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Alternatives à lanalgésie péridurale J.Golmard,S.Leroy CHU Rouen Cours DES du 15/05/07.

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1 Alternatives à lanalgésie péridurale J.Golmard,S.Leroy CHU Rouen Cours DES du 15/05/07

2 Morphiniques IV Techniques dALR non médullaires Agents anesthésiques volatils Techniques non pharmacologiques CI APD Refus APD

3 La Morphine Délais daction long (15 à 20 minutes)Délais daction long (15 à 20 minutes) Faible efficacité (EVA passant de 85 à 70)(C. Olofsson, 1996)Faible efficacité (EVA passant de 85 à 70)(C. Olofsson, 1996) Sédation de la parturiente importanteSédation de la parturiente importante Pas de détresse respiratoire néonatale (risque théorique supérieur à celui de la péthidine)Pas de détresse respiratoire néonatale (risque théorique supérieur à celui de la péthidine) A ne pas faireA ne pas faire

4 La Péthidine Délais daction court en IV(3 à 5 min)Délais daction court en IV(3 à 5 min) Agoniste µ, 1/10 puissance de la morphineAgoniste µ, 1/10 puissance de la morphine Métabolite actif (norpéthidine) pouvant induire une dépression respiratoire néonatale. Risque maximal si injection 2 à 3h avant la naissance.Métabolite actif (norpéthidine) pouvant induire une dépression respiratoire néonatale. Risque maximal si injection 2 à 3h avant la naissance. Technique danalgésie la moins efficace (étude multicentrique; Bergeret et al.)Technique danalgésie la moins efficace (étude multicentrique; Bergeret et al.)

5 Puissances Analgésiques S.Bergeret,AFAR, 2000

6 PCA Remifentanil Pharmacocinétique:Pharmacocinétique: –Délais daction 1min environ –Demi-vie contextuelle 4min –Transfert placentaire –Rapport [remi]AO/[remi]V0= 29% => Métabolisme fœtal/redistribution rapide (R. Kan, 1998)

7 PCA Remifentanil Pas de consensus sur les modalités dadministration. La perfusion continue semble cependant à déconseiller.Pas de consensus sur les modalités dadministration. La perfusion continue semble cependant à déconseiller. Exemple de protocole: bolus 0,5µg/kg, PR 2min, pas de perfusion continue (Volikas, BJA 2005)Exemple de protocole: bolus 0,5µg/kg, PR 2min, pas de perfusion continue (Volikas, BJA 2005)

8 EVA moyennes sous PCA Remifentanil

9 PCA Remifentanil Limites dutilisation:Limites dutilisation: –Désaturations maternelle fréquentes (mais pas d02 systématique dans les études) –Ralentissement du RCF, perte de la réactivité (15/50, Volikas, BJA, 2005) Cependant :Cependant : –Apgar, pH au cordon, Examen neurologique des nouveaux nés normaux

10 PCA Remifentanil EtudeDosePR(min)Continun=Desaturatio ns Anomalies RCF APGAR-pH Volikas ,5 µ g/kg 2non50Aucunes10 baisses variabilit é Tous normaux Adeyemi ,25-0,5 µ g/kg 2non Blair-20010,25- 1 µ g/kg 20-0,025- 0, (continu)1 bradycardieNormaux Roelants µ g 50,056Aucunes - 2 APGAR<8 à 1min Evron-20050,25- 1 µ g/kg 3Non43Aucunes11% pertes r é activit é Normaux Volmanen ,2- 1 µ g/kg 2Non dec é l é rations1 APGAR à 6 et pH<7,1

11 PCA Remifentanil EtudeDosePR(min)Continun=Desaturatio ns Anomalies RCF APGAR-pH Volikas ,5 µ g/kg 2non50Aucunes10 baisses variabilit é Tous normaux Adeyemi ,25-0,5 µ g/kg 2non Blair-20010,25- 1 µ g/kg 20-0,025- 0, (continu)1 bradycardieNormaux Roelants µ g 50,056Aucunes - 2 APGAR<8 à 1min Evron-20050,25- 1 µ g/kg 3Non43Aucunes11% pertes r é activit é Normaux Volmanen ,2- 1 µ g/kg 2Non dec é l é rations1 APGAR à 6 et pH<7,1

12 PCA Fentanyl/Sufentanil Peu détudesPeu détudes Nikkolas EM(Can. J an. 1997) compare le Fentanyl à la pethidine : meilleur satisfaction maternelle, moins de sédation, pas deffets secondaires néonatauxNikkolas EM(Can. J an. 1997) compare le Fentanyl à la pethidine : meilleur satisfaction maternelle, moins de sédation, pas deffets secondaires néonataux 14 NN /32 avaient un APGAR <6 à 1min après PCA Fentanyl chez la mère(Morley- Foster P,1998).14 NN /32 avaient un APGAR <6 à 1min après PCA Fentanyl chez la mère(Morley- Foster P,1998). Rayburn utilise le fentanyl sans problème durant la première partie du travailRayburn utilise le fentanyl sans problème durant la première partie du travail

