extrêmement contagieuses (12-14j), le plus svt bilatérales Conjonctivites allergiques Prurit +++ Déclenchées par le contact avec un allergène (interrogatoire, tests cutanés) Autres manifestations allergiques fréquentes

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23 Conjonctivites (5) CAT en présence dune conjonctivite Bilan clinique (vérifier perméabilité des voies lacrymales bébés) Bilan bactériologique (frottis conjonctival avec antibiogramme) inutile le plus svt, à faire si : Conjonctivite du nouveau-né, Conjonctivite membraneuse, Conjonctivite post-opératoire, Conjonctivite en milieu hospitalier Traitement Collyre antibiotique si étiologie infectieuse probable ou confirmée AINS peuvent diminuer la gêne fonctionnelle (hors AMM) Formes allergiques : antihistaminiques (aigu), cromoglycates (chronique), identification et éradication de lallergène si possible

24 Conjonctivites (6) Traitement (suite) Ttt prophylactique chez les nouveaux-nés : une goutte de collyre au nitrate dargent (ou équivalent) instillée systématiquement à tous les NNés pour éviter la conjonctivite gonococcique Lavages des mains diminuent la propagation des conjonctivites infectieuses A éviter : Affirmer devant tout œil rouge quil sagit dune conjonctivite Prescrire demblée et sans surveillance un collyre ou une pommade à base de corticoïdes qui risque daggraver certaines conjonctivites virales

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26 Naevus conjonctival

27 Mélanome conjonctival

28 Kératites superficielles (1) Définition : Kératite = - atteinte inflammatoire ou infectieuse de la cornée, - formes superficielles les plus fréquentes : atteinte de lépithélium cornéen Kératite herpétique superficielle Localisation fréquente du virus herpétique Affection souvent bénigne quand elle est correctement traitée Récidives et complications non exceptionnelles Début le + souvent brutal Interrogatoire : souvent autres localisations dherpès cutanéo-muqueux dans les ATCD

29 Kératites superficielles (2) Kératite herpétique superficielle (suite) SF marqués : douleur oculaire intense, unilatérale, avec photophobie et larmoiement Examen au biomicroscope : Cercle périkératique (rougeur conjonctivale maximale autour de la cornée) Visualisation de la lésion après instillation dune goutte de fluorescéine : ulcération superficielle de forme dendritique, ou en arbre mort, dont les bords sont décollés et grisâtres

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31 Kératites superficielles (3) Kératite herpétique superficielle (suite) Evolution : le plus souvent favorable en quelques jours sous traitement, reconstitution de lépithélium cornéen et disparition de la lésion sans séquelles Complications : Persistance de lulcération, favorisée par linstillation intempestive de collyres corticoïdes Récidives Kératite métaherpétique Atteinte inflammatoire (kératite disciforme, uvéite antérieure)

32 Kératites superficielles (5) Kératite superficielle herpétique (suite et fin) Ulcère dendritique Traitement antiviral comme la pommade à laciclovir (Zovirax) Collyre antibiotique pour diminuer les surinfections Cycloplégique éventuel pour diminuer les douleurs Formes compliquées Traitement difficile, souvent décevant Médical, voire chirurgical (greffe de cornée) Ne jamais instiller de collyres corticoïdes sur un ulcère dendritique

33 Kératite Herpétique (4)

34 Kératites superficielles (6) Kératites ponctuées superficielles - Signes fonctionnels : Idem (douleur oculaire intense, unilatérale, avec photophobie et larmoiement) - Examen en LAF : érosions punctiformes superficielles multiples à la surface de la cornée Etiologies Sècheresse oculaire : non-fermeture de la fente palpébrale, exophtalmie, paralysie faciale, ectropion important Traitement : larmes artificielles, tarsorraphie (fermeture chirurgicale des paupières qd aggravation sous ttt médical)

