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Physiologie de la transmission NM Grands principes dutilisation des curares Benoît PLAUD Caen.

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1 Physiologie de la transmission NM Grands principes dutilisation des curares Benoît PLAUD Caen

2 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen2 Unité motrice

3 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen3 Drachman.N Engl J Med 1994;330:

4 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen4 Propriétés du potentiel daction Propagation dun bout à lautre de la cellule Principe du « tout ou rien » car une fois produit, il est indépendant de la stimulation La vitesse de conduction peut atteindre 120 m/s Chaque axone a un seuil de stimulation différent Augmentation de lintensité du courant = augmentation du nombre daxones stimulés

5 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen5 Réponse musculaire en fonction de lintensité de stimulation Kopman et coll. Anesthesiology 1984;61:83-5

6 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen6 Synthèse et stockage de lacétylcholine

7 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen7 Récepteur cholinergique post- synaptique

8 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen8 Effet sur le récepteur post- synaptique Na + K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+

9 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen9 Couplage excitation - contraction

10 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen10 Couplage excitation - contraction

11 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen11 Récepteurs pré-synaptiques Bowman WC. Int Care Med 1993;19:S45-53.

12 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen12 Stimulation par train - de - quatre

13 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen13 Mode daction des curares non dépolarisants Fixation des curares sur lune des 2 sous-unités du récepteur Inhibition du changement de conformation des protéines et de louverture du canal ionique Leffet des curares peut être contrecarré par un excès dacétylcholine: interaction compétitive Impossibilité dapparition dun potentiel de plaque

14 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen14 Marge de sécurité de la transmission neuromusculaire Paton et coll. J Physiol (Lond) 1967;191:59-90

15 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen15 Mode daction de la succinylcholine Curare dépolarisant Pré-synaptique stimulation des récepteurs cholinergiques Post-synaptique dépolarisation et désensibilisation Canaux sodiques inactivation

16 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen16 Mode daction de la succinylcholine Parenté structurale avec lacétylcholine Fixation au niveau des deux sous-unités, avec ouverture du récepteur Sortie obligatoire de K+ de la cellule musculaire Dépolarisation initiale mais prolongée pas dégradée par l acétylcholinestérase mais les pseudocholinestérases plasmatiques Contrainte sur la membrane du muscle strié (rhadomyolyse)

17 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen17 La cellule musculaire striée

18 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen18 Arrêt cardiaque après succinylcholine Arrêts cardiaques ( n )Décès (n) Rhabdomyolyse Duchenne Boulogne232 Becker42 Autre myopathie107 Idiopathique206 Total5717 Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9

19 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen19 Dérégulation haute du RnACh Syndrome de dénervation par lésion du moto neurone (> 48h) Centrale : intracérébrale, médullaire Périphérique : neuropathie, section nerveuse Syndrome de dénervation chimique (> 48h) CND, MgSO 4 --, tétanos Lésion musculaire : brûlure, infection, tumeur (>48h) Immobilisation prolongée Utilisation prolongée de curares non dépolarisants Martyn et coll. Anesthesiology 2006;104: Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9

20 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen20 Arrêt cardiaque après succinylcholine Arrêts cardiaques ( n )Décès (n) Dérégulation haute Brûlés281 Traumatisme musculaire40 Dénervations172 Neuropathies de réanimation163 Divers72 Total728 Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9

21 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen21 Présentation, indications Chlorure de suxaméthonium (Célocurine®) Ampoule de 2 mL, 50 mg/mL (=100 mg par ampoule) Libellé de lAMM (RCP) Adjuvant de l'anesthésie générale permettant de provoquer un relâchement musculaire de brève durée pour notamment faciliter l'intubation endotrachéale

