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Infections ostéo-articulaires de lenfant: épidémiologie et résistance Agnès Ferroni Hôputal Necker-Enfants malades mai 2008.

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1 Infections ostéo-articulaires de lenfant: épidémiologie et résistance Agnès Ferroni Hôputal Necker-Enfants malades mai 2008

2 définitions Ostéite infectieuse : toute infection de los quelles que soient les modalités de l infection et le germe en cause Ostéomyélite aigue :infection aigue hématogène de l os arthrite septique : infection de l articulation Ostéo-arthrite : arthrite septique avec atteinte osseuse

3 3 types principaux d infections chez l enfant Ostéomyélite aiguë de l enfant et de l adolescent Arthrite septique de l enfant et de l adolescent Ostéo-arthrite du nouveau-né et du nourrisson

4 Portes dentrée des infections ostéo-articulaires Oreille dents et gencives Tractus respiratoire supérieur Tractus gastrointestinal peau inoculation directe

5 0 %20 %40 % Humérus Cubitus Cavité cotyloïde Fémur Rotule Tibia Péroné Astragale Radius Ostéomyélite aiguë Os longs, « proche du genou, loin du coude »

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7 Caractéristiques de lOMA Siège métaphysaire Essentiellement grand enfant et adolescent (moyenne d âge : 6 ans) Diagnostic différentiel Tumeurs malignes (ostéosarcome) Hémopathies malignes (leucoses, lymphomes) Fractures Nécroses osseuses (infarctus osseux drépanocytaire) Douleurs de « croissance »

8 physe nid de linfection diaphyse (riche en macrophages) métaphyse (rares macrophages) épiphyse Physiopathologie

9 Arguments diagnostiques de lostéomyélite aiguë Douleur osseuse brutale, pseudo-fracturaire, impotence fonctionnelle totale du membre, raideur articulaire absente Fièvre élevée (39-40°C) AEG Syndrome infectieux biologique NFS : hyperleucocytose à PNN VS augmentée seulement après 24-48H CRP augmentée dès la 6eme heure

10 0 %20 %40 % Epaule Coude Poignet Hanche Doigt Genou Cheville Métatarse Arthrite septique

11 caractéristiques Age moyen : 6 ans (pic de fréquence avant 3 ans) Toute arthrite aiguë doit être considérée comme bactérienne jusqu à preuve du contraire Diagnostic différentiel : Arthrite rhumatismale Arthrites virales (rubéole, hépatite, mononucléose, oreillons…) Arthrites réactionnelles: Yersinia spp, Salmonella spp, M. hominis, méningocoque.. Dysplasie synoviale synovialosarcome Arthrite accompagnant certaines maladies inflammatoires (lupus..) Arthrites chroniques monoarticulaires à champignons, mycobactéries

12 Origine de la contamination Hématogène (le + souvent) inoculation directe de larticulation (plaies, origine iatrogène)

13 Tableau clinique Début brutal fièvre élevée douleur articulaire et impotence fonctionnelle de l articulation Épanchement articulaire (effacement des reliefs) et T° cutanée augmentée NFS : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (PNN) VS fortement accélérée CRP et fibrinogène augmentée Liquide synovial : trouble, leucocytes > /mm3, PNN > 85%. séquelles : atteinte du cartilage articulaire

14 Ostéo-arthrite du nouveau-né et du nourrisson Hanche ++ (50%) Thrombophlébite septique métaphyse, puis épiphyse et articulation touchés Association épanchement purulent + signes osseux métaphysaires Localisations multiples fréquentes 2 premiers mois de vie (pic : 1 mois) Facteurs de risque : hospitalisation, souffrance à la naissance (détresse respiratoire, rupture prématurée des membranes, infection maternelle…), prématurité

15 Tableau clinique Forme insidieuse fréquente : absence de fièvre, tableau clinique discret. Aspect pseudo-paralytique du membre inférieur, mobilisation douloureuse de la hanche lors des changes, position anormale permanente NFS : hyperleucocytose à PNN (> GB) VS augmentée ou normale, CRP augmentée mais inertie de 12 H Séquelles : luxation de la hanche, troubles de croissance

16 Principales bactéries responsables des infections ostéo-articulaires aigües de lenfant Adolescent : P. aeruginosa, N. gonorrheae