35 Kératites superficielles (7) Etiologies (suite) Hyposécrétion lacrymale (test de Schirmer) Maladies de système touchant les glandes lacrymales (syndrome sec secondaire) : Gougerot-Sjögren… Kérato- Conjontivites virales Causes traumatiques : Corps étranger conjonctival, lentilles de contact portées trop longemtps, lésions cornéennes par agents physiques ou chimiques (UV, coup darc, collyres anesthésiques) Causes allergiques Kératites trophiques : kératite neuroparalytique

36 Kératites superficielles (8) Traitement des kératites superficielles: Collyre mouillant, gel, Pommade cicatrisante (Vitamine A) Antibiotiques pour éviter les surinfections

37 Sd sec

38 Kératites et lentilles

39 Glaucome aigu à angle fermé (1) Rappel anatomique et physiologique Sécrétion humeur aqueus: corps ciliaire Circulation de l'humeur aqueuse: passage en chambre antérieure en passant à travers la pupille Evacuation de l'humeur aqueuse: dans l' angle irido- cornéen en passant travers le trabeculum qui joue le rôle de filtre puis passage dans le canal de Schlemm Si obstable à la circulation AUGMENTATION TENSION OCULAIRE: HTO

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41 Glaucome aigu à angle fermé (2) Définition : hypertonie oculaire majeure et aiguë liée à un blocage de la circulation de lhumeur aqueuse, survenant chez un sujet prédisposé (angle irido-cornéen étroit, chambre antérieure de profondeur réduite, gros cristallin, hypermétrope) Physiopathologie : Blocage pupillaire empêchant lHA de passer dans la CA hyperpression dans la chambre postérieure fermeture de langle irido-cornéen

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43 Glaucome aigu à angle fermé (3) Crise de glaucome aigu Début brutal Signes fonctionnels : Douleurs aiguës oculaires et péri-orbitaires, photophobie BAV importante Signes généraux trompeurs : nausées, vomissements fréquents Interrogatoire : recherche d'un facteur déclenchant : dilatation pupillaire par collyre, prémédication atropinique administrée par voie générale

44 Glaucome aigu à angle fermé (4) Examen à la LAF Cercle périkératique, œil rouge, œdème cornéen, chambre antérieure aplatie, pupille en semi-mydriase PIO (Pression intra oculaire) très élevée (>40 mmHg) Gonioscopie difficile (œil douloureux, œdème de cornée) : angle fermé sur 360° Examen de lautre œil : PIO normale, angle étroit mais ouvert (GAFA bilatéral possible mais rare) Evolution sans traitement : cécité par atrophie optique

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46 Glaucome aigu à angle fermé (5) Forme clinique Crises subaiguës spontanément régressives se traduisant uniquement par la vision de halos colorés autour des sources lumineuses et/ou par des douleurs périorbitaires Traitement Urgence Deux parties Faire diminuer rapidement la PIO Eviter la récidive

47 Glaucome aigu à angle fermé (6) Traitement (suite) Traitement immédiat, en hospitalisation : Injection dacétazolamide (Diamox) IV avec relais PO Perfusion éventuelle de mannitol hypertonique Collyre myotique (pilocarpine 2%) dans les deux yeux Collyre bêta-bloquant Prévention des récidives : Iridotomie laser ou iridectomie chirurgicale Traitement préventif de lautre œil systématique

48 Uvéites (1) Définitions : Inflammation dune partie ou de la totalité de luvée Types : Uvéites antérieures ou iridocyclites : atteinte prédominant au niveau de liris et du corps ciliaire Uvéites intermédiaires : atteinte prédominant au niveau de la périphérie rétinienne Uvéite postérieure : atteinte prédominant au niveau de la choroïde Association : uvéite diffuse ou panuvéite

49 Classification des uvéites

50 Uvéites (2) Uvéite antérieure ou iridocyclite SF : Douleurs oculaires et périoculaires avec larmoiement et photophobie, BAV Examen ophtalmologique Cercle péri-kératique (hyperhémie conjonctivale prédominant près du limbe) Examen à la lampe à fente: Myosis Phénomène de Tyndall (cellules inflammatoires flottant dans lhumeur aqueuse) Cornée ne prenant pas la fluorescéine mais précipités rétro-cornéens (face postérieure parsemée de petites taches blanchâtres) Synéchies irido-cristalliniennes et dans langle irido-cornéen Hypopion (collection de pus déclive)

