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Traitements préventifs et cancers héréditaires Gay-crosier Gaëlle CHU ROUEN.

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1 Traitements préventifs et cancers héréditaires Gay-crosier Gaëlle CHU ROUEN

2 PLAN 1)Définition Cancers héréditaires 2)A qui proposer un Traitement préventif? 3)Les Traitements préventifs

3 QUELQUES RAPPELS

4 DEFINITION CANCER DU SEIN : Cancer le plus fréquent chez la femme avec une incidence en progression constante. CANCER DU SEIN : Cancer le plus fréquent chez la femme avec une incidence en progression constante. -Grande majorité est SPORADIQUE et touche femme>50 ans. -Grande majorité est SPORADIQUE et touche femme>50 ans % sont en rapport avec une prédisposition génétique % sont en rapport avec une prédisposition génétique. -jusquà 25-40% sont liés à une prédisposition génétique quand survenue du cancer < 35 ans. -jusquà 25-40% sont liés à une prédisposition génétique quand survenue du cancer < 35 ans.

5 DEFINITION (suite) CANCER DE LOVAIRE :occupe le 6 ème rang des cancers chez la femme. CANCER DE LOVAIRE :occupe le 6 ème rang des cancers chez la femme. -10% dentre eux peuvent être considérés comme héréditaires. -10% dentre eux peuvent être considérés comme héréditaires.

6 DEFINITION (suite) CANCER DE LENDOMETRE :occupe le 3 ème rang des cancers chez la femme. CANCER DE LENDOMETRE :occupe le 3 ème rang des cancers chez la femme. -Lâge médian de survenue est de 69 ans. -Lâge médian de survenue est de 69 ans. -Grande majorité est SPORADIQUE: 80-90%. -Grande majorité est SPORADIQUE: 80-90%. -Prédisposition génétique détectable par les moyens actuels: 2-5% -Prédisposition génétique détectable par les moyens actuels: 2-5%

7 DEFINITION (suite) Cancer du sein, de lovaire et de lendomètre sont dus à une prédisposition héréditaire dans Cancer du sein, de lovaire et de lendomètre sont dus à une prédisposition héréditaire dans 5 – 10% des cas. 5 – 10% des cas.

8 CANCERS HEREDITAIRES 2 FORMES MAJEURES: 2 FORMES MAJEURES: -formes familiales de cancer du sein et/ou de lovaire. -formes familiales de cancer du sein et/ou de lovaire. +Gènes BRCA 1 et BRCA 2 +Gènes BRCA 1 et BRCA 2 -formes familiales des cancers du colon, de lendomètre et de lovaire. (Syndrome HNPCC ou Lynch) -formes familiales des cancers du colon, de lendomètre et de lovaire. (Syndrome HNPCC ou Lynch) +Gènes hMLH1, hMSH2, hMSH6 +Gènes hMLH1, hMSH2, hMSH6

9 CANCERS HEREDITAIRES Il existe dautres syndromes plus rares: Il existe dautres syndromes plus rares: -Li Fraumeni (Gène TP53) -Li Fraumeni (Gène TP53) -Cowden (Gène PTEN) -Cowden (Gène PTEN) -Peutz Jeghers (Gène STK 11) -Peutz Jeghers (Gène STK 11) => 54% des cancers du sein héréditaires sont du à des gènes non encore identifiés. => 54% des cancers du sein héréditaires sont du à des gènes non encore identifiés.

10 RISQUE BRCA Risque de développer un cancer en cas de mutation BRCA1-BRCA 2: Antoniou A et al Am J Hum Genet 2003 cancermutation Risque cumulé sur la vie Risque avant 50 ans Risque avant 40 ans Risque de la population générale SEINS BRCA %39%21%10% BRCA %34%17% OVAIRES BRCA %21%3%1% BRCA %2%2%

11 SYNDROME DE LYNCH 40%-60% de risque cumulé sur vie de développer un cancer de lendomètre. 40%-60% de risque cumulé sur vie de développer un cancer de lendomètre. 10%-12% de risque de développer un cancer de lovaire. 10%-12% de risque de développer un cancer de lovaire.

