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Démarche assurance qualité dans un service danesthésie Bourgain JL Institut Gustave Roussy Villejuif.

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1 Démarche assurance qualité dans un service danesthésie Bourgain JL Institut Gustave Roussy Villejuif

2 Démarche assurance-qualité : somme des activités entreprises pour donner l'assurance que des produits ou des services se maintiennent au niveau de qualité requis par ces produits ou services Amélioration de la qualité : somme des activités entreprises pour vérifier et améliorer en permanence ces produits ou services. Assurance qualité : définition Comparés aux autres activités, les hôpitaux sont des endroits peu surs ! On parle de 1 à 5% de défauts de prise en charge ayant un impact sur la santé des patients.

3 Exemple : réanimation des arrêts cardiaques Standard de la prise en charge des ACR : recommandations et protocoles validés (American Heart Association, European Resuscitation Council, SFAR), en constante ré-évaluation. Mesure de l'amélioration de la prise en charge par des paramètres partiels (horaires et délais, données hémodynamiques) ou globaux (morbidité, mortalité et surtout survie). Alain ROZENBERG SAMU de PARIS et DAR - Hôpital Necker-Enfants Malades

4 Intérêt et mise en place d'un programme d'assurance qualité en anesthésie Intérêt clinique Amélioration des soins pour le patient Renforcement de la cohésion de léquipe Intérêt local Décloisonnement des structures Optimisation de la chaîne des soins Argumentation de lutilisation des ressources Enjeu régional (ARH ou autres) Instauration dune nouvelle culture de mesure et de comparaison des systèmes de soins J Marty SFAR 2000 Le jargon de l'évaluation masque des réalités très simples à quantifier

5 Démarche qualité 1ère étape : retenir les thèmes qui feront l'objet de la démarche 2ème étape : analyser et comprendre les mécanismes impliqués dans les processus (diagramme cause – effet) 3ème étape : trouver des indicateurs fiables dans le temps 4ème étape : mise en route des mesures correctives Bon sens Informatique

6 Différentes approches : dimension locale, régionale ou nationale Un pré-requis : définition de protocoles cliniques standardisés. Lévaluation des pratiques professionnelles Lanalyse des faits marquants Staff morbidité mortalité Base de données informatisées Quelque soit la méthode, l'acquisition des outils d'évaluation est facilitée par l'informatique

7 Différentes approches Un pré-requis : définition de protocoles cliniques standardisés. Lévaluation des pratiques professionnelles

8 Référentiel dauto-évaluation des pratiques professionnelles en anesthésie-réanimation La tenue du dossier en anesthésie Novembre 2004 Echelon national (ANAES – SFAR)

9 Tous les médecins anesthésistes réanimateurs dune équipe danesthésie participent à cette auto-évaluation. Une méthode rétrospective est retenue. Les dossiers des X derniers patients ayant bénéficié dune prise en charge anesthésique complète (processus anesthésiques pré, per et post- anesthésiques) sont analysés. Analyse collective à partir des données anonymisées des résultats Proposition d'actions d' amélioration Méthodologie

10 Assurer la lisibilité et la traçabilité des informations relatives à la totalité du processus anesthésique (critères 1,2). Code de la santé publique ; Disposer d'une évaluation préanesthésique précisant la stratégie de soins prenant en compte le rapport bénéfice/risque des protocoles de prise en charge pré, per et post-anesthésiques proposés (critères 3,4,5). Grade B ; Témoigner des contrôles sécuritaires de la visite préanesthésique et de la sortie de SSPI (salle de surveillance post-interventionnelle) (critères 6,9). Code de la santé publique ; Identifier et analyser les actes techniques traçant, et les événements indésirables péri- anesthésiques (critères 7,8). Grade B, Recommandations professionnelles, Conférence d'experts ; Permettre la continuité des soins par la communication des prescriptions post-anesthésiques (critères 10). Code de la santé publique, Recommandations professionnelles Sappuie sur des références réglementaires ou des recommandations