51 Uvéites (3) Examen ophtalmologique (suite) PIO le plus souvent normale ou diminuée par rapport au côté sain, parfois augmentée (uvéite hypertensive) Examen du vitré et du fond d'oeil (FO) normal si iridocyclite isolée

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54 Uvéites (4) Uvéites postérieures Choroïdites Signes fonctionnels : Sensation de brouillard visuel ou de mouches volantes avec BAV +/- importante, signes dautant plus marqués que la ou les lésions sont près du pôle postérieur Signes cliniques Segment antérieur : normal ou discrète inflammation (petit phénomène de Tyndall) FO après dilatation pupillaire : lésions, examen parfois difficile en raison dune hyalite associée (trouble de la transparence du vitré)

55 Uvéites (6) Formes cliniques des uvéites postérieures Choroïdites focales Choroïdites disséminées Périphlébites Hyalites Papillites

56 Uvéites (5) Exemple : choroïdite toxoplasmique Elément clinique caractéristique : nodule saillant, sous-rétinien, blanc cotonneux, à bords flous, de la taille dun diamètre papillaire environ Evolution en quelques semaines vers une cicatrice atrophique et pigmentée à limites nettes Reviviscence dune toxoplasmose congénitale Diagnostic confirmé par examen sérologique dans le sang et lhumeur aqueuse (PCA)

57 Uvéites (7) Bilan dune uvéite Dominé par lenquête étiologique La découverte dune cause conditionne le pronostic Si le ttt de la cause est possible, les récidives sont évitées Etiologies nombreuses donc orientation du bilan par lexamen clinique et linterrogatoire ATCD oculaires et généraux du patient Conditions de survenue de luvéite Examen clinique complet du malade

58 Uvéites (8) Etiologies Iridocyclites consécutives à un trauma oculaire Causes locales : infections oculaires, ophtalmie sympathique, causes cristallinienne, foyers infectieux de voisinage (ORL,stomato) Causes infectieuses Foyer à distance (gynécologique…) Parasites : toxoplasmose surtout Uvéoméningites (Behçet, Vogt-Koyanagi-Harada…) Collagénoses : PR évolutive, SPA Sarcoïdose …

59 Uvéites (9) Traitement Traitement étiologique si possible +++ Traitement des iridocyclites : Dilatation pupillaire Corticoïdes locaux en collyre, injection sous-conjonctivale Formes graves ou rebelles : corticoïdes généraux voire immunosuppresseurs Traitement des uvéites postérieures : corticothérapie générale (ou immunosuppresseurs)

60 Traumatismes oculaires Le plan Traumatismes cornéens Brûlures cornéennes (agents physiques/chimiques) Corps étrangers intra-oculaires Plaies sclérales Plaies de paupières supérieures ou inférieures: Contusions oculaires ATTENTION: TJS RECHERCHE VACCIN TETANOS

61 Traumatismes oculaires (1) Traumatismes cornéens Les plus fréquents Érosions Corps étrangers Plaies transfixiantes ou non Pronostic lié à la qualité du traitement immédiat au siège de la lésion cornéenne, intéressant ou non laxe optique aux lésions associées

62 Traumatismes oculaires (2) Erosions, corps étrangers cornéens, plaies non transfixiantes Agent causal : coup dongle, branche darbre, griffe de chat … projection de métal lors dun choc marteau-burin (Corps étranger : CE) Gêne fonctionnelle très importante : douleur vive, larmoiement, photophobie, brouillard visuel, blépharospasme Examen en lampe à fente: possible après anesthésie locale Perte de substance épithéliale : Fluo + en lumière bleue CE : sur la cornée, dans un cul de sac conjonctival, sous la paupière supérieure Traitement : ablation du CE si présent, collyre antibiotique + gel + pommade cicatrisante plusieurs jours + pansement occlusif (PAS de collyre anesthésique, retarde cicatrisation) Evolution : le + souvent rapidement favorable

