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15 mai 2007Caen-Rouen 2006-20071 Anesthésie femme enceinte pour un motif non obstétrical Benoît Plaud Université et CHU Côte de Nacre Caen.

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1 15 mai 2007Caen-Rouen Anesthésie femme enceinte pour un motif non obstétrical Benoît Plaud Université et CHU Côte de Nacre Caen

2 15 mai 2007Caen-Rouen Préambule Une grossesse débutante devrait être envisagée chez toute femme en âge de procréer pour laquelle une intervention est prévue.

3 15 mai 2007Caen-Rouen Anesthésie non obstétricale chez la femme enceinte 1 à 2% des patientes enceintes Chirurgie abdominale principalement Source d'inquiétude Effets des agents anesthésiques sur le foetus

4 15 mai 2007Caen-Rouen Anesthésie et grossesse IVG Laparotomie (1er trim.) Appendicectomie (2ème et 3ème trimestres) Cerclage Kystes ovariens Traumatisme Vésicule biliaire Obstruction urinaires ou intestinales Tumeur mammaire, cutanée (mélanome) Cœur, neuro, transplantation hépatique

5 15 mai 2007Caen-Rouen Spécificités liées à la chirurgie abdominale Appendicite (N°1) Localisation atypique --> coelio Cholecystite : "hormonodépendante" Occlusion ( 5ème mois), ulcère, pancréatite Lithiase urinaire : fréquence augmentée (3ème trim.) Torsion de kyste : 1er trim. (g : GEU et nécrobiose) Après 20 SA, toujours éliminer un HELLP syndrome

6 15 mai 2007Caen-Rouen Variation anatomique de lappendice au cours de la grossesse Baer et coll. Appendicitis in pregnancy with changes in position and axis of normal appendixin pregnancy. JAMA 1932;98:1359

7 15 mai 2007Caen-Rouen La problématique Risque fœtal et Risque maternel

8 15 mai 2007Caen-Rouen Prématurité/mortalité néonatale après une chirurgie sous anesthésie pendant la grossesse registre de 5405 cas. Etude rétrospective naissances, 5405 interventions (0,75%) Mazze et coll. Am J Obstet Gynecol 1989;161:

9 15 mai 2007Caen-Rouen Prématurité/mortalité néonatale après une chirurgie sous anesthésie pendant la grossesse registre de 5405 cas. Evolution3-13 SA14-27 SA28 SA-termeTotal Morts-nés1,11,71,51,4 Morts <7 jours1,43,2 *1,92,1* Malformations10,91,51,1 PN < 1500 g1,7 *3,2 *1,52,2 * PN < 2500 g1,4 *1,8 *2,2 *2,0 * RR (observé / attendu) Mazze et coll. Am J Obstet Gynecol 1989;161: prématurité 7,47% versus 5,13%

10 15 mai 2007Caen-Rouen Prématurité : risque Nettement augmenté au delà de 25 SA X3 (22%) Limité dans le temps à 1ère semaine postop. Mazze et coll. Am J Obstet Gynecol 1989;161: Rôle de la pathologie elle-même Le rôle de lacte opératoire est moins important sauf si proximité avec lutérus Indépendant du type danesthésie Différer lintervention si possible après la grossesse

11 15 mai 2007Caen-Rouen Chirurgie pendant la grossesse et devenir foetal 287 (2%) femmes opérées « en début de grossesse » questionnaires Pas d'augmentation du taux de malformations congénitales (4%) Reporter la chirurgie élective en dehors de la grossesse 8% 6,9% % de fausses couches Brodsky et coll. AJOG 1980;138: % de FC

12 15 mai 2007Caen-Rouen En résumé... Lanesthésie, la chirurgie et la pathologie originelle sont associées à une augmentation du taux De mortalité périnatale précoce (par RCIU et prématurité) De fausses couches Il ny a pas daugmentation globale du taux de malformations congénitales Il ny a pas de relation évidente entre le type danesthésie et le devenir fœtal/néonatal...

13 15 mai 2007Caen-Rouen Vrais risques Asphyxie foetale Complications maternelles

14 15 mai 2007Caen-Rouen Risque maternel => Physiologie de la femme enceinte Appareil Respiratoire Appareil Cardio-vasculaire Appareil Digestif Sensibilité accrue aux anesthésiques Risque Thrombo-embolique

15 15 mai 2007Caen-Rouen Modifications ventilatoires Dailland et coll. Anesthésie Obstétricale. Éd Arnette 2003.