11 1.Le dossier de consultation pré-anesthésique aboutit à une conclusion concernant le type d'anesthésie proposé au patient, avec mention des éléments de la discussion du risque/bénéfice. 2.Retrouve-t-on dans le dossier une proposition argumentée de protocole de prise en charge anesthésique ? 3.Une trace écrite de la visite pré-anesthésique valide le protocole de prise en charge anesthésique proposé à la consultation préanesthésique. 4.Retrouve-t-on une trace écrite de la visite pré-anesthésique validant un protocole de prise en charge anesthésique ? 5.Le dossier danesthésie précise en pré et en per-opératoire les conditions d'abord des voies aériennes. 6.Trouve-t-on dans le dossier d'anesthésie mention des conditions dabord des voies aériennes supérieures en pré et en per-opératoire ? 7.Le dossier danesthésie renseigne sur lexistence ou labsence dincidents et accidents péri-anesthésiques. 8.L'existence ou l'absence d'incidents et accidents péri anesthésiques est-elle mentionnée dans une rubrique spécifique du dossier ? 9.Les éléments cliniques de surveillance en SSPI (salle de surveillance post-interventionnelle) font lobjet dun recueil spécifique et dune analyse des critères de sortie. 10.Trouve-t-on dans le dossier un examen ou des critères cliniques autorisant la sortie du patient de SSPI ? Les questions sont concrètes

12 Administration péri-opératoire des antibiotiques (à lIGR : prescription selon protocole, case à cocher) Enquête ANAES à lIGR N=30

13 Différentes approches Un pré-requis : définition de protocoles cliniques standardisés. Lévaluation des pratiques professionnelles Lanalyse des faits marquants Staff morbidité mortalité Base de données informatisées

14 Anesthésie pour amygdalectomie Décès par œdème cérébral à 6 ans Glucosé 5% perop. Voie veineuse « de sécurité » post-op. Renouvellement du G.5% en salle par linfirmière Somnolence non rattachée à une hyponatrémie par le médecin de garde Retard au transfert en réanimation devant le coma convulsif Exemple danalyse Merci Y Auroy !

15 Glucosé 5% perop. Solutés ioniques chez lenfant - « Recommandations » - Disponibilité Anesthésie pour amygdalectomie Décès par œdème cérébral à 6 ans Exemple danalyse

16 Voie veineuse « de sécurité » post-op. Anesthésie pour amygdalectomie Décès par œdème cérébral à 6 ans Exemple danalyse - Prescriptions ? - Protocole chez lenfant

17 Renouvellement du G.5% en salle par linfirmière Anesthésie pour amygdalectomie Décès par œdème cérébral à 6 ans Exemple danalyse - Procédures pour les prescriptions ? - Expérience pédiatrique ?

18 Renouvellement du G.5% en salle par linfirmière Anesthésie pour amygdalectomie Décès par œdème cérébral à 6 ans Exemple danalyse Expérience pédiatrique ? - Formation ? - Nombre / an ? - Affectation ?

19 Somnolence non rattachée à une hyponatrémie par le médecin de garde Anesthésie pour amygdalectomie Décès par œdème cérébral à 6 ans Exemple danalyse - Diplômes ? - Expérience ? - Recrutement ?

20 Procédures durgence ? Retard au transfert en réanimation devant le coma convulsif Anesthésie pour amygdalectomie Décès par œdème cérébral à 6 ans Exemple danalyse

21 Différentes approches Un pré-requis : définition de protocoles cliniques standardisés. Lévaluation des pratiques professionnelles Lanalyse des faits marquants Staff morbidité mortalité Base de données informatisées

22 Station danesthésie Serveur + réseau Feuille anesth. Rapport objectif Base de données Evaluation

23 Arbre des mécanismes Imputabilité = 2-3 gestion des voies aériennes gestion de lhypotension gestion des pertes sanguines

24 A lIGR … Marqueurs de morbidité Ventilation contrôlée postopératoire Consommation de vasopresseur péri-opératoire Complications des VVC Echecs des analgésies péridurales postopératoires

25 Nombre de patients sous ventilation mécanique en SSPI Données IGR pour 6384 à 6607 anesthésies / an

26 Descriptif des patients sous ventilation mécanique en SSPI Type de chirurgieORLAbdo. majeurePériphérique N° d AG en Malades ventilés (n et %)2 (0,1 %)20 (0,9 %)6 (0,2 %) Hypothermie <35,5°c (n)1 patient9 patients*1 patients Isoflurane > 0,5 MAC (n)1 patient12 patients*4 patients Sévo ou Des > 0,8 MAC01 patient2 patients Curarisation résiduelle(n)02 patients0 Transfusion sanguine (n)03 patients0 Complication respiratoire1 patient0 * p < 0,05