17 Autres causes microbiologiques Facteurs de risqueorganisme Ostéomyélites DrépanocytoseSalmonella, S. aureus Granulomatose chroniqueAspergillus, S. aureus, Serratia Milieu rural Coxiella burnetii Animaux domestiquesBartonella, Pasteurelle Arthrites Milieu rural Brucelles Exposition aux tiquesBorrelia burgdorferi Infection viraleRubéole, Parvovirus B19, varicelle, hépatite B Et aussi : Candida (prématurés, cathétérisme),Mycoplasme, Eikenella corrodens, Fusobacterium necrophorum, Propionibacterium acnes, Haemophilus influenzae non b…. Daprès Gutierrez, Pediatr Clin N Am, 2005

18 Principales causes de l'ostéomyélite aiguë de lenfant Faden, AJDC, >15 Nombre d'enfants Age autres Streptococcus pneumoniae StreptococcusGroup A Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae

19 Emergence (USA++) des SARM communautaires responsables dIOA (PVL ++) Goergens, J Paediatr Child Health (Westmead, Australie) : 9% des OM et 6% des AS = SARM communautaires Arnold, J Pediatr Orthop (Memphis, USA) : 40% IOA = SARM communautaires Kaplan, CID, 2005 (Texas, USA) :les OM sont les plus fréquentes des infections invasives à SARM communautaires. Diminution attendue des arthrites à S. pneumoniae en relation avec la diminution des infections invasives depuis lintroduction du Prevenar. Augmentation importante de lincidence de Kingella kingae dans les IOA du nourrisson (Europe, USA) Cause probable: amélioration du rendement diagnostique des arthrites enrichissement systématique des prélèvements en flacons dhémoculture PCR : gain diagnostic pour Kingella kingae essentiellement Evolution actuelle de lépidémiologie des infections ostéo-articulaires (IOA) en pédiatrie

20 Microbiologie petit bacille à Gram négatif, famille des Neisseriaceae du groupe HACEK bactérie exigeante (10% CO2, milieux enrichis), croissance lente (délai moyen : 3 jours en flacon dhémoculture) immobile, non sporulé, non capsulé aérobie-anaérobie facultatif oxydase positive, catalase négative, hémolyse de type ß caractéristique fermente le glucose et le maltose, urée -, indole - (galerie Rapid NH) Habitat bactérie commensale de loro-pharynx portage variable en fonction de lâge : prévalence élevée de 6 mois à 4 ans ( Yagupsky, Katz ; J. Clin. Microbiol )

21 Kingella kingae Petit bacille à Gram négatif, famille des Neisseriacae, groupe HACEK bactérie exigeante (10% CO2, milieux enrichis), croissance lente (délai moyen : 3 jours en flacon dhémoculture) immobile, non sporulé, non capsulé aérobie-anaérobie facultati oxydase positive, catalase négative, hémolyse ß caractéristique fermente le glucose et le maltose, urée -, indole -(galerie RapidNH) Habitat bactérie commensale de loro-pharynx portage variable en fonction de lâge : prévalence élevée de 6 mois à 4 ans 70% sont colonisés au moins une fois/an Persistance de la même souche au moins 2 mois dans loropharynx (Yagupsky,J. Clin. Microbiol. 2002, Lancet, 2004 )

22 Physiopathologie des infections à K. kingae Lésion préalable de la barrière muqueuse Antécédents fréquents dinfections respiratoires hautes, lésions buccales, interventions dentaires. 16 (25 %) gingivostomatites sur 65 infections à K. kingae chez lenfant Amir, Pediatr Infect Dis J, 1998 Prédominance des infections en automne - hiver (rôle des infections virales?) Yagupsky,J. Clin. Microbiol; 2002; Chometon, Pediatr Infect Dis J, 2007 Facteurs de virulence : très peu étudiés Kehl-Fie, J. Bac, 2007 : rôle de la toxine RTX Cytotoxicité sur des lignées cellulaires épithéliales respiratoires Cytotoxicité +++ sur cellules macrophagiques et synoviales Les 5 gènes nécessaires à la production + sécrétion sont situés sur un même ilot chromosomique => transfert horizontal?

