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INFARCTUS CEREBRAL ET FIBRINOLYSE INTRA-VEINEUSE.

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1 INFARCTUS CEREBRAL ET FIBRINOLYSE INTRA-VEINEUSE

2 HISTORIQUE ECASS 1 (1995) : rt-PA 1.1 mg/kg versus placebo délai 6 heures NINDS (1995) : rt-PA 0.9 mg/kg versus placebo délai 3 heures ECASS 2 (1998) : rt-PA 0.9 mg/kg versus placebo délai 0-3 ou >3-6 heures ATLANTIS (1999) : rt-PA 0.9 mg/kg versus placebo délai 6 heures

3 RESULTATS DES ETUDES ECASS 2 : pas de différence significative sur la récupération neurologique ( patients moins graves à l inclusion ) ECHEC ATLANTIS : surmortalité + aucun effet sur le handicap ECHEC

4 ETUDE NINDS 1995 Essai randomisé en double aveugle –rt-PA 0.9 mg/kg administré en 1 heure –placebo AIC carotidiens et vertébro-basilaires Délai d administration : moins de 3 heures Etude en 2 parties : –291 patients : évaluation clinique 24 heures – 333 patients : évaluation clinique à 3 mois

5 SCORES CLINIQUES Echelle NIHSS Score de Rankin Echelle de Glasgow Index de Barthel

6 ECHELLE NIHSS Correspond à l examen neurologique Corrélation entre le score obtenu et le volume du tissu cérébral infarci Score = 0 : examen normal Score < 10 avant 3 heures : 40 % de guérison spontanée Score > 20 avant 3 heures : séquelles obligatoires Score > 15 dans les 24 h : 15 % de transformation hémorragique symptomatique sous anticoagulant

7 SCORE DE RANKIN 0 : aucun symptôme 1 : présente des symptômes mais capable d accomplir tous ses actes quotidiens 2 : léger handicap mais capable de s occuper de ses propres affaires sans assistance 3 : handicap modéré : requérant une aide mais marche sans assistance 4 : handicap modérément sévère : aide à la marche et et aux besoins corporels 5 : handicap sévère : grabataire MARCHEMARCHE

8 INDEX DE BARTHEL Echelle d autonomie Evalue l alimentation, le bain, la toilette personnelle, l habillement, le contrôle intestinal, vésical, le transfert aux toilettes, le transfert au lit, au fauteuil, à la chaise, la marche et la montée d un escalier Indépendance complète = 100

9 ETUDE NINDS 1995 : RESULTATS Résultats de l évaluation précoce : –Etat neurologique à 24 h : pas de différence significative –Mortalité à 24 h : pas de différence significative –Hémorragie cérébrale asymptomatique : pas de différence significative (3 % rt-PA vs 2 % placebo) –Hémorragie cérébrale symptomatique à 36 h : 6.4 % sous rt-PA / 0.6 % sous placebo patients plus graves initialement œdème cérébral sur le scanner initial

10 PRONOSTIC A 3 MOIS

11 SURVIE A 3 MOIS

12 META-ANALYSE COCHRANE essais et 5216 patients Traitement jusqu à la sixième heure –diminution du risque d invalidité –surmortalité par transformation hémorragique Facteurs de risque d hémorragie cérébrale –sévérité du déficit neurologique initial –signes d ischémie sur le scanner initial –traitement antithrombotique précoce après la thrombolyse

13 META-ANALYSE COCHRANE Traitement avant la troisième heure –Réduction du groupe « mort ou dépendance » –Pas d augmentation de la mortalité 140 morts ou dépendances évités pour 1000 patients traités Nécessité d une équipe spécialisée Pas de données au delà de 80 ans

14 RECOMMANDATIONS POUR L UTILISATION DU rt-PA DANS L AIC Administration moins de 3 heures après le début des symptômes Heure de constitution de l AVC déterminée avec certitude Posologie 0.9 mg/kg par voie IV (10 % en bolus, 90 % sur une 1 heure) Administration du traitement dans des unités spécialisées (SFNV 2000, ANAES 2003)

15 RECOMMANDATIONS POUR L UTILISATION DU rt-PA DANS L AIC Contre indications –déficit neurologique sévère (NIHSS > 22) ou coma profond –signes étendus d ischémie sur le scanner –déficit neurologique mineur : sensitif pur, dysarthrie ou ataxie isolée –hypertension artérielle > 185/110 au moment du traitement –traitement par anticoagulant oral, héparine avec TCA allongé, thrombopénie < (SFNV 2000, ANAES 2003)

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19 RECOMMANDATIONS POUR L UTILISATION DU rt-PA DANS L AIC Contre indications –déficit neurologique sévère (NIHSS > 22) ou coma profond –signes étendus d ischémie sur le scanner –déficit neurologique mineur : sensitif pur, dysarthrie ou ataxie isolée –hypertension artérielle > 185/110 au moment du traitement –traitement par anticoagulant oral, héparine avec TCA allongé, thrombopénie < (SFNV 2000, ANAES 2003)

20 RECOMMANDATIONS POUR L UTILISATION DU rt-PA DANS L AIC Contre indications –AVC ou trauma crânien de moins de 3 mois –crise d épilepsie initiale –glycémie 4 g/l –infarctus du myocarde récent –hémorragie digestive ou urinaire de moins de 21 j –ponction récente d un vaisseau non compressible (SFNV 2000, ANAES 2003)

21 A ROUEN Unité d accueil et d urgences neurologiques U56 (poste ou ) –1 lit réservé à la fibrinolyse pour accueil direct du patient –personnels médical et para-médical spécialisés et présents selon les recommandations de l ANAES Unité neuro-vasculaire U51 CRF, Soins de suite, …

22 Patient Centre 15 Urgences Neurologiques Thrombolyse Si < 3 heures Neuro radio Examen Biologie TDM/IRM MT, secrétaire, CHG, POSU, … IdE Médecin CONDITIONS D ACCES A LA THROMBOLYSE Ambulance

23 … La thrombolyse des AVC en 2003 … Le rt-PA (Actilyse ® ) administré par voie IV dans les 3 premières heures dun AVC ischémique augmente le nombre de patient vivants et indépendants à 3 mois (NINDS). Le bénéfice dune admission en Unité de soins neuro-vasculaire a été démontré.

24 Qui peut bénéficier de la thrombolyse? Tout patient pouvant recevoir lActilyse ® dans les 3 ères heures –Dans un centre spécialisé et habilité –Après une imagerie (TDM et/ou IRM) –En respectant scrupuleusement les critères dinclusion et dexclusion –Sous surveillance neurologique et tensionnelle

25 Le principal facteur limitant est le délai dadmission Admission sur simple appel téléphonique Transfert en ambulance


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