22 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen22 Indications à la succinylcholine Adulte pour les patients à estomac plein ou présentant un risque d'inhalation de liquide gastrique, notamment au cours de césariennes pour les actes brefs en chirurgie programmée pour les patients dont l'intubation endotrachéale est potentiellement difficile, en ayant vérifié au préalable la possibilité de ventiler avant l'injection de suxaméthonium lors des traitements par électroconvulsivothérapie Enfant pour les patients à estomac plein ou présentant un risque d'inhalation de liquide gastrique Compte tenu que les effets secondaires du suxaméthonium chez l'enfant sont importants et plus fréquents, notamment en association avec l'halothane, l'utilisation pour les actes brefs en chirurgie programmée n'est pas recommandée

23 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen23 Enquête "mortalité" Sfar - Inserm Labsence de séquence dinduction rapide est fréquente dans les cas analysés. En matière dinduction la technique dAG chez les personnes suspectes docclusion est inappropriée Intubation sans curare Doses élevées dagents anesthésiques Intubation avec un curare non dépolarisant Lienhart et coll. Anesthesiology 2006:105 (décembre)

24 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen24 Contre-indications absolues à la succinylcholine Antécédent personnel ou familial dHM Fragilité musculaire : myopathie, myotonie (rhabdomyolyse) Hyperkaliémie ou situations à risque dhyperkaliémie (dérégulation haute) Brûlures étendues ( > 48 h ) Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h ) Allergie documentée au suxaméthonium Déficit en pseudocholinestérases Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:247-8

25 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen25 Les différents curares Dose (mg/kg)Install. (min)TH 25% (min)TH 90% (min) Dépolarisant Succinylcholine1< 18 – 1012 Non dépolarisant Mivacurium 0,2 315< 30 Vécuronium0,13,530 – 4050 – 60 Atracurium0,53,530 – 4050 – 60 Rocuronium0,61,530 – 4050 – 60 Cisatracurium 0,15 4,540 – 6070 – 80 Pancuronium 0,1 4,560 – 120> 120 TH 25% : durée daction clinique = récupération de 25% de la force musculaire initiale TH 90% : durée daction totale = récupération de 90% de la force musculaire initiale

26 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen26 Indications des curares Faciliter lintubation trachéale Faciliter lacte chirurgical

27 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen27 IT avec succinylcholine Naguib et coll. Anesthesiology 2003;99:1045-9

28 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen28 IT avec rocuronium Rocuronium (mg/kg) % de patients Schlaich et coll. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:720-6

29 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen29 Lintubation sans curare : morbidité Hématome 28% vs 3% Épaississement 17% vs 8% Granulome 6% vs 0% Mencke et coll. Anesthesiology 2003;98:

30 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen30 Anomalie = f (score dintubation) Voix modifiée Lésions CV Mencke et coll. Anesthesiology 2003;98: % de patients * **

31 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen31 Faciliter lacte chirurgical Le curare ND utilisé pour lIT est conservé pour la chirurgie Injections répétées Perfusion continue Pas de pancuronium Monitorage Décurarisation

32 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen32 Nerf facial => sourcilier

33 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen33 Incidence de la curarisation résiduelle : Td4 0,7 versus 0,9 atracurium, vécuronium et rocuronium % de patients min n = 23 n = 164 n = 101 n = 238 Debaene et coll. Anesthesiology 2003;98:1042-8

34 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen34 La curarisation résiduelle : les facteurs de risque Type du curare non dépolarisant : durée daction longue Absence de monitorage Hypothermie Potentialisation : agents halogénés

35 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen35 Appareils de monitorage Neurostimulateur Intérêts: : simple demploi, permet de répondre à 90% des besoins Limites : ne permet quun monitorage qualitatif de la curarisation

36 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen36 Conséquences Dépression respiratoire de la réponse ventilatoire à lhypoxie Complications pulmonaires post-opératoires des réflexes de protection des voies aériennes sup. Décès

37 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen37 Un jour en France… Mr C., 59 ans, pontage aorto-bifémoral, ASA 2 AG balancée + Rachi (M 0.3 mg + S 10 µg) Monitorage habituel +analyse du ST et KT PA Récupérateur de cellules + Réchauffement externe Chirurgie 3,5 h - post op : USC PO

