Physiologie de la transmission NM Grands principes d’utilisation des curares Benoît PLAUD Caen.

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1 Physiologie de la transmission NM Grands principes d’utilisation des curares
Benoît PLAUD Caen

2 Unité motrice 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

3 Drachman.N Engl J Med 1994;330:1797-810
21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

4 Propriétés du potentiel d’action
Propagation d’un bout à l’autre de la cellule Principe du « tout ou rien » car une fois produit, il est indépendant de la stimulation La vitesse de conduction peut atteindre 120 m/s Chaque axone a un seuil de stimulation différent Augmentation de l’intensité du courant = augmentation du nombre d’axones stimulés 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

5 Réponse musculaire en fonction de l’intensité de stimulation
Kopman et coll. Anesthesiology 1984;61:83-5 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

6 Synthèse et stockage de l’acétylcholine
21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

7 Récepteur cholinergique post-synaptique
21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

8 Effet sur le récepteur post-synaptique
K+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ K+ Na+ K+ 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

9 Couplage excitation - contraction
21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

10 Couplage excitation - contraction
21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

11 Récepteurs pré-synaptiques
Bowman WC. Int Care Med 1993;19:S45-53. 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

12 Stimulation par train - de - quatre
21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

13 Mode d’action des curares non dépolarisants
Fixation des curares sur l’une des 2 sous-unités a du récepteur Inhibition du changement de conformation des protéines et de l’ouverture du canal ionique L’effet des curares peut être contrecarré par un excès d’acétylcholine: interaction compétitive Impossibilité d’apparition d’un potentiel de plaque 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

14 Marge de sécurité de la transmission neuromusculaire
Paton et coll. J Physiol (Lond) 1967;191:59-90 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

15 Mode d’action de la succinylcholine
Curare dépolarisant Pré-synaptique stimulation des récepteurs cholinergiques Post-synaptique dépolarisation et désensibilisation Canaux sodiques inactivation 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

16 Mode d’action de la succinylcholine
Parenté structurale avec l’acétylcholine Fixation au niveau des deux sous-unités a, avec ouverture du récepteur Sortie obligatoire de K+ de la cellule musculaire Dépolarisation initiale mais prolongée pas dégradée par l ’acétylcholinestérase mais les pseudocholinestérases plasmatiques Contrainte sur la membrane du muscle strié (rhadomyolyse) 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

17 La cellule musculaire striée
21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

18 Arrêt cardiaque après succinylcholine
Arrêts cardiaques ( n ) Décès (n) Rhabdomyolyse Duchenne Boulogne 23 2 Becker 4 Autre myopathie 10 7 Idiopathique 20 6 Total 57 17 Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

19 Dérégulation haute du RnACh
Syndrome de dénervation par lésion du moto neurone (> 48h) Centrale : intracérébrale, médullaire Périphérique : neuropathie, section nerveuse Syndrome de dénervation chimique (> 48h) CND, MgSO4--, tétanos Lésion musculaire : brûlure, infection, tumeur (>48h) Immobilisation prolongée Utilisation prolongée de curares non dépolarisants Martyn et coll. Anesthesiology 2006;104:158-69 Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

20 Arrêt cardiaque après succinylcholine
Arrêts cardiaques ( n ) Décès (n) Dérégulation haute Brûlés 28 1 Traumatisme musculaire 4 Dénervations 17 2 Neuropathies de réanimation 16 3 Divers 7 Total 72 8 Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

21 Présentation, indications
Chlorure de suxaméthonium (Célocurine®) Ampoule de 2 mL, 50 mg/mL (=100 mg par ampoule) Libellé de l’AMM (RCP) Adjuvant de l'anesthésie générale permettant de provoquer un relâchement musculaire de brève durée pour notamment faciliter l'intubation endotrachéale 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

