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19 mars 2007DESAR Caen - Rouen1 Atteintes NeuroMusculaires Acquises en Réanimation (A.N.M.A.R.) Pr Benoît PLAUD Caen.

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1 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen1 Atteintes NeuroMusculaires Acquises en Réanimation (A.N.M.A.R.) Pr Benoît PLAUD Caen

2 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen2 Objectifs pédagogiques Définir et reconnaître une A.N.M.A.R. Préciser la fréquence, identifier des facteurs de risque et le rôle éventuel de certains médicaments dans le genèse de ces pathologies Conséquences ( morbidité, mortalité ) Orientations et recommandations thérapeutiques

3 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen3 A.N.M.A.R. : définition générale Pathologies du système nerveux périphérique apparaissant en dehors de tout antécédent neurologique au cours dun séjour en réanimation.

4 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen4 Les enjeux Atteintes NM des membres Réduction dautonomie Atteinte NM respiratoire Sevrage difficile de la VM

5 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen5 A.N.M.A.R. : classification nosologique Atteinte du neurone périphérique Polyneuropathie de réanimation (critical illness polyneuropathy) Atteinte de la transmission neuromusculaire Transmission du message nerveux Curarisation prolongée Récepteur à l'acétylcholine (rnach) Dérégulation du récepteur nicotinique ("up & down regulation") Atteinte musculaire Myopathies de réanimation

6 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen6 A.N.M.A.R. : le 1er cas Femme de 24 ans hospitalisée pour état de mal asthmatique nécessitant la VM Forte dose dhydrocortisone pendant 8 J Pancuronium de façon intermittente Amélioration respiratoire mais sevrage impossible A lexamen clinique : quadriplégie isolée EMG : tracé de type myogène Récupération fonctionnelle incomplète à 2 mois MacFarlane et coll. Lancet 1977;2(8038):615

7 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen7 Cas cliniques rapportés Études rétrospectives Revues générales Études prospectives : n 10 A.N.M.A.R. : littérature dense mais confuse } > 100

8 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen8 A.N.M.A.R. : diagnostic Clinique Difficile en réanimation (atteinte SNC, coopération, sédation) Peu sensible et spécifique Electrophysiologique Vitesses de conduction nerveuse EMG Histologique Biopsie musculaire ou neuromusculaire

9 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen9 A.N.M.A.R. : signes cliniques Signes neurologiques Impotence fonctionnelle ou disparition des R.O.T. Amyotrophie ± Troubles sensitifs Signes respiratoires Difficultés de sevrage (+++) Atteinte des 4 membres Atteinte proximale symétrique Paires crâniennes épargnées Bolton et coll. Muscle & Nerve 2005;32:140-63

10 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen10 Mesure de la force musculaire : Score MRC (medical research council) Fonctions évaluées Antéflexion de lépaule Flexion de lavant-bras Extension du poignet Flexion de la cuisse Extension de la jambe Flexion du pied Score 0 = contraction 1 = contraction mvt. 2 = mvt. insuffisant pour vaincre la gravité 3 = mvt. contre gravité 4 = mvt. contre gravité et résistance 5 = force normale 30 à droite + 30 à gauche = 60 < 48 : ANMAR Kleyweg et coll. Muscle & Nerve 1991;14:1103-9

11 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen11 Études prospectives : fréquence AuteurPatientsÉvaluation initiale (J)Évaluation de la fatigue n / total (%) Fatigue + : n / total (%) WittSDMV28 (5 - 89)30 / 43 (70)15 / 30 (50) Kupfercurare24h post curare10 / 10 (100)7 / 10 (70) Douglassasthme-25 / 25 (100)9 / 25 (36) BerekSDMV14 – 2815 / 22 (68)9 / 15 (60) De JongheDivers795 / 95 (100)24 / 95 (25)

12 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen12 Anmar : incidence, atteinte proximale et symétrique Cohorte de 95 patients 24 patients avec ANMAR Incidence 25% (IC 95% %) De Jonghe et al. for the GRENER, JAMA 2002 De Jonghe et coll. JAMA 2002;288:

13 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen13 Polyneuropathie de réanimation : définition "Axonopathie essentiellement motrice, détiologie inconnue, dinstallation rapide, survenant après une insuffisance respiratoire aiguë ayant nécessité le recours à la ventilation mécanique, dans un contexte de syndrome inflammatoire réactionnel systémique ou de dysfonctionnement multi - viscéral ". Leijten FS et al. Clin Neurol Neurosurg 1994;96:10-19

14 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen14 A.N.M.A.R. : physiopathologie Réaction inflammatoire (SDMV, SIRS) Anomalies circulatoires (hypoperfusion) Anomalies métaboliques (glycémie, albuminémie) Mais ce ne sont que des hypothèses. Van den Berghe et coll. N Engl J Med 2001;345:

15 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen15 Insulinothérapie intensive chez les patients de réanimation Conventionnel ( n = 783 ) Intensif ( n = 765 ) Valeur de P Durée de séjour en réa. (J)15120,003 N (%) durée de séjour > 14 J123 (16)87 (11)0,01 Durée VM (J)12100,006 N (%) durée VM > 14 J93 (12)57 (7,5)0,003 N (%) E.E.R.64 (8)37 (5)0,007 N (%) Septicémie61 (8)32 (4)0,003 N (%) E.M.G. patho. > 2 fois36 / 206 (19)11 / 157 (7)0,001 Van den Berghe et coll. N Engl J Med 2001;345:

16 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen16 Facteurs de risque médicamenteux Aminoglycosides Corticoïdes Curares De Jonghe et coll. JAMA 2002;288:

17 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen17 Facteurs de risque "patients" Durée de la ventilation mécanique Durée de latteinte multi systémique (n>2) Femmes De Jonghe et coll. JAMA 2002;288:

18 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen18 Myopathie de réanimation Souvent intriquée avec une atteinte neurogène Clinique assez superposable avec la PNR LEMG et la biopsie aident à les différencier Autres facteurs impliqués: Dénutrition Immobilisation Responsabilité de certains médicaments corticoïdes (perte des filaments épais de myosine) curares

19 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen19 Curares et A.N.M.A.R. "Ils sont responsables de toutes les complications neuromusculaires en réanimation" "Leur utilisation en réanimation ne pose aucun problème"...