38 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen38 Un jour en France… Transfert en SSPI intubé/ventilé sous propofol Hémodynamique stable, T° 34 ° C, Ht 36% H+2 T° 36 °C, de la sédation, VS sur Tube, SpO2 98% (6 l/m) HLT + Extubation H+2 et 10 min : ré-intubation pour détresse respiratoire H+4 TD4 4 réponses, Atropine 1 mg et prostigmine 2,5 mg =>Extubation H+6 Sortie de SSPI J6 Sortie de lhôpital

39 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen39 Pancuronium et risque de complications respiratoires postopératoires CovariableRisque relatif (IC)Valeur de P Type de chirurgie (abdo vs ortho) 10,2 (3,7 – 28,12)< Pancuronium + Td4 < 0,75,1 (2,1 – 12,2) Durée de lacte (>200 min)3,3 (1,6 – 6,7)10 -3 Age1,6 (1,3 – 2,1)< Berg et coll. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:

40 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen40 La décurarisation pharmacologique But : accélérer la vitesse de la décurarisation lorsqu'elle a déjà commencé. Avec quoi : un anticholinestérasique (la néostigmine) Comment cela marche : inhibiteur réversible de l acétylcholinestérase (enzyme dégradant lacétylcholine) la durée de vie de l acétylcholine

41 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen41

42 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen42 La curarisation résiduelle Fréquente Debaene et coll. Anesthesiology 2003;98: Source de morbidité et de mortalité (pancuronium) Berg et coll. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41: Arbous et coll. Anesthesiology 2005;102: Diagnostic simple Monitorage de la curarisation Eriksson. Anesthesiology 2003;98: Traitement Décurarisation pharmacologique >2 réponses à ladducteur du pouce : néostigmine 40µg/kg + atropine 20µg/kg >10 minutes avant lextubation (attendre +++) Duvaldestin et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2000;19:

43 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen43 Peut-on changer nos (« mauvaises ») habitudes ? Etude observationnelle entre 1995 et 2004 Monitorage quantitatif au bloc opératoire 2 à 60% Décurarisation pharmacologique 6 à 42% Incidence de la curarisation résiduelle définie avec un Td4 < 0,9 62 to 3% (P<0,001) Baillard et coll. Br J Anaesth 2005;95:622-6

44 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen44 Kopman. Anesthesiology 2006;104:631-3

45 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen45 Bom A et coll. Angew Chem Int Ed Engl 2002;41:266–270 Gijsenbergh et coll. Anesthesiology 2005;103:

46 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen46 Réduction dose-dépendante du délai de décurarisation (TOF > 0,9) Délai de récupération TOF > 0,9 (min) Dose (mg/kg) Limite sup. IC 95% Délai prédit pour TOF > 0,9 Limite inf. IC 95% Délai mesuré pour TOF > 0,9 1:12 Sorgenfrei et coll. Anesthesiology 2006;104:667-74

47 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen47 Messages pour la maison (1) Eléments d électrophysiologie, anatomie fonctionnelle de la plaque motrice et du RnAch Identifier le lien entre les connaissances expérimentales et les conséquences cliniques Permet Comprendre le mécanisme daction des curares Les concepts du monitorage de la curarisation Les situations pathologiques NM Effets secondaires liés à l utilisation des curares

48 21 novembre 2006DESAR Rouen - Caen48 Messages pour la maison (2) Lutilisation des curares pour lintubation Améliore les conditions dintubation (avis de lopérateur) Réduit la morbidité laryngée (avis du patient) Le CND utilisé pour lIT est conservé pour la chirurgie. Quel que soit le CND, la curarisation résiduelle reste une "maladie" fréquente dont le diagnostic repose sur le monitorage (Td4 AP en SSPI) et le traitement sur la décurarisation pharmacologique


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