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Les données de Santé Le dossier médical La télémédecine.

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1 Les données de Santé Le dossier médical La télémédecine

2 Un tournant majeur « Le 2 décembre 2010, la CNIL a autorisé les applications informatiques nécessaires à la première phase de généralisation du Dossier Médical Personnel (DMP). Expérimenté en 2006, le DMP va être progressivement déployé sur l'ensemble du territoire sous la responsabilité de l'Agence des Systèmes d'Information Partagés de Santé (ASIP Santé). Il permettra aux professionnels et établissements de santé qui prennent en charge un patient, dès lors que celui-ci y a consenti, de partager les informations nécessaires à la coordination des soins. »

3 Un tournant majeur dans la gestion informatisée des données de santé à caractère personnel La France est pionnière en matière de législation sur la protection des données Inspire le droit européen en la matière

4 Historique Années 1970 : linformatique est mal connue Volonté des décideurs de centraliser fichiers et de les interconnecter par identifiant unique (SAFARI) Tribune dans le monde renvoyant à la 2 ème guerre mondiale Abandon du projet =>CNIL

5 Un dossier médical est constitué : –Dans un établissement de santé public ou privé –Pour chaque patient hospitalisé

6 Contenu légal Des identifications sur : –Le patient –Les pièces du dossier –Les prescriptions médicales Des renseignements pratiques : –Informations administratives : Adresse, téléphone, profession Numéro de Sécurité Sociale, tiers payant, mutuelle Affections de longue durée (ALD) Tuteur, Curateur –Informations préventives (bien visibles) : Allergie médicamenteuse Allergie aux produits de contraste Pace maker, matériel métallique Un contenu (Art. R du Code de Santé Publique) –Lors des consultations externes, lors de l'admission ou lors du séjour hospitalier (partie 1) –A la fin du séjour (partie 2) –Recueilli auprès de tiers (partie 3)

7 IDENTIFICATION Identification : du patient : –Nom et prénom –Date de naissance –Numéro d'identification –De la personne de confiance et de la personne à prévenir Chaque pièce du dossier comporte : La date L'identité du patient L'identité du professionnel de santé qui a : –Recueilli –Ou produit les informations Les prescriptions médicales comportent : La date avec indication de l'heure Le nom du médecin signataire mentionné en caractères lisibles La signature

8 Contenu : Organisation Ce dossier contient au moins les 3 éléments suivants : –Lors des consultations externes, lors de l'admission ou lors du séjour hospitalier (partie 1) –A la fin du séjour (partie 2) –Recueilli auprès de tiers (partie 3) Seules sont communicables aux patients les informations énumérées aux 1ère et 2ème parties

9 Contenu de la 1 ère partie Informations formalisées recueillies lors des consultations externes dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier : Lettre du médecin traitant et motifs d'hospitalisation Antécédents, facteurs de risques et conclusions de l'évaluation clinique initiale Type de prise en charge prévue et prescriptions effectuées à l'entrée Suivi d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens paracliniques, notamment d'imagerie Informations sur la démarche médicale Dossier d'anesthésie Compte rendu opératoire ou d'accouchement Le consentement écrit du patient lorsquil est requis Mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient Eléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires Dossier de soins infirmiers Informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé Correspondances entre professionnels de santé

10 Contenu de la 2 ème partie Informations formalisées établies à la fin du séjour : Compte rendu d'hospitalisation, lettre rédigée à l'occasion de la sortie Prescription de sortie et double d'ordonnance de sortie Modalités de sortie (domicile, autres structures) Fiche de liaison infirmière

11 DEMANDE DU DOSSIER PATIENT : Modes daccès Accès direct –Le recours au médecin nest plus obligatoire –Demande réalisée par : –Lintéressé –Le représentant légal (mineur ou incapable majeur) –Les ayants droit (si décédé) –Le médecin (qu'une de ces personnes a désigné comme intermédiaire) Demande formulée auprès : –Du professionnel de santé –Du responsable de létablissement de santé Délais : –Délai de réflexion de 48 heures –Délai de huit jours maximum suivant la demande –Délai porté à 2 mois si les informations datent de plus de cinq ans (à compter de la date à laquelle l'information médicale a été constituée)

12 Consultation du dossier Préalable à la consultation du dossier : Seules sont communicables aux patients les informations énumérées aux 1ère et 2ème parties Avant toute communication, le destinataire de la demande s'assure de l'identité du demandeur (et s'informe, le cas échéant, de la qualité de médecin de la personne désignée comme intermédiaire) Mode de consultation : Consultation sur place : –Avec remise de copies de documents –Le demandeur étant informé du dispositif d'accompagnement médical organisé par létablissement Envoi de copies des documents : –Les frais de délivrance de ces copies sont laissés à la charge du demandeur En cas de litige, les organismes compétents sont : La Commission d'Accès aux Documents Administratifs (CADA) Puis les tribunaux