20 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen20 Curarisation prolongée en réanimation Vécuronium > 48 h, monitorage Td4 ( n = 16 ) Curarisation prolongée (T1 > 2h) : n = 7 Facteurs associés : Sexe féminin Insuffisance rénale Acidose métabolique Hypermagnésémie Concentration de 3-OH vécuronium Segredo et coll. N Engl J Med 1992;327:524-8

21 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen21 La transmission neuromusculaire et sa modulation physiologique Blocage du PA nerveux Anesthésiques locaux Libération dACh Mg++, aminoglycosides Blocage du RnACh Curare dépolarisant Curares non dépolarisants activité enzymatique AChE (néostigmine) BChE (anomalie enzymatique)

22 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen22 La transmission neuromusculaire et sa modulation pathologique : la dérégulation haute du RnACh Syndrome de dénervation par lésion du moto neurone (> 48h) Centrale : intracérébrale, médullaire Périphérique : neuropathie, section nerveuse Lésion musculaire : brûlures, infection (>48h) Immobilisation prolongée Utilisation prolongée de curares non dépolarisants Traitement anti comitial Phénytoïne Carbamazépine Martyn et coll. Anesthesiology 2006;104:158-69

23 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen23 Succinylcholine et hyperkaliémie Martyn et coll. Anesthesiology 2006;104:158-69

24 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen24 Succinylcholine et hyperkeliémie Yanez et coll. Anesthesiology 1996;84:384-91

25 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen25 Hyperkaliémie et succinylcholine Martyn et coll. Anesthesiology 2006;104:158-69

26 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen26 Arrêt cardiaque après succinylcholine Mortalité en cas de dérégulation haute : 11 % Mortalité en cas de rhabdomyolyse : 30 % La succinylcholine est définitivement contre- indiquée dans ces situations. Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9

27 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen27 Arrêt cardiaque après succinylcholine Arrêts cardiaques ( n )Décès ( n ) Dérégulation haute brûlés281 trauma. Musc.40 dénervations172 neuropathies de réa.163 divers72 TOTAL728 Gronert GA. Anesthesiology 2001;94:523-9

28 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen28 Contre - indications absolues à la succinylcholine Antécédent personnel ou familial dHM Fragilité musculaire : myopathie, myotonie Hyperkaliémie ou situations à risque dhyperkaliémie : Brûlures étendues Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h ) Tétanos Allergie documentée aux curares Déficit en pseudocholinestérases Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:247-8

29 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen29 A.N.M.A.R. : diagnostic différentiel Atteinte du neurone périphérique Syndrome de Guillain et Barré Neuropathie axonale motrice aiguë Porphyrie aiguë intermittente Atteinte de la transmission neuromusculaire Myasthénie Syndrome de Lambert - Eaton, botulisme Atteinte musculaire Myopathies Case records of the MGH. N Engl J Med 1997;3366:

30 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen30 Conséquences durée de ventilation mécanique durée de séjour Infections nosocomiales Séquelles fonctionnelles Mortalité Coûts G.R.E.N.E.R. Intensive Care Med 1998;24:

31 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen31 Durée de la VM De Jonghe et coll. JAMA 2002;288:

32 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen32 Séquelles De Jonghe et coll. JAMA 2002;288:

33 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen33 Séquelles " Les patients qui ont survécu à un SDRA présentent une atteinte fonctionnelle physique jusquà un an après leur sortie de lhôpital. Dans la plupart des cas cela est en rapport avec une atteinte extra-pulmonaire (fonte et fatigue musculaire)." Herridge et coll. N Engl J Med 2003;348:683-93

34 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen34 Séquelles Herridge et coll. N Engl J Med 2003;348:683-93

35 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen35 Séquelles Herridge et coll. N Engl J Med 2003;348:683-93

36 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen36 A.N.M.A.R. : prise en charge Traitement optimal de la maladie de base (défaillance circulatoire et respiratoire) Support nutritionnel Contrôle métabolique (glycémie) Critères stricts dutilisation de certains médicaments (corticoïdes, curares) Physiothérapie (initiale & à distance)

37 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen37 A.N.M.A.R. : prévention Réduire lexposition à certains facteurs de risque suspectés Mobilisation passive Electro-stimulation Modulation de la réponse inflammatoire Références = 0

38 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen38 A.N.M.A.R. : précaution particulière La succinylcholine est formellement contre- indiquée chez les patients présentant une A.N.M.A.R. Martyn et coll. Anesthesiology 2006;104:158-69

39 19 mars 2007DESAR Caen - Rouen39 Messages pour la maison Pathologies fréquentes dans une population particulière Caractéristiques Sevrage de la VM difficile Clinique : motrice, proximale & symétrique EMG : axone & muscle Facteurs de risque SDMV, hyperglycémie, médicaments, immobilisation Conséquences Prolongation de la VM et de la durée de séjour Pronostic Bon mais séquelles possibles


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