23 Caractéristiques des IOA à K. kingae En France : étiologie majoritaire des IOA chez lenfant < 3 ans Moumile, Acta Paediatr, 2005; Chometon, Pediatr Infect Dis J ème étiologie des spondylodiscites chez lenfant Garron, J Pediatr Orthop, 2002 Description d » épidémies » dIOA à K. kingae dans les crèches Kiang, Pediatrics, 2005 (USA) Yagupsky, Pediatr Infect Dis J (Israel) Tableau clinique fièvre inconstante, signes inflammatoires biologiques modérés absence de notion de traumatisme cutané local hémocultures rarement positives Moumile, Pediatr Infect Dis J, 2003, Chometon, Pediatr Infect Dis J 2007 Evolution en général très favorable sous antibiothérapie

24 Epidémiologie actuelle des infections ostéo-articulaires Service de chirurgie orthopédique pédiatrique Hôpital Necker-Enfants Malades Etude prospective sur toutes les infections ostéo-articulaires aigües: arthrites, ostéomyélites, ostéo-arthrites, spondylodiscites But : évaluer le nouveau protocole local dantibiothérapie (depuis nov 2006) Déterminer le rendement diagnostique actuel des prélèvements bactériologiques Recueil des données cliniques + biologiques (NFS, CRP, bacterio) + imagerie (radio,écho, IRM, scan) + traitement Recueil des données radiologiques + biologiques à J0, J10, 2 mois, 6 mois Prélèvements à visée diagnostique : hémocultures, liquides articulaires, biopsies synoviales, os

25 Moyens diagnostiques microbiologiques Liquides articulaires et biopsies osseuses culture directe aéro-anaérobie Enrichissement flacon dhémoculture aéro-anaérobie (10j) Si culture négative : PCR 16S PCR pneumolysine PCR K. kingae PCR S. aureus Sang Hémocultures aéro-anaérobie (étuve 10j ) Sérologie antistreptodornases - antistreptokinases

26 Données mars - décembre 2007 : 84 infections cliniques: 31 arthrites, 16 ostéo-arthrites, 35 ostéomyélites, 2 spondylodiscites Age médian 1,8 ans (20 jours - 14,3 ans), sex-ratio : 0,6 Prélèvements effectués Arthrites et ostéo-arthrites (47): 44 liquides articulaires 44 hémocultures ( 1 à 4 paires dhémocultures) Ostéomyélites (35) 7 ponctions osseuses 30 hémocultures (1 à 4 paires dhémocultures) Spondylodiscites : 1 hémoculture (2 paires)

27 Documentation microbiologique des 47 arthrites + ostéo-arthrites 44 liquides articulaires 44 Hémocultures 28 positifs 16 K. kingae 5 S. aureus 2 streptocoques A 1 S. pneumoniae 1 N. meningitidis 1 entérobactérie 1 streptocoque B 1 Neisseria sp (morsure) 4 positives Infections documentées : 64 % 1 K. kingae (diagnostic isolé) 3 S. aureus + 1 antistreptodornase +

28 Documentation microbiologique des 35 ostéomyélites 7 Ponctions osseuses 30 Hémocultures 6 positifs 3 positifs Infections documentées : 29 % 4 S. aureus (3 : diagnostic isolé) 1 S. pneumoniae (diagnostic isolé) 1 K. kingae (diagnostic isolé) 3 S. aureus (2 : diagnostic isolé) + 2 antistreptodornases +

29 Distribution des germes retrouvés dans les liquides articulaires (+ biopsies synoviales) prélevées du 1/01 /2005 au 31/12/ 2007 Necker-Enfants malades Gain de la PCR : 58% des prélèvements stériles Culture std H. influenzae (1%) 411S. pneumoniae (6%) 700 N. meningitidis (1%) S. pyogenes (10%) 1312 S. aureus (19%) 41356K. kingae (59%) totalCulture std - Enrichisst - PCR + Culture std - Enrichisst + Germe 10 entérobactérie (1%) Neissseria spp (1%) 0011