13 Conservation Dossiers papiers : Avantages : –Sécurité –Pas de formation nécessaire Inconvénients : –Perte de temps –Perte despace –Perte de données Dossiers informatiques : Avantages : –Gain de temps –Gain despace –Absence de perte de données Inconvénients : –Ne dispense pas de conserver les documents originaux (comptes rendus opératoires…) –Sécurité des informations –Formation et qualification requises

14 Conservation LIEU Dossiers papiers : –Local non accessible au public –Meuble fermé à clef Dossiers informatiques : –Dispositif de sécurité performant intégré –Directement en prise avec le système informatique, conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 DUREE DE CONSERVATION –Patient majeur : au moins égale à trente ans à compter du dernier épisode de soins –Patient mineur : nombre d'années séparant la date des soins de celle de la majorité du patient auquel on ajoute les trente ans à compter du dernier épisode de soins

15 Evaluation de la tenue du dossier Fait partie de la certification des établissements de santé Continuité/sécurité/efficacité Méthodologie danalyse –Tirage au sort patients 3 derniers mois –Grille daudit –Analyse statistique

16 Évaluation des dossiers La production de données porte sur: Indicateurs dossier patient : –Tenue du dossier –Délai denvoi du courrier de fin dhospitalisation –Dépistage des troubles nutritionnels –Traçabilité de lévaluation de la douleur –Traçabilité de lévaluation du risque descarre Tenue du dossier anesthésique Prise en charge hospitalière de lIDM après la phase aigue

17 Extrait de _fascicule_2_realisation_pratique_de_laudit_clinique_-_2003.pdf

18 LE DOSSIER MEDICAL PERSONNEL Le DMP est un dossier médical informatisé et sécurisé, qui accompagne le patient tout au long de sa vie. Il a pour vocation de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins, sous le contrôle du patient et dans le respect du secret médical et de sa vie privée. Cette meilleure coordination devrait aussi permettre de réduire les interactions médicamenteuses nuisibles au patient et les examens redondants. Il comporte aussi un volet destiné à la prévention

19 REFERENCES LEGISLATIVES Loi du 13 août 2004 : création du dossier médical personnel Cette création sinscrit en outre dans le cadre législatif sur lhébergement des données de santé, fixé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

20 SUJETS CONCERNES Les patients : Tous les bénéficiaires de lassurance maladie pourront disposer dun dossier médical personnel (article L du code de la Sécurité Sociale) Le patient sera le seul à avoir un accès automatique à son dossier médical personnel et cest lui qui gèrera les droits daccès des professionnels de santé à son dossier Les professionnels de santé : Ils sont tous concernés par le dossier médical personnel (en ville ou en établissement de santé) Laccès du DMP est cependant interdit aux médecins des compagnies dassurances et des médecins du travail. (article L )

21 Les échanges de données de santé communication des données et loi du 4/3/2002 LInformation par le soignant : –incombe à tout professionnel dans le cadre de ses compétences Refus de soins et limitation de linformation –Respect de la volonté de ne pas savoir (sauf si risque transmission) Partage de la décision –Toute personne prend, avec professionnel de santé, décision sur sa santé Personne de confiance –Majeurs peuvent désigner personne susceptible dêtre consultée au cas ou patient nest pas en état de recevoir informations et prendre décisions Communication du dossier au patient

22 Les échanges de données de santé Dossier médical informatisé Dossier médical personnel partagé Systèmes dinformation hospitaliers (SIH)

23 Protection des données de santé Relève du secret professionnel Et du secret informatique et du respect de la vie privée Contradiction entre disponibilité et secret

24 Données à caractère personnel « Constitue une donnée à caractère personnel toute information relative à une personne physique identifiée ou qui peut être identifiée, directement ou indirectement, par référence à un numéro d'identification ou à un ou plusieurs éléments qui lui sont propres. Pour déterminer si une personne est identifiable, il convient de considérer l'ensemble des moyens en vue de permettre son identification dont dispose ou auxquels peut avoir accès le responsable du traitement ou toute autre personne. »

25 Donnés fichiers et traitement responsable Les données doivent être collectées de manière loyale et licite, pour des finalités explicites, déterminées et légitimes. Elles ne doivent pas être traitées de manière incompatible avec ces finalités. Conservées le temps nécessaire aux finalités Interdit de collecter données sociales ou ethniques (sauf dérogation) Traitement des données : responsable sur le territoire national.

