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ECG. Cliché thoracique Biologie 1 GDS (O 2 = 2 l/min) : pH : 7,40 PaCO 2 : 41,1 mm Hg CO 2 T : 31,0 mmol/l PaO 2 : 66 mm Hg Sat : 92 p. cent BNP : 471.

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1 ECG

2 Cliché thoracique

3 Biologie 1 GDS (O 2 = 2 l/min) : pH : 7,40 PaCO 2 : 41,1 mm Hg CO 2 T : 31,0 mmol/l PaO 2 : 66 mm Hg Sat : 92 p. cent BNP : 471 pg/ml Na + : 127 mmol/l K + : 3,7 mmol/l Cl - : 89 mmol/l CO 3 H - : 32 mmol/l Protéines : 75 g/l Ca ++ : 2,06 mmol/l Glucose : 5,6 mmol/l Urée : 14,8 mmol/l Créatinine : 140 µmol/l CRP : 158 mg/l D-dimères : 2500 ng/ml Leuco : 16, /l Erythro : 4, /l Hb : 7,7 mmol/l Hte : 0,48 l/l Plaquettes : /l TP : 98 p. cent TCA : 31 sec Fibrinogène : 5,19 g/l

4 Biologie 2 (il y a 3 mois) GDS (O 2 = 2 l/min) : pH : 7,38 PaCO 2 : 47 mm Hg CO 2 T : 34,0 mmol/l PaO 2 : 66 mm Hg Sat : 92 p. cent Na + : 128 mmol/l K + : 3,7 mmol/l Cl - : 89 mmol/l CO 3 H - : 34 mmol/l Protéines : 73 g/l Ca ++ : 2,08 mmol/l Glucose : 5,7 mmol/l Urée : 13,7 mmol/l Créatinine : 117 µmol/l Leuco : 13, /l Erythro : 4, /l Hb : 5,5 mmol/l Hte : 0,37 l/l Plaquettes : /l TP : 96 p. cent TCA : 30 sec Fibrinogène : 4,96 g/l

5 Angioscanner thoracique

6 Modalités diagnostiques disponibles ModalitéAvantagesInconvénients Gazométrie, cliché, ECG Facilement disponibles. Surtout pour éliminer des diagnostics alternatifs Ni sensibles, ni spécifiques D-dimères Facilement disponible, pour lexclusion du diagnostic Multiples techniques, de performances variées. Terrains Échographie veineuse Opérateur et technique dépendant. Valeur que positif. Se : 35 p. cent, Spé : 99 p. cent Apport diagnostique ? Signification dun thrombus distal ? ÉchocardiographiePour les EP sévères (CPA)Sensibilité denviron 50 p. cent Scintigraphie Pas de produit de contraste. Se : 98 p. cent, Spé : 10 p. cent Rentable dans 50 p. cent des cas. Disponibilité ? TDM Visualisation directe du caillot. Diagnostics alternatifs. Se : p. cent, Spé : p. cent Que pour les artères segmentaires. Signification dun thrombus sous segmentaire ? Produit de contraste. Irradiation Angiographie pulmonaire Gold standard. Se : 98 p. cent, Spé : p. cent Invasif. Discordance inter observateur pour les thromboses sous segmentaires. Très rares indications Daprès Schoepf UJ. Circulation 2004

7 D-dimères Produits de dégradation de la fibrine Très sensibles : 82 à 100 p. cent Peu spécifiques : 5 à 74 p. cent Elevés en cas de : âge, cancer, hématome, hospitalisation, inflammation, infection, pathologies péritonéales, hépatiques, CIVD, thrombophlébite cérébrale,… Intérêt : stratégie délimination si < 500 g/l et probabilité pré test basse ou intermédiaire

