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Bases de la Nutrition périopératoire Dr D Jusserand service de réanimation polyvalente CH delbeuf.

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1 Bases de la Nutrition périopératoire Dr D Jusserand service de réanimation polyvalente CH delbeuf

2 Résultats Enquête nutritionnelle (I) l11230 patients: 676 F; 554 H (71 ± 18 ans)

3 Patients infectés (%) ABC Dénutrition et infections nosocomiales p<0,05

4 conclusion 40 % des patients hospitalisés sont dénutris la prévalence des infections nosocomiales est doublée chez les patients sévèrement dénutris dépistage clinique précoce de la dénutrition prise en charge précoce

5 dénutrition Infections retard cicatrisation, escarres, fistules défaillances d organes difficultés de sevrage, autonomie durée et coûts de séjour

6 Quand dépister la dénutrition ? Systématiquement à lentrée du patient Avant une intervention chirurgicale lourde Puis réévaluation régulière au cours du séjour +++

7 Évaluation du statut nutritionnel critères cliniques  Jugement clinique global  Ingesta alimentaire: enquête difficile  Perte de poids > 10 %  IMC < 18,5 kg/m 2  Circonférence du bras < 26 cm

8 Évaluation du statut nutritionnel critères biologiques  Albumine < 30g/l  Préalbumine < 110 mg/l Protéines de transport sécrétées par le foie Demi-vie: –albumine 21jours –préalbumine 2 jours Limites: Δ volume circulant, Ins hép, sd infl +++ Toujours coupler au dosage de la CRP

9 Buts de la nutrition traiter ou prévenir la dénutrition en vue d éviter les complications limiter le catabolisme azoté diminuer la durée et la gravité de la réponse métabolique à l agression? immunonutrition

10 Indications de la nutrition en chirurgie programmée Nutrition pré opératoire: –Patients sévèrement dénutris devant subir un acte chirurgical lourd Nutrition post opératoire: –Patients sévèrement dénutris ayant subit un acte chirurgical lourd –Patient ne pouvant se nourrir normalement dans un délai dune semaine (ration <60%) –Dès la survenue dune complication post opératoire grave Conférence de consensus 1995

11 Composition dune nutrition artificielle Micronutriments Électrolytes oligo éléments vitamines Macronutriments Glucides Lipides Protides Pharmaconutriments Glutamine Arginine AG -3 nucléotides

12 Quels objectifs nutritionnels caloriques ? glucides: 2/3 lipides: 1/3 30 à 35 Kcal non protéiques/Kg/j

13 Contrôle de la glycémie Traitement conventionnel n =783 Traitement intensif n = 765 p Mortalité réa63 (8%)35(4.6%)0.04 Mortalité hôp85 (10.9%)55(7.2%)0.01 séjour en réa >14 j123 (15.7%)87(11.4%)0.01 ventilation >14 j93 (11.9%)57 (7.5%)0.003 Ins rénale96 (12.3%)69 (9%)0.04 septicémies61 (7.8%)32 (4.2%)0.003 Van Den Bergue G; N Engl J Med 2001, 345 (19), Van Den Bergue G, CCM 2003, 31 (2), glycémie entre 4.4 et 6.1 mmol/l

14 Quels objectifs nutritionnels protéiques ? 0.2 – 0.35 g N/kg/] 1.5 – 2.5 g prot/kg/j

15 Quels apports en eau et micronutriments ? Adaptés aux besoins: bilan entrée/sortie et à la fonction rénale Eau: 25 à 40 ml/kg/j, Electrolytes: Na, Ca, Cl, K, Mg, Ph +++ (dénutrition) Oligo-éléments: Co, Cr, Cu, Fe, F, I, Mn, Mo, Sé, Zn Vitamines: B, PP, C, Ac folique, A,D,E,K

16 Micronutriments (II) Pertes et besoins augmentés +++ en cas d agression Solutés de NE: apport adapté si 2000 ml/j Souvent pauvres en électrolytes (eau de vichy) insuffisant pour sujet agressé pas de sélénium Solutions de NP: avec ou sans électrolytes, !!! PAS d OE, ni de vitamines

