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Médiastinites infectieuses aiguës Dr wilfried Grandin Le 20 mai 2008.

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1 Médiastinites infectieuses aiguës Dr wilfried Grandin Le 20 mai 2008

2 Classification Médiastinites aiguës Primitives Secondaires Directes Indirectes Post-chirurgie cardiaque Médiastinites descendantes nécrotiques Médiastinites ascendantes nécrotiques Médiastinites par perforation oesophagienne Autres: Plaie Ostéomyélite sternale

3 Médiastinites après chirurgie cardiaque

4 Définitions Restrictive –Nécessité de reprise chirurgicale –Culture positive des prélèvements médiastinaux –Aspect macroscopique de médiastinite CDC (atteinte des tissus au delà du plan sous-cutané) –Culture positive des prélèvements tissulaires ou liquidiens médiastinaux –Un des éléments suivants Fièvre > 38 °c Douleur thoracique ou instabilité sternale avec pus dans le médiastin, ou hémocultures positives

5 Incidence Type de chirurgie ou situation particulière Nombre de patientsIncidence moyenne et/ou extrêmes (%) Pontages ,4 (0,5-3,7) Autres chirurgies cardiaques 69250,82(0,5-1,5) Bouffées épidémiques5-23,7 Assistance circulatoire ou cœur artificiel 7,5-35,7 Transplantation cardiaque 2,5-7,5 Trouillet jl, Actualités en réanimation, 2007 Rupp me, Principes and practice of infectious diseases, 2005

6 Physiopathologie 3 réservoirs de germes… Endogène +++ Bactériémie ( infection sur KT, PNP) Soignants (peropératoire)

7 Facteurs de risque Auteur,annéePopulationFacteurs de risques Crabtree, pontages 73 infections profondes Obésité, diabète, transfusion de plus de 2 CUP Abboud, interventions 39 médiastinites Obésité, tabagisme, séjour en réanimation > 2 j, infection au niveau dun autre site Diez, interventions 45 médiastinites Obésité, BPCO, Mammaire interne bilatérale Abbas, interventions 44 médiastinites Obésité, HTA, re-intervention, sexe féminin Borger, interventions 92 médiastinites a)Pontages b)Autres Diabète, Sexe masculin a)Mammaire interne bilatérale, diabète, sexe masculin b)Age > 74 ans, sexe masculin, diabète

8 Prévention Dépilation par tondeuse à lame jetable Une à deux douches antiseptiques préopératoires Antibioprophylaxie correctement réalisée Bonne évaluation du risque transfusionnel Stabilisation du sternum Contrôle glycémique peropératoire strict Asepsie rigoureuse des soins de pansement

9 Risque dinfection profonde et glycémie post-opératoire Zerr KJ, Ann Thor Surg, 1997

10 Présentation clinique Pic de survenue : j ( 15 j ) Syndrome systémique –Du choc septique au simple décalage thermique Syndrome local –Cicatrice inflammatoire –Ecoulement –Disjonction sternale Ponction percutanée Devrait faire partie du bilan bactériologique systématique du patient septique après chirurgie cardiaque

11 Examens complémentaires Hémocultures: 50% Cultures des électrodes épicardiques: faible rentabilité diagnostique CRP, hyperleucocytose: non spécifique Procalcitonine: intérêt potentiel Scanner: collection médiastinale +/- ponction guidée

12 Procalcitonine et infection après chirurgie cardiaque Jebali MA, Anesthesiology, ,88 0,72 0,6

13 Ecologie bactérienne Trouillet JL, J Thorac Cardiovasc Surg, 2005 Infection pluri microbienne: 10-15%

14 Prise en charge Traitement chirurgical < 24 heures Détersion de la cavité médiastinale Excision des tissus dévitalisés Fermeture de la paroi… URGENCE INFECTIEUSE

15 Le problème de la fermeture Plusieurs techniques –Système dirrigation lavage (historique) Taux d'échec important (30-50%) Lourdeur de la technique –Technique des « drains de Redon » –La fermeture sur VAC –La technique dite à « thorax ouvert » Peu pratiquée en France Risque d'hémorragie cataclysmique Soins longs et quotidiens Fermeture secondaire par technique de chirurgie plastique –Epiploon –Lambeau musculaire

16 La technique des « drains de Redon » Drainage de tous les espaces infectés Fixation solide du sternum (laçage) et étanchéité de la peau Deux à dix redons Vacuum de mmHg Flacons changés quotidiennement Prélèvement quotidien avec mise en culture Durée 8-10 jours Retrait dès que les cultures sont négatives et quils ne donnent plus

17 La technique des « drains de Redon » Type détude Patients redons /lavage Résultats Durandy Y 1989 Description de la méthode 11/0 Calvat S 1996 Non randomisée Rétrospective Groupes identiques 70/38ØMortalité ØTaux d'échec (13% vs 53%) Durée dhospitalisation: ns Berg H 2000 Non randomisée Rétrospectif Analyse multivariée 31/29 Durée dhospitalisation (13 vs 53%) Taux d'échecs (16 vs 52%) Mortalité: ns Kirsch M 2001 Non comparatif Analyse multivariée des FdR de mortalité Suivi à long terme 72/0Mortalité à un mois 19,9% FdR individualisés Age Durée dincubation > 14j SARM