30 Age de survenue et localisation en fonction des germes isolés Données Necker : S. aureus : tous âges, prédominance > 36 mois, ostéomyélites >> arthrites S. pyogenes : tous âges S. pneumoniae : tous âges, prédominance arthrites Streptocoque B : 100% 36 mois K. kingae : comparaison Lyon / Necker Necker Lyon Age médian14,6 mois (ext : 8,2 mois - 29,5 mois) 14,5 mois (ext : 6,8 mois-6,8 ans) Arthrites77% 75% Ostéoarthrites15% OM8% 25%

31 Sensibilité aux antibiotiques Orthopédie Necker-Enfants Malades S. aureus : 100% S oxacilline, 94% ß-lactamase + 100% S clindamycine 9% R érythromycine 2% R quinolones Kingella kingae % S amoxicilline, 1 souche ßlactamase + 100% S céphalosporines 89% R clindamycine 73% R triméthoprime 20% I gentamycine S. pneumoniae : ß-lactamines : 45% I ou R pénicilline 24% I amoxicilline et ceftriaxone 1 souche R amoxicilline (CMI = 6) et I ceftriaxone (CMI = 1,3) Macrolides, lincosamides : 11/20 (31%) R érythromycine et clindamycine

32 Sensibilité aux antibiotiques de Kingella kingae (littérature) Yagupsky, JAC, 2001 (Israel) 145 K. kingae (portage pharyngé/infections invasives) : 100% S pénicilline, érythromycine, cipro, genta, tetracyclines, chloramphénicol 99,3% S cotrimoxazole 56% R clindamycine Verdier, PIDJ 2005, Chometon, PIDJ 2007 (Lyon) 39 K. kingae (IOA) 100% S amoxicilline, céphalosporines, quinolones, cotrimoxazole 95% S gentamycine 82% S tobramycine 97% R acide nalidixique

33 traitement antibiotique des infections ostéo-articulaires Immédiat, juste après les prélèvements bactériologiques Association d antibiotiques bactéricides par voie parentérale Traitement étayé par l épidémiologie bactérienne en fonction de l âge La pharmacocinétique et l efficacité des ATB au niveau osseux Emploi de fortes doses d emblée

34 Classification des ATB selon leur pénétration osseuse Excellenterifampicine, fosfomycine (associations obligatoires) fluoroquinolones (effet sur cartilage de croissance) fucidine (veinite, association obligatoire) lincosamines (entérocolites) cyclines (inactivation) Moyennebêta-lactamines TMP - SMX vancomycine, teicoplanine (efficacité variable) chloramphénicol, macrolides, synergistines (bactériostatique) Faibleaminosides (mais synergie bêtalactamines)

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36 Propositions issues de la réunion du groupe de pathologie infectieuse pédiatrique(GPIP) juin 2008, archives de pédiatrie (à paraître) Traitement initial probabiliste En milieu communautaire, considérer le SA méthi-S en première intention (sauf si lépidémiologie locale est connue et comporte plus de 10% de SARM. Une monothérapie est recommandée, au choix : Céfamandole 150 mg/kg/j en 4 injections/24h Cloxacilline 150 à 200 mg/kg/j en 4 injections/24h Ou AmoxyClav : 150 mg/kg/j en 4 injections/24h (utiliser la formule pédiatrique moins dosée en acide clavulanique : 500 mg AMX et 50 mg acide clav) En milieu hospitalier, considérer le SA méthi-R en première intention. Une bi- thérapie est recommandée : Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 injections/24h ou en perfusion continue/24h + Rifampicine 20 mg/kg/j en 2 inj/24h

37 Place des aminosides Ladjonction dun aminoside à la monothérapie initiale est envisageable si le nourrisson est jeune (âge < 3 mois), a fortiori le nouveau-né ou en cas de syndrome septique au moment du diagnostic : Gentalline 5 mg/kg/j en 1 injection/24h pendant 44 à 72h

38 Traitement initial lorque le germe est demblée identifié S. aureus methi S cloxacilline 150 à 200 mg/kg/j en 4 injections/24h Ou céfamandole 150 mg/kg/j en 4 injections/24h Ou céfuroxime mg/kg/j en 4 injections/24h Ou AmoxyClav : 150 mg/kg/j en 4 injections/24h Une monothérapie par la Clindamycine IV est possible si le S. aureus est S Clindamycine et érythromycine) : 40 mg/kg/j en 3-4 injections/24h K. kingae Céfamandole 150 mg/kg/j en 4 injections/24h Ou céfuroxime mg/kg/j en 4 injections/24h Ou Amoxycilline : 150 mg/kg/j en 3-4 injections/24h La clindamycine est inefficace sur K. kingae S. aureus methi R Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 injections/24h ou en perfusion continue/24h + Rifampicine 20 mg/kg/j en 2 inj/24h Pneumocoque Amoxicilline IV mg/kg/j en 3-4 inj/24H Ou Céfotaxime IV mg/kg/j en 3-4 inj/24H (choix final de la molécule et doses adaptées aux CMI)

39 Relai oral : après 4 à 7 J de traitement IV Sous réserve dune évolution favorable sur le plan clinique (disparition de la fièvre et des douleurs) et biologique (diminution des paramètres inflammatoires) Le traitement dépend de lhypothèse bactériologique initiale (germe inconnu) ou du germe identifié SA méthi-S : Céfadroxyl (Oracéfal) 150 mg/kg/j en 4 prises/24h Ou Amoxycilline-Acide Clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises/24h Ou clindamycine 40 mg/kg/j en 3 prises/24h si rendu S Ou cotrimoxazole 40 à 60 mg/kg/j de SFM en 3 prises /24H SA méthi-R : Clindamycine 40 mg/kg/j en 3 prises/24h si le germe est sensible Si R clindamycine (ou à lérythromycine) ou en labsence disolement, plusieurs options : –Rifampicine 20 mg/kg/j en 2 prises /24h + cotrimoxazole 40 à 60 mg/kg/j de SFM en 3 prises /24H –Rifampicine + acide fucidique 40 à 60 mg/kg/j en 3 prises/24h –Rifampicine + Quinolone (Ofloxacine 10 à 15 mg/kg/j ou lévofloxacine 10 mg/kg/j en 2 prises/24H ) Pneumocoque péni S : amoxycilline 150 mg/kg/j en 3-4 prises/24h Kingella kingae : céfadroxyl 150 mg/kg/j en 4 prises/24H amoxycilline 150 mg/kg/j

40 Durée du traitement oral proposée : Arthrite aigue non compliquée : 2 semaines OM aigüe unifocale non compliquée : 3 semaines

41 Diagnostic au laboratoire des infections ostéo-articulaires de lenfant

42 Prélèvements à visée étiologique : recommandations (1) 2 jeux dhémocultures systématiques (aéro + ana) au pic thermique.In cubation 10 J Suspicion darthrite : ponction articulaire +/- biopsie synoviale Inoculation dune partie des liquides articulaires dans des flacons dhémoculture au bloc opératoire. Incubation 10 J Suspicion dOM : ponction osseuse métaphysaire et/ou de l abcès sous-périosté Réalisée dans 35 à 71% des OMA selon les séries souvent effectuée si : doute diagnostique à l imagerie Formes abcédées Formes répondant mal à un traitement probabiliste après 48 h Ponction osseuse plus rentable que l hémoculture (Karwowska, PIDJ, 1998; Christiansen, J Ped Orthop, 1999; Moumile, Acta Paediatrica, 2005)

43 Prélèvements à visée étiologique : recommandations (2) Numération des liquides articulaires prélevés sur EDTA : leucocytes avec prédominance de neutrophiles: origine bactérienne ++ Coloration de Gram + MGG Cultures directes sur milieux riches aéro-ana pour germes banaux (sang + chocolat) sur milieu de Loewenstein (mycobactéries) sur demande PCR 16S si culture négative

44 Prélèvements à visée étiologique : recommandations (3) Sérologies Brucellose, maladie de Lyme, Coxiella burnetti Infection à streptocoque A : ASLO (antistreptolysine): titre élevé (> 400 UI/ml) ) ou séroconversion ASD (antistreptodornase) (> UI/ml) : + sensible et spécifique Recherche des portes d entrées (retrouvées dans 8 à 28% des cas selon les séries) urines, selles (drépanocytaire) peau (plaie, dermite, panaris, impétigo...) ORL (nez, gorge, oreille) Penser aux infections sur cathéter en réanimation pour lOA du nourrisson ou du nouveau-né Recherche dantigènes solubles (sang, urines, liquide articulaire) Strepto B, E. coli K1, N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae


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