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64 Traumatismes oculaires (3) Brûlures cornéennes Agents physiques Les plus fréquents: soudures à larc et UV sans protection adaptée Signes fonctionnels: ils sont bilatéraux et importants Examen : lésions diffuses de lépithélium (KPS) Evolution: favorable sous traitement (larme et pommade cicatrisante) en 48 h

65 Traumatismes oculaires (3) Brûlures cornéennes Agents physiques Les plus fréquents: soudures à larc et UV sans protection adaptée Signes fonctionnels: ils sont bilatéraux et importants Examen : lésions diffuses de lépithélium (KPS) Evolution: favorable sous traitement en 48 h

66 Brûlures cornéennes Agents physiques Brûlures chimiques Graves car peuvent atteindre tous les plans cornéens, lensemble du segment antérieur, atteinte conjonctivale … La profondeur d'atteinte définit le pronostic Bases (soude caustique) plus dangereuses que les acides Traitement urgent: Lavage prolongé à grande eau immédiatement sur les lieux de laccident Consultation ophtalmologique nécessaire Si lésions importantes : ponction de chambre antérieure avec lavage Suivi prolongé Séquelles fonctionnelles fréquentes (BAV par opacité cornéenne) Séquelles anatomiques : symblépharon, entropion, trichiasis

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70 Traumatismes oculaires (5) Plaies transfixiantes de cornée Etiologies variées : agent avec un bout pointu, CE Interrogatoire : port de lunettes, heure dernier repas Mesure de l'acuité visuelle : médico-légal Diagnostic en général facile : circonstance de survenue, laspect de la plaie, absence de chambre antérieure, hernie de liris, phénomène de Seidel (lavage de la fluoresceine par de l'humeur aqueuse); Plus rarement difficile : plaie ponctiforme, chambre antérieure normale, peu de signes fonctionnels Suture et bilan en salle dopération sous AG Suture en urgence au monofilament 10/0 Traitement des autres lésions : résection ou réintégration irienne, évacuation des masses cristalliniennes, lavage dun hyphéma (équivalent hypopion, mais composé de sang) Traitement antibiotique local et général 8 jours

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74 Traumatismes oculaires (6) Plaies sclérales Mêmes circonstances étiologiques que les plaies de cornée (pare-brise, CE métallique, plomb de chasse) Diagnostic Evident si large plaie de conjonctive : œil hypotone, chambre antérieure plate, hernie de liris, du corps ciliaire ou du vitré Plus difficile si plaie conjonctivale de petite taille : Exploration systématique de toute plaie conjonctivale à la recherche dune plaie sclérale associée

75 Traumatismes oculaires (7) –Pronostic Dépend de latteinte chorio-rétinienne sous-jacente Plaies postérieures plus redoutables –Complications précoces ou tardives fréquentes Infections oculaires Non résorption du sang présent dans le vitré Décollement de rétine Ophtalmie sympathique

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77 Traumatismes oculaires (8) Corps étrangers intra-oculaires Recherche systématique si marteau-burin, meulage… Repérage radiologique : radio orbite F+P, scanner orbitaire avec coupes axiales et coronales Traitement Extraction par électro-aimant (si corps étranger magnétique) Plus souvent, par voie de vitrectomie après suture de la porte dentrée Corps étranger en fer ou en cuivre mal tolérés : intoxication des cellules rétiniennes, pouvant entraîner une cécité en qq mois (sidérose et chalcose) ATTENTION: CORPS ETRANGERS METALLIQUES OCULAIRE = Contre-indication à IRM

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79 Traumatismes oculaires (9) Plaies de paupières supérieures ou inférieures: Peuvent masquer une plaie de globe : exploration soigneuse du globe lors de la réparation de la plaie Plaies de langle interne peuvent toucher les canalicules lacrymaux (traitement particulier dans ce cas pour rétablir la continuité des voies lacrymale).