13 PCA Fentanyl vs PCEA

14 PCA Fentanyl/Sufentanil Troubles du sommeils et du score comportemental NACS chez les NN avec le Fentanyl (Nikkola EM,2000)Troubles du sommeils et du score comportemental NACS chez les NN avec le Fentanyl (Nikkola EM,2000) Le Sufentanil possède à peu près les mêmes propriétés de transfert transplacentaires que le FentanylLe Sufentanil possède à peu près les mêmes propriétés de transfert transplacentaires que le Fentanyl

15 Transfert transplacentaire du Sufentanil Raymond F, 1997

16 Conclusion Analgésie morphinique intraveineuse peu efficace pour le travailAnalgésie morphinique intraveineuse peu efficace pour le travail Demande une surveillance étroite de la mèreDemande une surveillance étroite de la mère Perte de réactivité du RCF fréquents et sans gravité pour le fœtusPerte de réactivité du RCF fréquents et sans gravité pour le fœtus Prévenir le pédiatrePrévenir le pédiatre A réserver aux femmes ayant des contre- indications médicales à lAPDA réserver aux femmes ayant des contre- indications médicales à lAPD

17 Blocs périnéaux

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19 n.hypogastrique n. pudendal n. sciatique Plexus hypogastrique inf.

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21 Bloc paracervical 1.Après desinfection vaginale 2.Direction la plus latérale possible dans les culs de sacs 3.Limiter à 4mm de profondeur (Jägerhorn, 1975) 20ml

22 Bloc paracervical Entre 1985 et 1990= 12% des naissances (vs 62% dAPD) en Suède 24 % en Finlande en acc./an) Première partie du travail: dilatation cervicale Favorise la dilatation cervicale (bupivacaine)

23 Bloc paracervical À 3 ou 4 cm dilatation multipare 5 cm chez la nullipare Avant 9 cm ( éviter ponction tête fœtale) Respecter un délai entre les injections droite et gauche: surveillance RCF –Diminuer Cmax 90 % dinjections uniques

24 Bloc paracervical Bradycardies fœtales transitoires: 3% (Palomaki O et al.Acta Obst Gyneco Scand 2005; n=397) Toxicité Bupi? Injection intravasculaire (scalp fœtal)? –Taux très faibles –Bradycardies idem Bupi vs Levobupi Possible hypertonie utérine: bloc sympathique rapide du plexus honteux interne (études chez le singe). pH non modifié, APGAR non modifié Monitoring avant, pendant et après RCF A éviter dans les situations à circulation fœtale perturbée

25 Durée daction courte: Bupi 0,25% 100 min. Chlorprocaine 30 min Efficacité idem Bupi 0,25% vs Bupi 0,125% (Ranta P., Int J of Obst Anesth 1994) –59% des patientes considèrent (a posteriori) le BPC suffisant vs 94% APD Palomaki O et al.Acta Obst Gyneco Scand 2005 EVA

26 Bloc pudendal Sources: EMC/www.alrf.asso.fr n.pudendal Tubérosité ischiatique

27 Bloc pudendal Voie transvaginale Voie transpérinéale

28 Bloc pudendal Neurostimulation –Réponse rectale inférieure (contraction anale) –Réponse périnéale (contraction vulvaire) –Réponse du nerf dorsal du clitoris (contraction clitoridienne) Durée de la technique 10 à 15 minutes 10 ml à 15 ml dAL de chaque côté Solutions adrénalinées proscrites (artère pudendale terminale) Ropivacaine 5mg/ml

29 Bloc pudendal Expulsion –Ventouse, forceps –Travail douloureux, APD CI ou refusée Pas de toxicité fœtale Prudence si hémostase perturbée (1 cas dhématome rétropéritonéal).Langhoff- Ross J. Acta Obst Gynecol scand 1985.

30 Blocs périnéaux Contre indications: Troubles de lhémostase majeurs (définition???) Infection au point dinjection Refus de la patiente Indications CI APD dorigine neurologique Associations avec les morphiniques IV?

31 Protoxyde dazote

32 N²O Elimination fœtale rapide? EVA > 5/10 (Carstoniu J et al. Anesthesiology 1994.) Westling F. Acta Anesth Scand –Effet analgésique significatif à partir de FiN²O >60 % –Hypoxie maternelle majeure à partir de cette concentration Apnées > 78 sec et désaturations profonde < 75%!!! Liées à la conjonction hyperventilation et mélange hypoxique Plus efficace si joint à un morphinique… plus dangereux encore!

33 N²O Volmanen P et al.Acta anesth scand –Randomisée, double aveugle cross over (n=15) –Moins efficace que rémifentanil 0,4 µg/kg bolus seul. –Pas de prurit (0/15 vs 2/15) –Les patientes préfèrent rémifentanil. –Nausées idem rémifentanil –Pas de bradycardies fœtales sous N²0 –Désaturations: 2 cas « remi » vs1 cas « N²0 ».

34 N²O Si utilisation: –VAV recommandée –Surveillance SpO² –Information sur les limites de la technique –Dispositif antipollution? (protection des personnels de SDN) –Ne pas dépasser 50/50% de Fi –Attention si utilisation conjointe de morphiniques –Linhalation doit débuter 30 sec avant la contraction suivante doit sarrêter lorsque la contraction commence à disparaître.