27 Administration périopératoire de cathécolamines HémorragieSepsisAllergie - N- %12- 41%8- 27%2- 7%7- 25% Mortalité4- 33%5- 63%00 Adré/noradré7/64/42/07/0 Report volontaire 2021 Données IGR : anesthésies, 29 patients inclus

28 Echecs analgésie péridurale en SSPI 11,5%12,6%9% +22%+14,5% année Nbre patient

29 20 échecs201 succès EVA < 3 cm NIVEAUX adaptés et symétriques N=221 Pose KT pré-opchirROPI 20 cc (H – 60 min) ABLATION DU KT / MED 10 DYSFONCTION TEMPORAIRE DU KT PCEA: n=209 NON RESPECT DU PROTOCOLE INJECTION MORPHINE IV 1 KT ARRACHE PCA IV: n=12 1

30 Conclusions La démarche qualité est un facteur de progrès Elle débute par la standardisation des procédures dans un service (en accord avec les RPC). Elle est grandement facilitée par linformatisation des dossiers (anesthésiques et médicaux). Les modalités dévaluation sont très variées et applicables rapidement. Lévaluation est le support des modifications des procédures existantes.

31 Lassurance qualité en théorie

32 Tous les documents du dossier danesthésie comportent les éléments didentification du patient. Retrouve-t-on sur tous les documents du dossier danesthésie : le nom patronymique du patient et le prénom et la date de naissance et le nom dépouse (sil y a lieu) ? 2.À chaque étape du processus anesthésique (consultation pré-anesthésique, visite pré- anesthésique, période per-anesthésique, salle de surveillance post-interventionnelle), le médecin anesthésiste-réanimateur intervenant est clairement identifié. Retrouve-t-on dans le dossier danesthésie le nom du médecin anesthésiste-réanimateur à chaque étape du processus anesthésique ? 3.Les traitements habituels du patient sont mentionnés dans le dossier ainsi que la conduite à tenir avant l'anesthésie (arrêt, relais, maintien, modifications de posologies). La conduite à tenir par rapport au traitement pré-opératoire (ou labsence de traitement) figure-t-elle explicitement dans le dossier ? 4.Les conclusions de la consultation pré-anesthésique prennent en compte les situations à risques. Retrouve-t-on dans le dossier une synthèse explicite du risque anesthésique compte-tenu de lintervention envisagée ?

33 Arbre des mécanismes Imputabilité = 2-3 Décès arrêt cardiaque métabolique embolie pulmonaire ciment choc cardiogénique anémie hypoxierythme infarctus obstructif centrale voies aériennes poumons obstructifaccès impossible VASbronche trachée médicament. infection inhalation cardiaque neurologique hypovolémie vraie sepsisallergiesympath. hémorragie hypovolémie relative AGALR vasculairerespiratoire rythme

34 Prescription de lantibioprophylaxie : (à lIGR : prescription selon protocole, case à cocher) Enquête ANAES à lIGRN=30

35 Résultats Lantibioprophylaxie est administrée dans 95% des cas Problèmes Pas de prescription (cf protocole !) Administration presque contemporaine de lincision Non respect des recommandations SFAR dans certains cas Quelques déviances dans le protocole

36 Les situations - Amygdalectomies (avec les ORL) - Occlusions, péritonites Recommandations, FMC - Fractures du col du fémur - Chirurgie orthopédique hémorragique - Hémorragie du post-partum

37 Les techniques et le per-opératoire - Induction chez le vieillard - le sujet hypovolémique - lestomac plein - Seuil transfusionnel : pas de changement, mais anticipation - « Hemocue ® » - délai dacheminent du sang - Correction de lhypotension, réanimation de lACR Recommandations, FMC - La cohérence entre la consultation et la prise en charge

38 Étude cas témoins VentilésNon Ventilés Patients (n)2821 Chirurgie (n) ORL/Abdo/Périph2/20/62/16/3 Hypothermie < 35,5°C (n) 11 patients * 3 patients * Isoflurane > 0,5 MAC (n/total) 17/20 * 0/17 * Sévo ou Des > 0,8 MAC3/50/2 AIVOC propofol (n)3/30/2 Transfusion sanguine (n)3 patients Complication respiratoire (n)2 patients0 * p < 0,05

39 Administration péri-opératoire des antibiotiques (à lIGR : prescription selon protocole, case à cocher) Enquête ANAES à lIGR N=30


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