26 Menaces particulières de linformatique Catégorisation et ordre : –Linformatique structure organise et classe les données ce qui renforcerait la tendance sociétale de catégoriser Concentration –Plus les informations sont concentrées plus il est facile de les protéger. Mais en cas de défaillance on a accès à tout Puissance du traitement –Capacité de tri des ordinateurs permettent didentifier de sujets par recoupement dinformations Interconnexion et dispersion –Les technologies de communication peuvent permettre de croisée une donnée qui seule na quune faible valeur informative, qui sera potentialisée lors de sa mise en relation avec dautres informations Portabilité et appropriation facilitée –Nouvelles technologies entraînent dispersion, portabilité et possibilité dappropriation des informations par nimporte quelle personne

27 Droits des personnes Droit à linformation préalable Droit de curiosité Droit daccès Droit de rectification Droit dopposition Droit à loubli

28 Protection des données de santé: Mesures matérielles, logicielles et organisationnelles Mesures physiques –Stockage dans salle protégée (feu, eau…) –Copies de sauvegarde stockées dans un endroit différent –Sécurité contre virus et piratages via internet –Alimentation electrique constante et protégée Mesures logiques –Identification et authentification des utilisateurs –Définition des droits daccès (profils selon profession, catégories de données, programmes utilisés) –Cryptage Mesures organisationnelles –Surveillance des connexions –Mesures pédagogiques Carte de professionnel de santé –Permet daccéder aux informations contenues dans carte vitale –Carte à puce permet dattester son identité et qualité de professionnel de santé –De se faire reconnaître dune application pour accéder à donner –Signer electroniquement les opérations effectuées et guarantir la non-altération de données –Chiffrement des messages pour guarantir la confidentialité des échanges

29 La e-santé Patients –Internet Pubmed… Vulgarisation Sites dassociations –Associations de patients pour pathologies lourdes ou rares qui permettent de donner informations précises. Attention parfois à la qualité des informations! Professionnels –Connaissances maladies rares, complexes, protocoles =>bases données pour pouvoir faire face –Aide au diagnostic, references bonnes pratiques, aide à la prescription, bases de connaissance… –Communication professionnelle –Dossier médical electronique –Alertes et informations de santé publique

30 La télémédecine « La télémédecine est une des formes de coopération dans lexercice médical,mettant en rapport à distance, grâce aux technologies de linformation et de la communication, un patient (et / ou les données médicales nécessaires) et un ou plusieurs médecins et professionnels de santé, à des fins médicales de diagnostic, de décision, de prise en charge et de traitement dans le respect des règles de la déontologie médicale. »

31 Cette définition rappelle que la télémédecine est dabord une pratique médicale réalisée par dautres moyens que ceux de la rencontre clinique classique Cette définition na pas de considération technologique mais il faut souligner que lessor de la télémédecine à été amplifié par les nouvelles technologies La télémédecine doit être distinguée de la télésanté qui emerge depuis peu. –Elle en constitue un sous ensemble spécifique dont la particularité tient à ce quelle concerne des activités par des professions règlementées.

32 Historique 1920 Licence pour radio pour service médical aux bateaux à New York 1989 Pr Lareng Samu Toulouse (institut européen de télémédecine) 1994 Scanner piloté depuis Montréal alors que la patiente est à Cochin 2001 intervention chirurgicale par chirurgien depuis New york alors que la patiente était à Strasbourg

33 Sous spécialités Télé-Consultation : consultation, diagnostic et suivi du patient à distance ; Télé-Expertise : demande d'un deuxième avis à un médecin référent (Médecin Expert) ; Télé-Assistance à domicile : téléalarme pour personnes âgées, femmes enceintes, handicapés... Télé-Assistance des voyageurs isolés : nautisme, montagne, treking... Télésurveillance : surveillance du patient à distance ; Télé-Formation (e-learning) : formation et enseignement médical à distance ; Télé-Medico-Social : encadrement du patient maintenu à domicile ; Télé-Transmission : transferts d'informations médicales entre professionnels de santé et patient (Réseaux de soins) ; Télé-Radiologie : interprétation d'examens radiologiques à distance (diagnostic et expertise) ; Télé-Chirurgie : opération chirurgicale assistée à distance par ordinateur ; Télé-Psychiatrie : consultation, diagnostic et suivi d'un patient par un psychiatre ; Télé-Staff : réunion de professionnels de santé en visioconférence. …

34 Avantages En pratique –Limiter les déplacements (handicap, âge) –Développer els soins à domicile pour améliorer le suivi des patients et prévenir complications –Faciliter laccès aux soins dans les zones daccès difficile –Raccourcir les délais dattente –Faciliter la concertation entre médecins généralistes et spécialistes