16 15 mai 2007Caen-Rouen Ventilation-Oxygénation La VO2 est augmentée + 30 à 60 % La C.R.F. est diminuée - 20 % La désaturation en O2 survient beaucoup plus vite chez la femme enceinte. De plus, lintubation difficile est plus fréquente Préoxygénation Modalités : VC, 4CV, ± AI?, ± PEP? Monitorage de la FeO 2

17 15 mai 2007Caen-Rouen Pré oxygénation : technique Délai de désaturation (s) SaO2 mini (%) 4 CVVS (3 min) Gambee et coll. Anesth Analg Baraka et coll. Anesthesiology Valentine et coll. Anesth Analg Mc Carthy et coll. Anaesthesia Le délai de désaturation (en apnée) est toujours plus long avec VS (3 min) par rapport à 4CV

18 15 mai 2007Caen-Rouen Hypotension Toute hypotension (même légère) retentit sur le DUP et donc sur le foetus dès quelle se prolonge. PNI /min Léphédrine est le produit qui classiquement préserve le mieux le débit utéro-placentaire. PAS < mmHg ou - 20/25% valeur contrôle La phényléphrine (50 µg) peut être utile en seconde intention.

19 15 mai 2007Caen-Rouen Débit Utéro-Placentaire (DUP) DUP = (pa – pv) / R = 700 ml/min (10 % du débit cardiaque) Enfin de grossesse, vasodilatation maximale Pas dautoregulation Le DUP dépend directement de la pression de perfusion systémique. Facteurs influençant le dup Diminution de la pression artérielle utérine : hypotension artérielle systémique, compression aortocave, effort… Augmentation de la pression veineuse utérine : contractions, hypertonie (HRP), convulsions, valsalva, ventilation contrôlée…. Augmentation des résistances utérines : hta, vasoconstricteurs endo et exogènes. Laryngoscopie : sécrétion de catécholamines endogènes diminution du dup.

20 15 mai 2007Caen-Rouen La compression (aorto) Cave

21 15 mai 2007Caen-Rouen Compression cave Débit cardiaque maternelle - 30 à 50 % Débit utéro-placentaire (DUP) - 20 à 30 % La perfusion placentaire est altérée en décubitus dorsal même lorsque la PA reste normale au membre supérieur. D.L.G. de 10-15° après SA

22 15 mai 2007Caen-Rouen Pas d'auto-régulation de la circulation utéro-placentaire Pression de perfusion stable Pas de vasoconstriction excessive Remplissage vasculaire Prévention compression aortocave Vasopresseurs Pas d'hyperventilation (AG, FteCO 2 )

23 15 mai 2007Caen-Rouen Risque de régurgitation Tonus du SIO Altération précoce Pression intragastrique Augmente avec le développement de lutérus Vidange gastrique et sécrétion acide Semblent inchangées durant la grossesse Altérées seulement pendant le travail

24 15 mai 2007Caen-Rouen AG chez la femme enceinte Préoxygénation + anti-H2 effervescent Séquence dinduction rapide Sellick (10N puis 30N) Pentothal : 5-6 mg/kg Succinylcholine 1,5 mg/kg Pas de ventilation au masque Sauf hypoxie Intubation Systématique à partir de SA

25 15 mai 2007Caen-Rouen Compression cricoïdienne Sellick. Lancet 1961

26 15 mai 2007Caen-Rouen Manœuvre de Sellick : Simulateur Seringue de 50 mL Obturée Remplie dair Disponible SOP 10N 40mL 30N 33mL Flucker et coll. Eur J Anaesthesiol 2000;14:443-7

27 15 mai 2007Caen-Rouen Pré O 2 (3 min) FeO 2 > 85 % Thiopental Suxi T0T0 T sec Laryngoscopie T sec Intubation Ballonnet gonflé 3 capnogrammes T sec Manœuvre de Sellick 10 N30 N Perte de conscience La séquence dinduction rapide

28 15 mai 2007Caen-Rouen Produits danesthésie Thiopental Agent dinduction de référence (réduction des doses) Propofol Possible si indication spécifique (pas dAMM) Kétamine Éviter dose > 1 à 1,2 mg/kg Etomidate Pas de problème en injection unique Morphiniques, curares : OK (atracurium > vécuronium) Halogénés : OK Rester classique, sauf situation particulière

29 15 mai 2007Caen-Rouen Antibioprophylaxie Pas de modification des règles habituelles

30 15 mai 2007Caen-Rouen Le N 2 O Malformations sévères chez le rat N2O 50% et N2O > 24 h et J8-J9 Taux de pertes fœtales x 3 ( Mazze et coll. Anesthesiology 1986;64: ) Inhibition de la Méthionine Synthase Stimulation sympathique Disparaît avec 0,25% dhalothane Tératogénicité un léger doute persiste avant 6 SA AG normale chez lhumain : RAS