22 Indications à la succinylcholine
Adulte pour les patients à estomac plein ou présentant un risque d'inhalation de liquide gastrique, notamment au cours de césariennes  pour les actes brefs en chirurgie programmée  pour les patients dont l'intubation endotrachéale est potentiellement difficile, en ayant vérifié au préalable la possibilité de ventiler avant l'injection de suxaméthonium  lors des traitements par électroconvulsivothérapie Enfant pour les patients à estomac plein ou présentant un risque d'inhalation de liquide gastrique Compte tenu que les effets secondaires du suxaméthonium chez l'enfant sont importants et plus fréquents, notamment en association avec l'halothane, l'utilisation pour les actes brefs en chirurgie programmée n'est pas recommandée 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

23 Enquête "mortalité" Sfar - Inserm
L’absence de séquence d’induction rapide est fréquente dans les cas analysés. En matière d’induction la technique d’AG chez les personnes suspectes d’occlusion est inappropriée Intubation sans curare Doses élevées d’agents anesthésiques Intubation avec un curare non dépolarisant Lienhart et coll. Anesthesiology 2006:105 (décembre) 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

24 Contre-indications absolues à la succinylcholine
Antécédent personnel ou familial d’HM Fragilité musculaire : myopathie, myotonie (rhabdomyolyse) Hyperkaliémie ou situations à risque d’hyperkaliémie (dérégulation haute) Brûlures étendues ( > 48 h ) Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h ) Allergie documentée au suxaméthonium Déficit en pseudocholinestérases Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:247-8 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

25 Les différents curares
Dose (mg/kg) Install. (min) TH25% (min) TH90% (min) Dépolarisant Succinylcholine 1 < 1 8 – 10 12 Non dépolarisant Mivacurium  0,2 3 15 < 30 Vécuronium 0,1 3,5 30 – 40 50 – 60 Atracurium 0,5 Rocuronium 0,6 1,5 Cisatracurium 0,15 4,5 40 – 60 70 – 80 Pancuronium 60 – 120 > 120 TH25% : durée d’action clinique = récupération de 25% de la force musculaire initiale TH90% : durée d’action totale = récupération de 90% de la force musculaire initiale 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

26 Indications des curares
Faciliter l’intubation trachéale Faciliter l’acte chirurgical 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

27 IT avec succinylcholine
Naguib et coll. Anesthesiology 2003;99:1045-9 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

28 IT avec rocuronium % de patients Rocuronium (mg/kg) Schlaich et coll. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:720-6 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

29 L’intubation sans curare : morbidité
Hématome 28% vs 3% Épaississement 17% vs 8% Granulome 6% vs 0% Mencke et coll. Anesthesiology 2003;98: 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

30 Anomalie = f (score d’intubation)
* * * % de patients Voix modifiée Lésions CV Mencke et coll. Anesthesiology 2003;98: 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

31 Faciliter l’acte chirurgical
Le curare ND utilisé pour l’IT est conservé pour la chirurgie Injections répétées Perfusion continue Pas de pancuronium Monitorage Décurarisation 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

32 Nerf facial => sourcilier
21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

33 Incidence de la curarisation résiduelle : Td4 0,7 versus 0,9 atracurium, vécuronium et rocuronium
% de patients min n = 23 n = 101 n = 164 n = 238 Debaene et coll. Anesthesiology 2003;98:1042-8 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

34 La curarisation résiduelle : les facteurs de risque
Type du curare non dépolarisant : durée d’action longue Absence de monitorage Hypothermie Potentialisation : agents halogénés 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

35 Appareils de monitorage
Neurostimulateur Intérêts: : simple d’emploi, permet de répondre à 90% des besoins Limites : ne permet qu’un monitorage qualitatif de la curarisation m 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

36 Conséquences Dépression respiratoire
 de la réponse ventilatoire à l’hypoxie Complications pulmonaires post-opératoires  des réflexes de protection des voies aériennes sup. Décès 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

37 Un jour en France… Mr C., 59 ans, pontage aorto-bifémoral, ASA 2
AG balancée + Rachi (M 0.3 mg + S 10 µg) Monitorage habituel +analyse du ST et KT PA Récupérateur de cellules + Réchauffement externe Chirurgie 3,5 h - post op : USC PO 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