35 Halogénés

36 Isoflurane Mc Leod, Anaesthesia 1985: –N²O 50/50% +/- isoflurane 0,75%, self administred –EVA < Isoflurane, –Pas de complication hémorragique –Odeur désagréable, sédation importante Wee MY, Anaesthesia 1993 –N²O 50/50% +/- isoflurane 0,2%, self administred –Pas de sédation –EVA < isoflurane –APGAR similaires N²0 vs Isoflurane + N²0

37 Desflurane Abboud T. Acta Anesth scand N²0/0² 40/60 +- Desflurane de 1 à 4 % (n=80) –EVA identiques selon les groupes –Amnésie dans les groupe Desflurane –APGAR idem selon les groupes –Pas de risque supplémentaire de saignement

38 Sévoflurane (sevonox®) Yeo ST and al. Analgesia with sevoflurane during labour I: determination of the optimum concentration. BJA.(98) Jan. 2007

39 Sévoflurane (sevonox®) Yeo ST and al. Analgesia with sevoflurane during labour I: determination of the optimum concentration. BJA.(98) Jan Problème: difficultés de monitoring de la Fi sevo. Fi optimale=0,8 %

40 Sévoflurane (sevonox®) Yeo ST and al. Analgesia with sevoflurane during labour II: sevoflurane compared with Entonox® for labour analgesia. BJA.(98) Jan Attente des essais de phase IV: à suivre

41 Halogénés en salle de naissance: contraintes Dispositif antipollution –Toxicité des AH Sédation et amnésie partielle de laccouchement non souhaitée Niveau de sédation souhaitable? Perte de contrôle des réflexes oropharyngés Rapport coût/bénéfice lors dune utilisation à grande échelle? –N²O? –Desflurane? –Sevoflurane? Inocuité sur hémorragies non encore démontrée

42 Hypnose et auto-hypnose

43 Saisto T et al., Pain 2001 –Test douleur provoquée au froid 1 mois avant laccouchement et 1 mois après « Peur de laccouchement » ou « non »

44 Préparations psychologiques Sophrologie, haptonomie, … Préparation à la naissance –Bénéfice connu en terme analgésique –Souvent inutiles seules pour la gestion de la douleur Bon indicateur sur la feuille danesthésie La gestion du stress= la moitié du chemin de lanalgésie

45 Hypnose Etat modifié de la conscience –Limiter le champ perceptif –Lenvironnement devient restreint Permettant un état suggestif –Images mentales à caractère agréable ou rassurant –Déplacement/effacement de la douleur –Contrôle de lanxiété Etat autoreproductible par le patient= auto- hypnose

46 Hypnose Lhypnose nest pas un thérapeutique « douce » –Attention de ne pas révéler des déséquilibres psychologiques profondément enfouis. –Risque de décompensation psychotique Praticien formé Efficacité reconnue (evidence-based) sur les douleurs chroniques. Préparation nécessaire le plus souvent=hypnose formelle Utiliser la situation présente pour une induction hypnotique= hypnose informelle. –Pas de préparation nécessaire

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48 Hypnose ME faymonville, Pain Psychological approches during conscious sedation. Hypnosis versus stress reducing strategies: a prospective randomised study. Gpe hypnose: Midazolam –50%.Alfentanil –75%

49 Hypnose Cyna AM et al.Hypnosis for pain refief in labour and childbirth: a systematic review. BJA –14 essais thérapeutiques –Seuls 3 essais randomisés et contrôlés de bonne qualité retenus (n=224) –Demande danalgésie : hypnose RR= 0,51 IC95[0,28-0,95] vs contrôles –Tous les essais randomisés vont dans le sens de lhypnoanalgésie Au total: –bénéfice très probable de lhypnose sur la durée du travail et sur lanalgésie per-opératoire –Grand besoin de travaux de qualité dans le domaine!

50 acupuncture

51 Smith CA et al.; Complementary and alternative therapies for pain management in labour. Cohrane systematic reviews –Acupuncture: 2 essais Demande danalgésie RR= 0,70 IC95[0,49-1,00] Hantouzadeh et al., The effects of acupuncture during labour in nulliparous women: a randomised controlled study. Aust NZ Jof obst and Gynecol. Fev 2007 ACPcontroles oxytocine5,637,81 (p<0,001) Durée du travail3,414,45 (p<0,001) EVA à 60 minutes 51,3557,38 (ns) EVA à 120 minuts 56,5169,91 (p<0,001)

52 conclusion Prise en charge du stress +++, pre et per partum= 1er chemin vers lanalgésie Evidence based analgesia: –Remifentanil: attention au RCF, oxygenothérapie et surveillance Besoin de travaux cliniques de qualité –Acupuncture –Hypnose Bloc paracervical et bloc pudendal: –Quelques CI communes avec APD (hémostase) –En complément des morphiniques IV? Faible analgésie, effets secondaires (mais bonne satisfaction maternelle) –N²0: à mettre au placard? Intérêt faible des halogénés: à suivre (sevonox)

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