80 Traumatismes oculaires (10) Contusions oculaires Atteinte du segment antérieur seul ou de lensemble du globe selon limportance de la contusion (coup de poing, balle de tennis ou de squash, bouchon de champagne)

81 Examen à la lampe à fente: Chambre antérieure : hyphéma (épanchement sanguin +/- important) Angle irido-cornéen élargi (récession traumatique) sur une partie ou toute sa circonférence, modification secondaire possible de la PIO (hypo ou hyper) Iris désinséré en partie Cristallin subluxé ou luxé, en arrière ou en avant dans la chambre antérieure Hémorragies sous-conjonctivales fréquentes, sans gravité le + souvent (mais toujours évoquer une rupture sclérale devant une hémorragie sous- conjonctivale importante avec hypotonie exploration chirurgicale) Lésions de la rétine vue au fond d'oeil Déchirures ou désinsertion en périphérie rétinienne (traitement par photocoagulation au laser ou cryoapplication (prévention du décollement de rétine)) Oedème maculaire contusif de Berlin (BAV définitive parfois)

82 Recherche de lésions associées: fracture du plancher de lorbite avec diplopie (vision double ou enophtalmie si contusion importante Surveillance régulière pendant plusieurs mois après le traumatisme oculaire car possibilité de complications tardives : cataracte, hypertonie, décollement de rétine...

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87 BAISSE DACUITE VISUELLE RECENTE SUR ŒIL BLANC PLAN DU COURS CAT et examen devant une BAV Etiologies Occlusions veineuses rétiniennes Occlusions artérielles rétiniennes Décollement de rétine Neuropathie optique

88 CAT devant une BAV Contexte évocateur orientant demblée le diagnostic Œil rouge et douloureux : Glaucome aigu, iridocyclite, kératite Traumatisme crânien ou facial : plaie avec ou sans CE, contusions du globe Œil blanc non douloureux Interrogatoire, examen bilatéral soigneux et comparatif

89 Examen dune BAV avec œil blanc (1) Interrogatoire : Profession, atcd familiaux et personnels, généraux et oph Type de BAV Date et mode de début : brutal ou progressif Uni ou bilatéralité Signes associés Examen de la fonction visuelle Réfraction et mesure de lAV Examens complémentaires éventuels

90 Examen dune BAV avec œil blanc (2) Examens complémentaires Champ visuel Vision des couleurs Examens électrophysiologiques Examen orthoptique Pour éliminer Les fausses BAV provoquées par des troubles de la réfraction: myopie, hypermétropie, astigmatisme Diplopie mal analysée par le malade et définie comme une BAV

91 Examen dune BAV avec œil blanc (3) Examen du SA en biomicroscopie Aspect cornéen, état de la CA et de liris, réflexe pupillaire, état du cristallin Mesure de la PIO Examen du FO Aspect de la macula, des vaisseaux rétiniens et de la papille Examens complémentaires fonction de lorientation clinique

92 Etiologies des BAV rapides avec œil blanc (1) BAV unilatérale transitoire Amaurose fugace (carotide interne) Migraine ophtalmique BAV unilatérale persistante BAV bilatérale

93 Etiologies (2) BAV brutales ou rapides, unilatérales, persistantes OACR OVCR Neuropathies optiques Ischémiques : artériosclérose, Horton Inflammatoires et infectieuses : Sinusite, Foyer dentaire, uvéite, uvéo- méningite, SEP Maculopathies DR avec atteinte maculaire Hémorragie maculaire dune DMLA, CRSC Maculopathie inflammatoire : Toxo ++, Syphilis, BK, sarcoïdose

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95 Etiologies (3) BAV brutales ou rapides, unilatérales, persistantes (suite) Hémorragie intra-vitréenne Traumatisme Affections vasculaires rétiniennes : Rétinopathie diabétique Occlusions veineuses Maladie de Eales Hémoglobinopathies, drépanocytose Déchirures rétiniennes Syndrome de Terson

96 Etiologies (4) BAV bilatérales brutales ou rapides Traumatisme des deux globes oculaires Atteinte des deux NO Traumatique NORB bilatérale SEP Toxique Atteinte chiasmatique Traumatique Inflammatoire Tumorale