18 La fermeture sur VAC Mousse de polyruethane Pores de µm Système étanche Aspiration continue

19 La fermeture sur VAC Mécanismes non complètement élucidés Amélioration de la perfusion Diminution de l'œdème au niveau local Soustraction de cytokines Stress local favorisant la croissance locale de tissu

20 La fermeture sur VAC Etudes nombreuses –Méthodologie « chirurgicale » Cohortes historiques, pas de randomisation, caractère rétrospectif, faibles effectifs –Résultats Mortalité Diminution de la durée de traitement Délai de stérilisation des cultures Niveau de preuve faible, mais des résultats qui semblent intéressants, surtout en cas dimpossibilité de fermeture en un temps

21 Antibiothérapie Avant la reprise opératoire +++ Antibiotique de préférence à bonne diffusion osseuse Fortes doses (vanco µg/ml) Sappuyant sur –Les données épidémiologiques du service –LED de la ponction sternale Durée totale de 45 jours –Type ostéite Réajustement dès les données de lantibiogramme

22 Antibiothérapie Probabiliste initial Traitement dattaque intraveineux (3 sem) Traitement de consolidation per os (3 sem) Absence dorientation: Vancomycine Gentamicine C3G (céfamandol ou céfotaxime) Lantibiothérapie doit comporter un antistaphylococcique (actif sur SARM si prévalence forte ou malade porteur) ED positif CGP: Vancomycine + Céphalosporine antistaphylococcique + Gentamycine BGN: Céphalosporine ou penem + aminoside CGP: Cloxacilline, si méti-S ou Vanco si meti-R + Genta (3j) BGN: ß-lactamine ou céphalosporine ou penem + amikacine (3j) CGP: Rifampicine et/ou fluoroquinolone (en relais de laminoside) Si meti-R: linézolide BGN:fluoroquinolone Trouillet jl, Actualités en réanimation, 2007

23 Traitements adjuvants Réanimation selon gravité initiale (non systématique au delà des 24 h) Echographie cardiaque systématique Etat nutritionnel +++ Contrôle glycémique strict Cas particulier du greffé –Diminution temporaire des IS –Biopsies répétées

24 Facteurs pronostiques Pronostic vital –IGS à ladmission –Gravité de la cardiopathie sous jacente –Bactériémie soutenue Pronostic fonctionnel –Age –Insuffisance rénale chronique –SARM –Durée dintervention –Durée de séjour en USI –Durée dincubation Autres: états d'immunodépression, Dispositifs implantés, virulence du germe

25 Conclusion Contrôle des Fdr accessibles à une intervention Délai de survenue moyen 15 jours Traitement antibiotique prolongé Traitement local dépendant beaucoup de l'expérience du centre –Fermeture en un temps sur drains de redon aspiratifs –Fermeture en deux temps sur système VAC Le pronostic, en labsence de défaillance viscérale prolongée (notamment respiratoire) ou dendocardite associée sest notablement améliorée

26 Médiastinites infectieuses aiguës en dehors de la chirurgie cardiaque

27 Classification Médiastinites aiguës Primitives Secondaires Directes Indirectes Post-chirurgie cardiaque Médiastinites descendantes nécrotiques Médiastinites ascendantes nécrotiques Médiastinites par perforation oesophagienne Autres: Plaie Ostéomyélite sternale

28 Médiastinites infectieuses aiguës en dehors de la chirurgie cardiaque Médiastinites descendantes nécrotiques

29 Rare Pronostic redoutable (mortalité de 30-40%) –Retard diagnostic –Drainage inapproprié Définition: association –Infection oropharyngée (dentaire, amygdalienne, périamygdalienne, rétropharyngée) –Caractéristiques radiologiques évocatrices de médiastinites

30 Déplacement antérieur de la clarté trachéale Elargissement espace rétroviscéral Emphysème médiastinal

31 Rare Pronostic redoutable (mortalité de 30-40%) –Retard diagnostic –Drainage inapproprié Définition: association –Infection oropharyngée (dentaire, amygdalienne, périamygdalienne, rétropharyngée) –Caractéristiques radiologiques évocatrices de médiastinites –Critères peropératoires de médiastinites –Un lien entre linfection oropharyngée et la médiastinite nécrosante Médiastinites descendantes nécrotiques

32 Physiopathologie Linfection cervicale peut diffuser suivant trois voies –Espace prétrachéal mettant en relation le cou et le médiastin antéro-supérieur –Espace périvasculaire –Espace rétropharyngé: voie élective de communication entre le cou et le médiastin postérieur

33 Physiopathologie Continuité cervico-médiastinale des fascias et des espaces celluleux Propagation des coulées de nécrose le long des aponévroses qui délimitent les espaces cervico- médiastinaux Vascularisation médiastinale peu développée Faible réaction fibreuse Phénomène de gravité « Immunodépression » (corticoïdes, diabète)