38 Un jour en France… Transfert en SSPI intubé/ventilé sous propofol
Hémodynamique stable, T° 34 ° C, Ht 36% H+2 T° 36 °C,  de la sédation, VS sur Tube, SpO2 98% (6 l/m) HLT + Extubation H+2 et 10 min : ré-intubation pour détresse respiratoire H+4 TD4 4 réponses, Atropine 1 mg et prostigmine 2,5 mg =>Extubation H+6 Sortie de SSPI J6 Sortie de l’hôpital 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

39 Pancuronium et risque de complications respiratoires postopératoires
Covariable Risque relatif (IC) Valeur de P Type de chirurgie (abdo vs ortho) 10,2 (3,7 – 28,12) < 10-4 Pancuronium + Td4 < 0,7 5,1 (2,1 – 12,2) 6.10-4 Durée de l’acte (>200 min) 3,3 (1,6 – 6,7) 10-3 Age 1,6 (1,3 – 2,1) Berg et coll. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41: 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

40 La décurarisation pharmacologique
But : accélérer la vitesse de la décurarisation lorsqu'elle a déjà commencé. Avec quoi : un anticholinestérasique (la néostigmine) Comment cela marche : inhibiteur réversible de l ’acétylcholinestérase (enzyme dégradant l’acétylcholine)  la durée de vie de l ’acétylcholine 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

41 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

42 La curarisation résiduelle
Fréquente Debaene et coll. Anesthesiology 2003;98:1042-8 Source de morbidité et de mortalité (pancuronium) Berg et coll. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41: Arbous et coll. Anesthesiology 2005;102:257-68 Diagnostic simple Monitorage de la curarisation Eriksson. Anesthesiology 2003;98:1037-9 Traitement Décurarisation pharmacologique >2 réponses à l’adducteur du pouce : néostigmine 40µg/kg + atropine 20µg/kg >10 minutes avant l’extubation (attendre +++) Duvaldestin et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2000;19: 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

43 Peut-on changer nos (« mauvaises ») habitudes ?
Etude observationnelle entre 1995 et 2004 Monitorage quantitatif au bloc opératoire 2 à 60% Décurarisation pharmacologique 6 à 42% Incidence de la curarisation résiduelle définie avec un Td4 < 0,9 62 to 3% (P<0,001) Baillard et coll. Br J Anaesth 2005;95:622-6 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

44 Kopman. Anesthesiology 2006;104:631-3
21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

45 Bom A et coll. Angew Chem Int Ed Engl 2002;41:266–270
Gijsenbergh et coll. Anesthesiology 2005;103: 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

46 Réduction dose-dépendante du délai de décurarisation (TOF > 0,9)
Délai de récupération TOF > 0,9 (min) 40 30 20 10 Dose (mg/kg) Limite sup. IC 95% Délai prédit pour TOF > 0,9 Limite inf. IC 95% Délai mesuré pour TOF > 0,9 1:12 Sorgenfrei et coll. Anesthesiology 2006;104:667-74 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

47 Messages pour la maison (1)
Eléments d ’électrophysiologie, anatomie fonctionnelle de la plaque motrice et du RnAch Identifier le lien entre les connaissances expérimentales et les conséquences cliniques Permet Comprendre le mécanisme d’action des curares Les concepts du monitorage de la curarisation Les situations pathologiques NM Effets secondaires liés à l ’utilisation des curares 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

48 Messages pour la maison (2)
L’utilisation des curares pour l’intubation Améliore les conditions d’intubation (avis de l’opérateur) Réduit la morbidité laryngée (avis du patient) Le CND utilisé pour l’IT est conservé pour la chirurgie. Quel que soit le CND, la curarisation résiduelle reste une "maladie" fréquente dont le diagnostic repose sur le monitorage (Td4 AP en SSPI) et le traitement sur la décurarisation pharmacologique 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen