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20 mai 2008DESAR Caen - Rouen1 Antibio-prophylaxie en chirurgie dont prophylaxie de lendocardite infectieuse.

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1 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen1 Antibio-prophylaxie en chirurgie dont prophylaxie de lendocardite infectieuse

2 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen2 Généralités Antibiothérapie curative en cas dinoculum important Antibioprophylaxie = inoculum faible Certains concepts utilisés en antibiothérapie sont valides en antibioprophylaxie

3 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen3 Antibioprophylaxie idéale Active sur les germes potentiellement pathogènes Concentrations tissulaires efficaces Facilité dadministration Coût acceptable Demi-vie longue Induit peu de résistance Toxicité faible, sans interférence médicamenteuse

4 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen4 Buts de lantibioprophylaxie Prévention de complications infectieuses postopératoire Site opératoire Peau Bactériémie Autres sites

5 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen5 Critères de choix dun antibiotique pour la prophylaxie

6 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen6 Critères microbiologiques Type de bactéries Densité bactérienne Sensibilité bactérienne

7 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen7 Critères microbiologiques Réservoirs physiologiques Voies aériennes Tube digestif Sphère génito-urinaire

8 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen8 Peau Orthopédie Chirurgie cardiaque ou vasculaire Neurochirurgie

9 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen9 Peau Flore résidente Cocci à Gram positif Micrococcus S saprophyticus S epidermidis Bacille à Gram positif Corynebacterium Propionibacterium Bacille à Gram négatif Acinetobacter

10 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen10 Estomac ufc/mL Aérobies Cocci Entérobactéries

11 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen11 Intestin ufc/mL Aérobies / Anaérobies Entérobactéries Cocci Bacteroides

12 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen12 Colon ufc/gr Anaérobies / Aérobies 1000 / 1 Bacteroides Clostridium Streptocoques Entérobactéries Cocci

13 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen13 Rectum ufc/gr Anaérobies /Aérobies 1000 / 1 Bacteroides Clostridium Streptocoques Entérobactéries Cocci

14 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen14 Espèces bactériennes Cocci à Gram positif Bacilles à Gram négatif (Entérobactéries) Anaérobies Streptocoques Entérocoques Staphylocoques Entérobactéries E coli,Klebsiella, Enterobacter BGN non fermentants Pseudomonas, Acinetobacter Cocci Streptocoques, Peptostrepto Bacilles Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium

15 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen15 Classification de Polk/Altemeier Type de chirurgieABP-ABP+ Classe IPas douverture de viscère creux1-2< 0,01 ProprePas de rupture dasepsie Classe IIOuverture de viscère creux, contamination minime 10 – 207 Propre, contaminéeRupture dasepsie minime Classe IIIPlaie traumatique récente, bile ou urine infectée 20 – ContaminéeContamination intestinale importante, rupture dasepsie Classe IVPus, plaie > 6h, contamination fécale SeptiqueViscère perforé

16 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen16 Facteurs de risque des infections du site opératoire Index NNIS (National Nosocomial Infections Survey System) Classification de Polk Classe ASA Durée de l'intervention Classification de 0 à 3 0=risque dISO faible 3=risque dISO élevé 0 : 1,5% infection nosocomiale 1 : 2,9% 2 : 6,8% 3 : 13% Culver et coll. Am J Med 1991,91,Suppl B:

17 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen17 Sources de contamination Infection endogène Infection exogène SourcePatientÉquipe chirurgicale Matériel, environnement SiteFlore saprophyte proche du site opératoire Nez, peau Mode de contamination Contact directAir (squames), contact (gants) Air (aspergillus), contact

18 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen18 Incidence des infections du site opératoire Résultats du programme de surveillance globale INCISO 2007 C-CLIN Paris Nord INCISO 21 novembre 2007 Coordination du réseau: François LHériteau Analyse, coordination technique: Fabien Daniel Contrôle de la qualité des données: Anne-Hélène Botherel

19 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen19 Critères pharmacocinétiques Voie dadministration Pénétration tissulaire des antibiotiques Diffusion Liaison protéiques Demi-vie délimination

20 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen20 Rappels de PK

21 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen21 Infections (%) T (h) incision Influence du délai de linjection dantibiotique par rapport à lincision chirurgicale sur le taux dISO Classen et coll. N Engl J Med 1992;326:281

22 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen22 Critères pharmacodynamiques Vitesse de bactéricidie Concentration dépendant Temps dépendant Effet post-antibiotique

23 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen23 En pratique Précède lacte chirurgical de 30 à 60 minutes Durée brève (< heures) Première dose double de la posologie curative

24 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen24 En pratique Accord entre les différents utilisateurs Alternance de plusieurs prophylaxies Établir une politique précise dans chaque spécialité + molécule de recours en cas dallergie

25 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen25 Contrôle qualité Surveillance de la prophylaxie Taux dinfections post-opératoires Type de bactéries en cause Profil de résistance

26 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen26 Cas particuliers : malades présentant un risque infectieux particulier (1) Patients ayant reçu une radiothérapie, Soumis à une chimiothérapie ou une corticothérapie Présentant un diabète déséquilibré Très âgés Obèses Très maigres Sont à haut risque d'infection postopératoire Les infections sont dues aux "bactéries cibles" de l'antibioprophylaxie. Aucune transgression des protocoles habituels n'est justifiée

27 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen27 Cas particuliers : malades présentant un risque infectieux particulier (2) Sujets potentiellement colonisés par une flore bactérienne nosocomiale Patients Hospitalisés et alités > 48 heures Antibiothérapie antérieure Réintervention précoce de cause non infectieuse Dérogation possible aux protocoles habituels

28 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen28 Audit dévaluation des pratiques de lantibioprophylaxie en chirurgie réglée au CHU de Caen Écarts de pratique fréquents Décret du 14 avril 2005 sur lévaluation des pratiques professionnelles Absence dévaluation globale antérieure au CHU de Caen

29 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen29 Matériel et méthodes Audit clinique prospectif sur 15 jours 30 fiches par bloc opératoire 222 fiches complètes recueillies Référentiel: conférence de consensus de la SFAR Critères retenus indication dantibioprophylaxie molécule et posologie de la première injection délai dadministration par rapport à lincision doses et horaires des réinjections durée de prescription postopératoire

30 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen30 Résultats

31 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen31 Résultats

32 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen32 Résultats

33 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen33 Résultats

34 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen34 Discussion Conformité globale de 20%. Marge de progression importante Méthodes envisagées Diffusion des résultats Référentiel local pluri-disciplinaire Kit dantibioprophylaxie

35 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen35 Résultats nationaux Pilotage : Fabien Daniel, Jean-Christophe Séguier, François LHériteau

36 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen36 Antibioprophylaxie de lendocardite infectieuse

37 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen37 Médecine et maladies infectieuses 2002;32:

38 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen38 Pourquoi ? Arguments positifs EI provoquée par greffe bactérienne post bactériémie suite à gestes invasifs Germes initialement sensibles Balance bénéfice/risque favorable Arguments négatifs Pas dessai randomisé Bactériémies quot. + probables Pas de baisse dincidence Germes de + en + résistants Dépendant du praticien

39 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen39 État des connaissances Malgré des preuves de lefficacité de la prophylaxie chez lanimal Absence de preuve Efficacité de la prophylaxie chez lhomme: les études cas contrôle nont pas montré de lien entre les soins dentaires et les EI Montrant que les bactériémies post procédures sont plus responsables de la survenue dEI que les bactériémies de la vie de tous les jours

40 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen40 Bactériémie Spontanée versus Provoquée Geste Bactériémies provoquées = 6 min Bactériémies spontanées = 5370 min t x 900 Il est probable qu'une bactériémie associée à une avulsion (donc peu fréquente) soit d'un impact moins conséquent qu'une bactériémie, même moins intense, mais quotidienne

41 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen41 État des connaissances Preuve Dune augmentation (5% à 10%) de la résistance des streptocoques oraux à la pénicilline De la faible adhésion des professionnels de santé à lantibioprophylaxie 30% Deffets secondaires des lactamines anaphylaxie 1.5 à 5 / utilisations de pénicilline décès 1 à 2 / patients traités Risque de développer une EI après un geste à risque: extrêmement faible…

42 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen42 Au plus 1 / gestes à risque provoqueraient une EI

43 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen43 Actuellement (SPILF 2002) Maintien du principe de lantibioprophylaxie de lendocardite infectieuse lors de la réalisation de gestes à risque chez des patients ayant des cardiopathies à risque, Mais réduction des indications aux situations où le rapport bénéfice individuel/risque individuel et collectif est le plus élevé.