31 15 mai 2007Caen-Rouen Rachianesthésie : anesthésie idéale ? Doses de produits utilisées sont "homéopathiques" par rapport à lAG ou à la péridurale Technique simple, puissante et de réalisation rapide Pas de risque d'intubation difficile, de régurgitation, de ventilation inadaptée + analgésie postopératoire. Idéale pour chirurgie < t8-t10

32 15 mai 2007Caen-Rouen Recommandations pour la chirurgie laparoscopique durant la grossesse Retarder la chirurgie jusqu'au 2ème trimestre CPI aux M.Inf. Pour prévenir la thrombose Statut fœtal et utérin (RCF + toco) "Open" technique Décubitus latéral G partiel PIP basse : 8-12 mmhg (et tjs 15 mmhg) CS obstétricale préopératoire Surg Endosc 1998; 12:

33 15 mai 2007Caen-Rouen CO 2 TE et Coelioscopie ParamètresPré-insufflationInsufflationPost-insufflation PTECO 2 32,132,432,7 PaCO 2 34,53534,6 PaCO 2 - PTECO 2 2,42,61,9 pH7,427,41 VM (l/mn)5,67,2 *5,8 Pip (cm H 2 O)19,524,6 *19,8 N=8, SA, cholécystectomie PNP 11,7 ± 1,3 mm Hg (CO2) Bhavani-Shankar et col. Anesthesiology 2000;93:370-3

34 15 mai 2007Caen-Rouen Pic de PI en chirurgie coelioscopique au cours de la grossesse (cholécystectomie) Steinbrook et coll. Surg Endosc 1996;10:511-5

35 15 mai 2007Caen-Rouen Monitoring per-opératoire

36 15 mai 2007Caen-Rouen Période post-opératoire Surveillance obstétricale, RCF- Tocographie Prophylaxie MTE Analgésie Paracétamol, Morphine Eviter AINS ALR

37 15 mai 2007Caen-Rouen Traumatisme pendant la grossesse 1ère cause de DC maternel (d'origine non obstétricale) DC foetaux : 6% (HRP) Tocographie jusqu'à H4 CU 8/h --> HRP = 0 Pearlman MD, Crit Care Obstet 1991 Anti D (< H72) si mère Rh négatif (+ test de Kleihauer) Si MCE décubitus latéral G (si terme 20 SA) Si 5 min de MCE inefficace Césarienne Lee, AJM 86 Imagerie Echo Radio/Scan selon besoin (protection abdo)

38 15 mai 2007Caen-Rouen Polytraumatisme et grossesse Première cause de mortalité non liée à la grossesse. AVP, chutes, brûlures…; intérêt du port de la ceinture de sécurité. Utérus protégé par le bassin jusquà 12 SA. Amortissement des chocs par le liquide amniotique ( 20 SA ). Risque maximal au troisième trimestre Signes dhypovolémie retardés par laugmentation volémique de la grossesse. Traumatismes abdominaux fermés Rupture utérine Décollement placentaire : signes aspécifiques ( douleurs abdominales, pertes sanglantes….) ; parfois retardé, pour des traumatismes mineurs; 20 à 30 % de mortalité fœtale, 1% de mortalité maternelle.

39 15 mai 2007Caen-Rouen Polytraumatisme prise en charge Remplissage vasculaire précoce, éviter lhypotension artérielle, DLG. Traquer lhémorragie…. Amines pressives Vasoconstriction de la circulation placentaire Ephédrine ou néosynéphrine à faible dose (100 µg) Adrénaline si inefficace ou pour sauvetage maternel Prise en charge multidisciplinaire Examens radiologiques limités, privilégier léchographie. Monitorage rcf, contractions. Prise en charge de larrêt cardiaque : MCE en décubitus latéral gauche. Césarienne post-mortem.

40 15 mai 2007Caen-Rouen Conclusion Pas de chirurgie élective pendant la grossesse ALR sécurité foetale et maternelle Aucun agent anesthésique nest contre-indiqué Risques principaux Hypotension, hypoxie, acidose Prise en charge obstétricale péri opératoire Coelioscopie Possible

41 15 mai 2007Caen-Rouen Les fondamentaux Hypertrophie Mammaire - Voies aériennes fragiles – P° inta gastrique P° sphincter oesophagien - Réserves en O2 + VO2 Compression aorto-cave - Hypercoagulabilité Anti-H2 effervescent DLGALRAG = IOT Oxygénation Algorithme V° / I° difficile SIR Sonde petit calibre < 7.0 Prévention MTEV


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