35 Décret du 19/10/2010 « Art.R Relèvent de la télémédecine définie à l'article L les actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d'un dispositif utilisant les technologies de l'information et de la communication. Constituent des actes de télémédecine : –« 1° La téléconsultation, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation. Les psychologues mentionnés à l'article 44 de la loi n° du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d'ordre social peuvent également être présents auprès du patient ; –« 2° La téléexpertise, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d'un patient ; –« 3° La télésurveillance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d'interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d'un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L'enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé ; –« 4° La téléassistance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d'assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d'un acte ; –« 5° La réponse médicale qui est apportée dans le cadre de la régulation médicale mentionnée à l'article L et au troisième alinéa de l'article L

36 Décret du 19/10/2010 « Conditions de mise en œuvre « Art.R Les actes de télémédecine sont réalisés avec le consentement libre et éclairé de la personne, en application notamment des dispositions des articles L et L « Les professionnels participant à un acte de télémédecine peuvent, sauf opposition de la personne dûment informée, échanger des informations relatives à cette personne, notamment par le biais des technologies de l'information et de la communication. « Art.R Chaque acte de télémédecine est réalisé dans des conditions garantissant : « 1° a) L'authentification des professionnels de santé intervenant dans l'acte ; « b) L'identification du patient ; « c) L'accès des professionnels de santé aux données médicales du patient nécessaires à la réalisation de l'acte ; « 2° Lorsque la situation l'impose, la formation ou la préparation du patient à l'utilisation du dispositif de télémédecine. « Art.R Sont inscrits dans le dossier du patient tenu par chaque professionnel médical intervenant dans l'acte de télémédecine et dans la fiche d'observation mentionnée à l'article R : « 1° Le compte rendu de la réalisation de l'acte ; « 2° Les actes et les prescriptions médicamenteuses effectués dans le cadre de l'acte de télémédecine ; « 3° L'identité des professionnels de santé participant à l'acte ; « 4° La date et l'heure de l'acte ; « 5° Le cas échéant, les incidents techniques survenus au cours de l'acte. « Art.R Les actes de télémédecine sont pris en charge dans les conditions prévues aux articles L , L , L , L , L et L du code de la sécurité sociale.

37 Décret du 19/10/2010 : Organisation « Art.R L'activité de télémédecine et son organisation font l'objet : « 1° Soit d'un programme national défini par arrêté des ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie ; « 2° Soit d'une inscription dans l'un des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens ou l'un des contrats ayant pour objet d'améliorer la qualité et la coordination des soins, … « 3° Soit d'un contrat particulier signé par le directeur général de l'agence régionale de santé et le professionnel de santé libéral ou, le cas échéant, tout organisme concourant à cette activité. « Art.R Les programmes et les contrats mentionnés à l'article R précisent les conditions dans lesquelles s'exerce l'activité de télémédecine, en tenant compte notamment des spécificités de l'offre de soins dans le territoire considéré. « Ils précisent en particulier les modalités retenues afin de s'assurer que le professionnel médical participant à un acte de télémédecine respecte les conditions d'exercice fixées à l'article L ou à l'article L ou qu'il est titulaire d'une autorisation d'exercice délivrée par le ministre chargé de la santé et qu'il satisfait à l'obligation d'assurance prévue à l'article L « Art.R Les organismes et les professionnels de santé qui organisent une activité de télémédecine, à l'exception de la réponse médicale donnée dans le cadre de la régulation médicale, concluent entre eux une convention.... Cette convention organise leurs relations et les conditions dans lesquelles ils mettent en œuvre les exigences mentionnées dans le présent chapitre. « Art.R Les organismes et les professionnels libéraux de santé qui organisent une activité de télémédecine s'assurent que les professionnels de santé et les psychologues participant aux activités de télémédecine ont la formation et les compétences techniques requises pour l'utilisation des dispositifs correspondants. « Art.R Les organismes et les professionnels de santé utilisateurs des technologies de l'information et de la communication pour la pratique d'actes de télémédecine s'assurent que l'usage de ces technologies est conforme aux dispositions prévues au quatrième alinéa de l'article L du code de la santé publique relatif aux modalités d'hébergement des données de santé à caractère personnel. « Le consentement exprès de la personne, …, peut être exprimé par voie électronique. « Art.R L'activité de télémédecine peut bénéficier des financements prévus aux articles L et L du code de la sécurité sociale ainsi que dans les conditions prévues aux articles L et L du code de l'action sociale et des familles. »

38 Sources Brault N. Santé, Société, Humanité (Hachette) Jolivet A, Le L, KB Santé Publique, (Vernazobres Greco) Tavolacci MP, Ladner J. Santé Publique Livre des plans de santé publique, (www.santé.gouv.fr)

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