44 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen44 CAT actuelle (SPILF 2002) Associer à des mesures dhygiène bucco-dentaires Mesures de bonne pratique : traitement porte dentrée initiale, limiter cathéters,…

45 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen45 Individus à risques dEI Cardiopathies à risque Situations à risque et

46 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen46 Chez qui ? Consensus franco- américano-européen Groupe A (haut risque) ATCD dEI Prothèses valvulaires (mécanique, biologique, homogreffe) Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales (pulmo-systémiques)

47 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen47 Chez qui ? Consensus franco- américano-européen Groupe B (risque moyen) Valvulopathies (IA>IM>RA) PVM avec IM et/ou épaississement valvulaire Bicuspidie aortique Cardiopathies congénitales non cyanogènes, sauf CIA CMO avec souffle

48 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen48 Chez qui ? Consensus franco- américano-européen Groupe C (risque de la population) Antécédent de PAC, transplantation, RM pur, CMD… Facteurs de risque non cardiaques Immunodépression, cancers solides, cirrhose, leucémies, toxicomanie IV…

49 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen49 Synthèse Risque patient ÉlevéMoyen Risque procédure DisproportionnéeCI de la procédure Très élevéRecommandée ÉlevéRecommandéeOptionnelle ModéréOptionnelleNon recommandée NégligeableNon recommandée

50 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen50 Quand ? Gestes bucco-dentaires En 1 séance au mieux Certains gestes contre-indiqués Antiseptiques locaux Groupe A Groupe B Gestes à risque, invasifs RecommandéeOptionnelle Gestes non invasifs Non recommandée

51 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen51 Soins dentaires Gestes interdits (groupes A et B) Prothèses sur dents à dépulper, chirurgie parodontale, soins endodontiques sur dents à pulpe non vivante, séparation de racines, transplantation, réimplantation… Implique lavulsion dentaire Gestes invasifs Détartrage, avulsion dentaire, freinectomie, soins endodontiques sur dent à pulpe vivante, pose de bagues, biopsies des glandes salivaires…

52 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen52 En faveur de la prescription optionnelle Terrain >65 ans, diabète, immunodéprimé, IR, IC, IHC… Gestes saignement, geste long… Hygiène bucco-dentaire défectueuse Information patient quelle que soit la décision, port dune carte et dun carnet de suivi…

53 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen53 Carte de prophylaxie de lEI

54 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen54 ORL Groupe AGroupe B Adénoïdectomie, amygdalectomieRecommandéeOptionnelle Chirurgie endoscopique,sinusite chroniqueRecommandéeOptionnelle Bronchoscopie rigideRecommandéeOptionnelle Bronchoscopie soupleOptionnelleNon recommandée Lintubation naso-trachéale ne fait plus lobjet dantibioprophylaxie

55 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen55 Cutanés Groupe A Groupe B Traitement instrumental de lésions infectées Recommandée Exérèse de lésions cutanées Optionnelle

56 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen56 Endoscopie digestive Groupe A Groupe B Dilatation oesophagienne, sclérothérapie Recommandée CPRE, sphinctérotomieRecommandéeRecommandée si obstacle biliaire ou faux kyste pancréas Ligature VO hors urg., Colonoscopie hors néo OptionnelleNon recommandée Gastroscopie, biopsie hépatique, ponction à laiguille Non recommandée

57 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen57 Sphère uro-génitale Groupe A Groupe B Ablation SU sur urines infectées Recommandée RTUP urines stériles, biopsie prostate, dilatation urétrale RecommandéeOptionnelle Lithotripsie extracorporelle OptionnelleNon recommandée KT urétral, cystoscopie, ablation SU sur urines stériles Non recommandée Accouchement par voie basse Optionnelle si RPDE > 6h avant admission Non recommandée RTUP/ cystoscopie sur urines infectées, Stérilet Gestes contre indiqués

58 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen58

59 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen59 Posologie et mode dadministration : soins ambulatoires dentaires / VAS Non Amoxicilline per os 75 mg/kg 1 h < le geste Oui Pristinamycine per os 25mg/kg 1 h < le geste Allergie vraie ou documentée aux -lactamines?

60 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen60 Posologie et mode dadministration : soins dentaires / VAS sous AG Non Amoxicilline IV 50 mg/kg < le geste puis per os 25 mg/kg > le geste Oui Vancomycine IV 20mg/kg 1 h < le geste Pas de 2 nde dose Allergie vraie ou documentée aux -lactamines?

61 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen61 Posologie et mode dadministration : Chirurgie uro-génitale, digestive, endoscopie Non Amoxicilline IV 50 mg/kg le geste Oui Vancomycine IV 20mg/kg + gentamycine IV 3 mg/kg 1 h < le geste Pas de 2 nde dose Allergie vraie ou documentée aux -lactamines?

62 20 mai 2008DESAR Caen - Rouen62 Conclusion Maladie grave, à la thérapeutique lourde qui doit bénéficier de tous les modes de prévention possibles (information du patient) dont lantibioprophylaxie, même si son efficacité reste incertaine Révision 2002 de la conférence de consensus 1992 de la société de pathologie infectieuse de langue française European heart journal 2004, 1-37 Heart 2005;91:715-8 Archives des maladies du cœur et des vaisseaux 2004;97


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