97 Etiologies (5) BAV bilatérales brutales ou rapides (suite) Atteinte rétrochiasmatique Traumatique Infarctus cérébral Cécité corticale Angiospasme Infarctus Atteinte toxique, traumatique, encéphalite

98 Occlusions veineuses rétiniennes (1) Tableau clinique dune OVCR SF : BAV brutale dun œil Examen ophtalmologique AV diminuée de façon +/- imp SA normal, PIO normale FO après dilatation pupillaire permet le diagnostic Papille oedémateuse Veines dilatées, tortueuses, Œdème rétinien Hémorragies en flammèche ou en flaques parsemant tout le champ rétinien jusquen périphérie Nodules cotonneux : taches blanchâtres à contour flou Signes dartériosclérose : signe du croisement…

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100 Occlusions veineuses rétiniennes (2) Angiographie en fluorescence Examen simple, sans danger hormis risque dallergie Etude sur des clichés photographiques des différents temps circulatoires rétiniens, de la qualité de la perfusion du lit capillaire et des éventuels troubles de la perméabilité des vaisseaux Injection de 5 ml de fluorescéine dans une veine du pli du coude et prise de clichés au moyen dun rétinographe au cours des différents temps circulatoires : artériel, artério-veineux, veineux Confirme le retard circulatoire veineux et précise létat du lit capillaire rétinien qui a une valeur pronostique majeure

101 Occlusions veineuses rétiniennes (3) Formes cliniques OVCR Formes oedémateuses Formes ischémiques (plus mauvais pronostic) Formes mixtes Occlusions de branches veineuses : ne touchent quune partie de larbre vasculaire rétinien par opposition aux occlusions du tronc de la veine centrale

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103 Occlusions veineuses rétiniennes (4) Etiologies Diabète Artérioscléose Hypertonie oculaire chronique Trouble de la coagulation sanguine HTA

104 Occlusions veineuses rétiniennes Ttt Ttt étiologique, antiagrégants plaquettaires Formes oedémateuses Evolution spontanément favorable le plus souvent Formes ischémiques Hémodilution Photocoagulation au laser des zones ischémiques pour éviter lapparition de néovaisseaux à lorigine dHIV et de glaucome néovasculaire Pronostic visuel plus sombre

105 Occlusions artérielles rétiniennes (1) Examen ophtalmologique AV svt pratiquement nulle avec absence ou mauvaise perception lumineuse, réflexe photomoteur svt aboli SA normal FO après dilatation pupillaire Artères filiformes Œdème de lensemble de la rétine, de couleur grisâtre contrastant avec la couleur « rouge cerise » de la macula Pas dhémorragie rétinienne

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107 Occlusions artérielles rétiniennes (3) Evolution : Récupération visuelle le plus svt médiocre ou nulle malgré le ttt entrepris en urgence Formes cliniques OACR Occlusion dune branche de lartère centrale, entraînant un déficit limité du CV Artère cilio-rétinienne (10%) Amauroses transitoires BAV ne durant que qq secondes, par transitoire de la perfusion des cellules rétiniennes Peuvent précéder une occlusion définitive bilan étio et ttt précoce

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109 Occlusions artérielles rétiniennes (4) Etiologies Embolies Embol parfois visible au FO ; le plus svt embol calcaire, dont on cherchera une cause (carotidienne, cardiaque) echo Affections vasculaires : Diabète, artériosclérose, autres (périartérite noueuse…) Maladie de Horton Panartérite segmentaire et focale à cellules géantes, sujet âgé Diagnostic précoce (VS, biopsie de lartère temporale) pour débuter une corticothérapie en urgence et éviter la bilatéralisation

110 Occlusions artérielles rétiniennes (5) Ttt Efficace seulement dans les heures qui suivent laccident Rétablissement de la circulation artérielle Fibrinolyse in situ Diminution de la PIO (Diamox IV) En général décevant : récupération visuelle faible ou nulle

111 Décollement de rétine (1) Déf : Soulèvement de la couche des cellules sensorielles (cônes et bâtonnets) et des couches plus internes de la rétine par rapport à lépithélium pigmentaire Avec interposition de liquide (liquide sous- rétinien) entre ces deux feuillets

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113 Décollement de rétine (2) Etiologies : DR spontané ou idiopathique le plus svt DR post-traumatique Délai entre traumatisme et DR très variable, de qq jours à qq années Ttt chirurgical DR secondaire à une affection tumorale (DR svt révélateur de la tumeur oculaire, ttt = ttt de la tumeur, le plus svt dorigine choroïdienne), inflammatoire (DR exsudatif ou par traction) ou vasculaire (exsudation…)

114 DR idiopathique (1) Facteurs de risque Myopie forte, atcd traumatique Aphaquie ou pseudophaquie, tte chirurgie oculaire Age supérieur à 60 ans DR dû à une déhiscence : trou ou déchirure Ttt tj chirurgical Prévention grâce à la photocoagulation laser Lésion dégénérative : palissade, trou, déchirure Sujets à haut risque : myope, aphaque

115 DR idiopathique (2) Signes cliniques SF : amputation brutale dune partie du CV, impression de voile noir qui peut sétendre rapidement pour aboutir à la cécité complète dun œil Interrogatoire Apparition récentes de phosphènes (vision déclairs blancs) Mouches volantes dans les jours précédant lapparition du voile Examen de la lueur pupillaire : couleur grisâtre dun secteur par rapport au fond rouge CV amputé dans un secteur correspondant à la partie rétinienne décollée

116 DR idiopathique (3) Signes cliniques (suite) AV normale (macula à plat) ou effondrée (macula soulevée) PIO : hypotonie par rapport au côté sain Etude du FO après dilatation maximale par collyres mydriatiques, avec examen au biomicroscope à laide dun verre de contact (V3M) qui permet la réalisation dun schéma précis des lésion

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119 DR idiopathique (4) Signes cliniques (suite) On note La topographie précise du décollement, ses limites, sa surface Le siège précis de la lésion causale : un ou plusieurs trous rétiniens et/ou une ou plusieurs déchirures rétiennes, parfois désinsertion de la rétine à lora serrata (extrême périphérie) Présence et nature déventuelles lésions sur la rétine décollée et sur la rétine restée à plat Etat de la macula : déjà soulevée ou restée à plat Etat du vitré, notamment présence de brides tirant sur la rétine et participant à la déchirure et au décollement, présence éventuelle de sang dans la cavité vitréenne, PVR

120 DR idiopathique (5) Signes cliniques (suite et fin) Examen systématique de lautre œil avec dilatation pupillaire pour rechercher des lésions rétiniennes potentiellement dangereuses qui pourraient bénéficier dun ttt prophylactique

121 DR idiopathique (6) Ttt chirurgical curatif A réaliser rapidement Surtout lorsque lAV est encore conservée et que la macula nest pas encore décollée On peut attendre qq j qd le DR est total En attendant le ttt chirurgical : repos au lit, parfois dans une position particulière Ttt sous AG

122 DR idiopathique (7) Ttt chirurgical curatif (suite) Technique exoculaire (gestes pratiqués sur la sclère, à lext du globe, permettant la réapplication indirecte de la rétine) Cryoapplication transsclérale pour créer une cicatrice chorio-rétinienne solide Indentation sclérale : dépression crée sur la sclère en regard de la déchirure, par la mise en place de matériel synthétique, permettant de réappliquer les deux feuillets décollés Ponction de liquide sous-rétinien ds certains cas Injection de gaz expansif : tamponnement interne, positionnement post-opératoire indispensable

123 DR idiopathique (8) Ttt chirurgical curatif (suite) Technique endoculaire spécialisée Vitrectomie Remplacement du vitré par un liquide, un gel ou un gaz Introduction dinstruments à lintérieur de lœil En cas de récidive post-chirurgie exoculaire ou déchec de celle- ci ou dans les cas où il existe une PVR importante responsable avec rétine fixée ou de tractions du vitré sur la rétine

124 DR idiopathique (9) Ttt chirurgical curatif (suite et fin) Réapplication rétinienne post-opératoire > 80% Récupération de la fonction visuelle variable Evolution spontanée dun DR sans ttt : cécité totale et irréversible Ttt des lésions prédisposantes au DR PC laser des trous et déchirures avec rétine à plat Evite la survenue du DR

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126 Rétinopexie pneumatique

127 Neuropathies optiques (1) Définition Symptomatologie Examen ophtalmologique AV Reflexe photomoteur Examen du CV Examen de la papille Vision des couleurs PEV

128 Neuropathies optiques (2) Bilan étiologique Anamnèse Examen ophtalmologique Examen clinique général Examens complémentaires guidés par la clinique Eléments dorientation les plus importants : âge, caractère du déficit campimétrique, aspect de la papille

129 Neuropathies optiques (3) Principales étiologies SEP Neuropathie optique héréditaire de Leber NOIAA Neuropathies toxiques (alcoolo-tabagique, arsenic, médicaments, alcool méthylique…) Diagnostic différentiel : œdème papillaire pur (HTIC, HTA maligne)… Ttt étiologique

130 Vitré rétine: divers Rétinopathie diabétique pré-proliférante

131 Rétinopathie diabétique proliférante:

132 Rétinopathie hypertensive

133 Séances de LASER Argon, cicatrices pendant la séance, et quelques semaines après

134 DMLA

135 Mélanome choroïdien

136 Rétinite pigmentaire

137 Vitré astéroïde

138 BAISSE DACUITE VISUELLE PROGRESSIVE

139 cataracte Opacification du cristallin. Congénitales (héréditaires, associé à un syndrome malformatif, infectieuse, métaboliques ou idiopathique) Séniles Traumatiques Iatrogènes (corticoïdes, radiothérapie, chirurgie) Secondaires ( uvéïtes, DR…) Pathologiques : diabète, tétanie…

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147 Complications chirurgicales !!

148 Glaucome Chronique à Angle Ouvert Le plus fréquent des glaucomes ( le terme de glaucome regroupe un ensemble daffections potentiellement cécitantes par atteinte des fibres visuelles.Une HTO et/ou un trouble de la vascularisation de la tête du NO en sont les 2 mécanismes principaux) maladie sans signe fonctionnel découverte le plus souvent lors dun examen systématique (TO : HTO>21 mmHg, FO : excavation papillaire +/- hémorragie péri-papillaire,disparition de fibres optiques rétiniennes ) Examen de lAIC retrouve un angle ouvert Altération progressive du CV : périmétrie automatisée dans la surveillance+++

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150 Glaucome Chronique à Angle Ouvert

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153 CHAMP VISUEL: anomalies

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158 Objectifs de soins infirmiers (1) Connaissances de base Savoir expliquer la structure de lœil Pouvoir indiquer les précautions à prendre : Pour la lecture et les travaux nécessitant une attention visuelle soutenue : luminosité suffisante, périodes de repos pour les muscles oculaires En cas de lumière trop violente ou dexposition aux UV : verres filtrants fumés ou teintés Pour travailler sur écran : position par rapport à lécran, position de lécran dans la pièce… Reconnaîtres les signes des principales maladies des yeux et diriger la personne vers un ophtalmologiste

159 Objectifs de soins infirmiers (2) Donner des conseils aux porteurs de verres correcteurs (verres toujours propres, à nettoyer avec de leau et du savon et à essuyer avec un chiffon doux) et aux porteurs de lentilles de contact (se laver les mains avant toute manipulation, lentilles trempées dans une solution spéciale en dehors du port (et non dans leau du robinet, ne pas dépasser la durée de port, enlever les lentilles en cas de douleur ou de rougeur oculaire,…) Effectuer les soins durgence en cas daccident (LAVAGE++++) après sêtre lavé les mains Détecter les symptômes anormaux après une intervention chirurgicale : douleur, fièvre, hémorragie, baisse de vision

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