34 Clinique Délai dhospitalisation –5-15 j (7j en moyenne) Molaires majoritairement responsables (2e et 3e) Flore pluri microbienne 88% –Streptocoques aérobies –Streptocoques anaérobies –Bacteroïdes –Staphylocoques, entérobactéries, corynébactéries…

35 Clinique Trois phases Phase I: abcès dentaire ou périamygdalien, traité par une antibiothérapie simple Phase II : cervicite avec ou sans emphysème sous cutané Phase III : Aggravation brutale du syndrome infectieux. Apparition dune toux, avec dyspnée, douleur sternale, dysphagie Scanner cervicothoracique

36 Traitement Multidisciplinaire +++ –Traitement symptomatique: VAC, prise en charge du choc septique et des défaillances associées –Antibiothérapie à large spectre Amoxicilline, carboxypénicilline, uréïdopéniccilline associées à un inhibiteur des ß-lactamases Imipenem-clindamycine en cas de terrain allergique Adaptation secondaire: Vanco, antipyo…. Durée 3 semaines parentérales puis relais 3 semaines per os en monothérapie –Gestes chirurgicaux de débridement

37 Traitement chirurgical Attitude agressive Etage cervical –Cervicotomie en collier, avec débridement et drainage –Réalisation dune trachéotomie Etage thoracique –Thoracotomie postéro latérale standard permettant laccès à lensemble de la cavité pleurale et à tous les composants du médiastin –Drainage (CdS costodiaphragmatiques, plèvre apicale antérieure et au contact des éléments du médiastin les plus touchés)

38 An aggressive treatment for an aggressive disease Ch Marty-Ané, Ann Thor Surg, patients Evolution favorable chez 10 patients, dont 9 drainés par thoracotomie 2 décès –Un drainé par minithoraco: fistule trachéale –Un par médiastinostomie postérieure: abcès persistant

39 Médiastinites infectieuses aiguës en dehors de la chirurgie cardiaque Médiastinite par perforation oesophagienne

40 En augmentation –5 / / hab / an –En augmentation Grave –Retard diagnostic fréquent: 30 % diagnostiquée avant la 6e heure –Mortalité augmentant de façon exponentiellement après la 6e heure

41 Etiologies Iatrogénie: Dilatation (2-6%), sclérose (1-3%), résection endoscopique (0,06 - 5%) Chirurgie mini-invasive (RGO), Laser (diverticule de Zenker) Si traumatisme par armes: trachée associée 10%

42 Etiologies Les ingestions de caustiques Enfants de moins de 5 ans, suicides Effet prolongé du toxique sur loesophage –Ralentissement de la vidange –Augmentation du tonus du Sphincter inférieur de lœsophage –Volume faible de lœsophage Toxicité des Bases >>> Acides Trois phases de toxicité 1.Inflammation, œdème et nécrose 2.Ulcération muqueuse avec développement dun tissu granulomateux de cicatrisation (FRAGILITE +++) 3.Cicatrisation et rétractation

43 Clinique Triade de Mackler: –Douleur (85%) –Vomissements (71%) –Emphysème sous-cutané antérieur (27%), plus tardif Fièvre inconstante Parfois des signes respiratoires à type de dyspnée, dhypoxémie

44 Examens complémentaires RP: pneumomédiastin, pneumopéricarde, abcès pulmonaire, élargissement du médiastin Scanner cervico-thoracique: Pneumomédiastin, Transit oesophagien (PdC hydrosolubles): confirmation du diagnostic et localisation de la perforation Fibroscopie oesophagienne (non consensuelle): –par opérateur entraîné –permettant de précisetion Etendue Topographie Pathologie oesophagienne sous-jacente

45 Traitement Algorithme simplifié Transit oesophagien de contrôle Aggravation Absence de fuite Diagnostic de perforation oesophagienne Perforation « contenue » Perforation sévère ou symptômes systémiques Méga œsophage, Néoplasie évolutive, Sténoses multiples Traitement médical Traitement chirurgical 7-10 jours James T, J Trauma, 2007 Persistance Réussite

46 Traitement médical Indication: Perforation oesophagienne, détectée de façon précoce, limitée au médiastin ou à la plèvre, sans signes systémiques A jeun strict SNG sous contrôle scopique Antibiothérapie à large spectre Nutrition parentérale précoce Drainage pleural si besoin Surveillance armée en réanimation

47 Traitement chirurgical Perforation non contenue ou signes systémiques CervicaleThoracique Abdominale Méga œsophage, Néoplasie évolutive, Sténoses multiples Stable Instable Exclusion avec diversion, oesophagostomie cervicale, gastrostomie et jéjunostomie Oesophagectomie avec reconstruction immédiate ou à distance Fermeture en un temps +/- lambeau Traitement au maximum conservateur: Drainage simple +/- Suture et lambeau, trachéotomie James T, J Trauma, 2007 Reconstruction

48 Conclusion Rares mais graves Précocité du diagnostic = facteur pronostic majeur Prise en charge multidisciplinaire dans des centres médico-chirugicaux spécialisés


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