8 Probabilité clinique pré test Signes et/ou symptômes de TVP : 3 Pas de diagnostic(s) aussi ou plus probable que lEP : 3 Fréquence cardiaque > 100/min :1,5 Immobilisation ou chirurgie récente (< 4 semaines) :1,5 Antécédent de MTEV :1,5 Hémoptysie : 1 Cancer (en cours de traitement, ou < 6 mois, ou palliatif) : 1 Faible : 0 à 1, intermédiaire : 2 à 6, Forte : > 6 Acuité de la prédiction : Faible : 10 p. cent (1 à 28) Intermédiaire : 35 p. cent (16,2 à 40,0) Forte : 65 p. cent (38 à 70) Score de Wells : Daprès Wells PS.Thromb Haemost 2000 Chunilal SD. Jama 2003

9 Nécessité dune stratégie intégrée DaprèsCollège des Enseignants de Pneumologie Collège des Enseignants de Cardiologie

10 Angioscanner thoracique et risque rénal Jusquà 12 p. cent de risque en cas dinsuffisance rénale pré existante Rarement sévère Facteurs de risque : Insuffisance rénale pré existante (Cl créatinine < 60 ml/min) Diabète, surtout si insuffisance rénale associée Hypoperfusion rénale : deshydratation, hypotension, hypovolémie,… Traitements néphrotoxiques associés : diurétiques, AINS, IEC, aminosides,… Myélome avec protéinurie Injection de produit de contraste iodé dans les 3 jours > 65 ans DaprèsSFR 2004 Mitchell AM J Thromb Haemost 2006

11 Prévention des complications rénales Alternative à linjection de produit de contraste iodé ? Utilisation de produits à faible osmolarité Arrêt des traitements néphrotoxiques associés si possible Hydratation encadrant linjection de produit de contraste iodé +++ N acétyl cystéine (Mucomyst ® ) ? Daprès SFR 2004

12 Embolie pulmonaire et BPCO 25 p. cent des décompensations sans étiologie retrouvée 3 facteurs de risque indépendants : Antécédents de MTEV :OR : 2,43 (1,49 - 3,94) Néoplasie : OR : 1,82 (1,13 - 2,92) Baisse de la PaCO 2 5 mm Hg :OR : 2,10 (1,23 - 3,58) Daprès Tillie - Leblond I. Ann Intern Med 2006

13 Traitement étiologique ModalitésIndications Héparines 1 ou fondaparinux (Arixtra ® ) puis relais par AVK EP confirmée 2, y compris en cas de souffrance ventriculaire droite mais avec hémodynamique conservée Thrombolyse (altéplase - Actilyse ® ) avec relais par héparine EP confirmée avec instabilité hémodynamique Filtre cave Embolectomie chirurgicale Contre indication absolue à lhéparine EP récidivante sous traitement bien conduit 1 Héparines non fractionnées ou HBPM (enoxaparine - Lovénox ® ou tinzaparine - Innohep ® ) si Cl créatinine > 30 ml/min 2 Débuter le traitement dès que doute diagnostique raisonnable jusquà confirmation ou infirmation du diagnostic

14 Surveillance des traitements anti coagulants TraitementParamètreDélaiObjectif Héparine NFPlaquettes 2 fois par semaine TCA 4 à 6 heures après début ou changement de dose 1 1,5 à 2,5 x témoin HBPMPlaquettes 2 fois par semaine Activité anti Xa 2 3 à 4 h après injection (4 à 6 si tinzaparine) 0,5 à 1 UI/l Fondaparinux AVKINR Matin de J3 puis selon évolution 2 à 3 x témoin 1 HNF sous cutanée : 4 (3 injections) ou 6 (2 injections) après injection 2 si insuffisance rénale (Cl créatinine > 30 ml/min), poids 100 kg, âge, manifestations hémorragiques

15 Adaptation de la dose dHNF au TCA TCAAdaptationComplémentTCA suivant < 1,5 témoin+ 10 %Bolus de 5000 UI6h 1,5 < TCA < 2+ 5 %06h 2 < TCA < 300lendemain 3 < TCA < 4-5 %Arrêt perfusion 1 h6h après reprise TCA > 4-10%Arrêt perfusion 1 h6h après reprise Daprès Collège des Enseignants de Pneumologie


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