17 Immunonutriment: glutamine aa conditionnellement essentiel en cas d agression Rôles : –amélioration de l immunité –maintient de la trophicité intestinale –Antioxydant DIPEPTIVEN°

18 Immunonutriment: arginine aa conditionnellement essentiel en cas dagression Rôles: stimule les fonctions immunitaires favorise la cicatrisation métabolisme azoté IMPACT°

19 Alpha- cétoglutarate dornitine Précurseur de la glutamine et de larginine Adjuvant de la nutrition Rôles: Métabolisme azoté Cicatrisation +++ : ESCARRES CETORNAN° : 10g x 2/j

20 Immunonutriments AG 3: Diminue la réponse inflammatoire Huile de poisson: OMEGAVEN° IMPACT°, CRUCIAL° Cu, Zn, Sé, Mn, vit ACE, carotène: Action antioxydante: SOD, GP CRUCIAL° Nucléotides: Stimulent la prolifération cellulaire notamment intestinale et des cellules immunitaires IMPACT°

21 Nutrition périopératoire Interrompre lalimentation orale le moins longtemps possible en périopératoire +++ Dénutrition modérée: alimentation orale hypercalorique et hyperprotidique + compléments oraux (fortimel 260kcal/20gP, clinutren 250kcal/8gP…..) Dénutrition sévère: Nutrition entérale et/ou parentérale

22 Nutrition Entérale > parentérale plus physiologique préserve le rôle de barrière et la fonction immunitaire du tube digestif complications infectieuses moindre coût +++ Limites: intolérance digestive, apports réels< apports prescrits

23 NE: accès au tube digestif Sondes d alimentation entérales: –nasogastriques polyuréthane ou silicone, ch 8 à 12 Contrôle régulier de la position de la sonde –nasoduodénales, nasojéjunales: pancréatite aiguë Gastrostomies: coma prolongé, néo ORL jéjunostomies: pancréatite aiguë chirurgicale, chir oesogastroduodénale

24 Quand débuter la nutrition entérale ? Précocement: –avant la 48ème heure –bénéfice sur la morbidité infectieuse, durée de séjour: chirurgie abdominale (péritonite, transpl hép) polytraumatisé (abdominaux), neurochirurgie, brûlés –patient hémodynamiquement stable

25 Les mélanges de NE formules de NERépartition en % AETKcal/ml protéineslipidesglucides isocaloriques hypercaloriques ,3 hyperprotidiques ,3 AET: apport énergétique total

26 Produits de nutrition entérale Polymérique normocalorique Polymérique Hypercalorique/hyperprotidique Semi- élémentaire SONDALIS isoNUTRISON ENERGY FRESUBIN HPPEPTAMEN HN Première intention Renutrition intensive Restriction hydrique Indications limitées Kcal tot/l Kcal G/L Prot/N (g/l)38 / 660 / / 1258 / 9.2 Na/K (g/l)0.6 / / / / 1.7 osmolarité250 Mosm/l400 Mosm/l300 Mosm/l380 Mosm/l volumes500/1000/1500ml500/1000 ml 500 ml

27 Immunonutrition entérale Oral IMPACT°: Nutrition pré opératoire Chirurgie carcinologique lourde 3 sachets x 5 / jour Durée minimum de 7 à 10 jours préop IMPACT°: Nutrition postopératoire précoce Chirurgie carcinologique lourde Durée: 7 jours seulement puis relais par un produit hypercalorique/hyperprotidique

28 NE: modalités d administration Position demi assise +++ Bolus ou discontinu (malade stable, ambulatoire) En continu sur 24 heures à l aide d un régulateur de débit ( patient agressé, insulinothérapie, affections digestives, gastroparésie, site jéjunal) Augmentation progressive sur 48 à 72 heures en cas dintolérance digestive uniquement !!! lavage simple des mains, tubulures changées toutes les 24 heures

29 Nutrition parentérale indications: Si la nutrition entérale est contre indiquée, impossible ou insuffisante Exclusive ou en complément de la voie entérale ou orale périphérique ou centrale voies d abord: Voie périphérique: grosse veine et petit cathlon Voie centrale: sous clavière > jugulaire interne > fémorale kt polyuréthane ou silicone, asepsie chirurgicale 1 voie exclusive

30 NP périphérique bon capital veineux osmolarité < 800 mosm/l (oliclinomel n4) apport calorique < 2000 Kcal / j durée < 10 jours nutrition de complément +++

31 Mélanges pour NP NP périph NP centrale avec électrolytes NP centrale Sans électrolytes NP agressé Oliclinomel N4-550E Kabiven 1200 Kabiven 1600 Kabiven 2000 Structo kabiven 1300 Structo kabiven 1700 Nutriflex G144/N8 Volume (ml) Calories tot Calories G/L azote7,38,110,813, G/l (g)160/40150/60200/80250/100187/56250/75270/75 Ratio G/L62/3853/47 58/42 60/40 électrolytesoui non osmolarité

32 Micronutriments et NP Apports minimum recommandés cernévit°: 1 fl / jour, HPV 2 à 4 ml/j décan°: 1 fl / jour, 2 fl / j si dénutrition sévère phocytan°: 1 amp / jour Mg Cl2: 1 amp / jour vitamine K : 20 mg par semaine pertes dig ++,brûlés, chir lourde, sepsis zinc° : + 10 mg / j sélénium ° : mcg / j

33 Micronutriments et NP Apports spécifiques : fer: venofer° 1 X / sem si anémie iléostomie: 9 g NaCl / l vit B1 B6 PP et phosphore chez éthylique

34 Pharmaconutriments spécifiques Glutamine: Seulement en cas de NP exclusive Indications: Post opératoire compliqué, polytraumatisé, pancréatite aiguë grave DIPEPTIVEN ° : ml/Kg/j Omega 3: Indications: SDRA, SIRS sévère OMEGAVEN°: 1 – 2 ml/Kg/j

35 NP: modalités dadministration Discontinu: patient stable ambulatoire Débit continu sur 24 h: phase aiguë, ins card ou rénaux, insuline IV lavage chirurgical des mains tubulures changées toutes les 24 h 1 voie exclusive

36 Surveillance de la Nutrition Contrôle de l efficacité nutritionnelle: Amélioration subjective, asthénie POIDS, albumine, préalbumine Contrôle de la tolérance clinique Pouls, TA, hydratation, transit, ictère, T° selles bilan entrées/sorties (diurèse…) Contrôle de la tolérance biologique

37 Surveillance de la nutrition 2 x / semaine1x/semaineToutes les 2 à 3 semaines Ionogramme sang et urine Phosphorémie Magnésémie Glycémie poidsPréalbumine CRP NFS hémostase Bilan hép. triglycérides Albuminémie

38 Bilan azoté Bilan [entrée – sortie] pour les protéines Entrée dazote = protéines ingérées (g/24h ) / 6,25 Sortie dazote = azote urinaire = urée (mmol/l) x diurèse (l/24h) x 0, g azote = 6,25 g protéine Azote dans les selles (2g) Azote non uréique (2g) Limite = ins rénaleconversion de lU (mmol) en N (g)

39 Conclusion Dépistage de la dénutrition +++ Prise en charge nutritionnelle précoce Nutrition entérale voire orale si possible Réévaluation régulière et adaptation des apports aux besoins Respect des règles dadministration

40 références Nutrition artificielle périopératoire en chirurgie programmée de ladulte: conférence de consensus Sfar/Anaes Nutrition de lagressé: conférence de consensus Sfnep/Anaes Nutrition entérale en réanimation: recommandations conférence dexperts Srlf Nutrition artificielle de ladulte en réanimation. G Nitenberg, R Chiolero, X Lerverve. Ed Elsévier Traité de nutrition artificielle de ladulte ( 2e édition). Springer 2001


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