12 A QUI PROPOSER UN TRAITEMENT PREVENTIF ?

13 GROUPE A RISQUE HAUT RISQUE: HAUT RISQUE: risque dau moins 2 fois la population générale risque dau moins 2 fois la population générale

14 Cas de femmes ayant une mutation identifiée MUTATION BRCA 1 ET 2 MUTATION BRCA 1 ET 2 Risque cumulé sur vie de développer un cancer SEIN > 20%. Risque cumulé sur vie de développer un cancer SEIN > 20%. On proposera un Traitement préventif On proposera un Traitement préventif

15 Cas de femmes nayant pas de mutation identifiée Risque de développer un cancer pris en compte. Risque de développer un cancer pris en compte. -calcul avec logiciel -calcul avec logiciel -calcul de score simple -calcul de score simple => Orientation en consultation doncogénétique. Probabilité davoir une mutation. Probabilité davoir une mutation.

16 CALCUL: indication de recherche génétique ATCD familial de cancer sein: ATCD familial de cancer sein: ATCD familial: ATCD familial: < 30 ans ans ans ans 1 Mutation BRCA + 5 Cancer sein Homme 4 Cancer ovaire 3 SCORE: >5 diagnostic mutationnel à faire 3-4 « douteux » <3 pas de recherche génétique Daprès lexpertise collective INSERM Pat Bio 2006.

17 3 sous groupes sont ainsi définis Personnes sont considérées comme proche des personnes ayant une mutation. Personnes sont considérées comme proche des personnes ayant une mutation. => Traitement préventif => Traitement préventif Personnes sont considérés comme très proche de la population standard. Personnes sont considérés comme très proche de la population standard. => Pas de traitement proposé => Pas de traitement proposé Catégorie intermédiaire Catégorie intermédiaire => Décisions individualisées => Décisions individualisées

18 TRAITEMENTS PREVENTIFS

19 CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE

20 MASTECTOMIE BILATERALE Il existe de nombreuses études RETROSPECTIVES analysant lefficacité dune chirurgie prophylactique sur le cancer du sein. Il existe de nombreuses études RETROSPECTIVES analysant lefficacité dune chirurgie prophylactique sur le cancer du sein. Incidence de cancer du sein est réduit de 90%. Incidence de cancer du sein est réduit de 90%. Hartmann et al. Journal of the national cancer institute Hartmann et al. Journal of the national cancer institute 2001.

21 MASTECTOMIE BILATERALE Les études récentes confirment lefficacité de la mastectomie prophylactique. Les études récentes confirment lefficacité de la mastectomie prophylactique. Geste envisagé si: Geste envisagé si: -risque de développer un cancer du sein> 20% pour les femmes dont la mutation est inconnue. -risque de développer un cancer du sein> 20% pour les femmes dont la mutation est inconnue. -mutation BRCA 1 OU 2. -mutation BRCA 1 OU 2.

22 MASTECTOMIE BILATERALE CRITERES: CRITERES: -indication validée par commission pluridisciplinaire. -indication validée par commission pluridisciplinaire. -espérance de vie ans. -espérance de vie ans. -reconstruction mammaire. -reconstruction mammaire. -information complète donnée. -information complète donnée. -consultation avec psychologue. -consultation avec psychologue. -technique de choix: mastectomie totale avec conservation de létui cutané et exérèse de la PAM. -technique de choix: mastectomie totale avec conservation de létui cutané et exérèse de la PAM.

23 Mastectomie: a quel âge ? BRCA 1 et 2: âge de la réalisation ? BRCA 1 et 2: âge de la réalisation ? - >30 ans - >30 ans - âge des cancers dans la famille ne doit pas intervenir dans la décision. - âge des cancers dans la famille ne doit pas intervenir dans la décision. Mutation non identifiée: lâge des cancers dans la famille peut être pris en compte. Mutation non identifiée: lâge des cancers dans la famille peut être pris en compte.

24 ANNEXECTOMIE BILATERALE 2 études prospectives: 2 études prospectives: Réduction du risque de cancer de lovaire de 85-96% chez les femmes BRCA 1 et BRCA 2. Réduction du risque de cancer de lovaire de 85-96% chez les femmes BRCA 1 et BRCA 2. Mais aussi une réduction du risque de cancer du sein de 68%-53%. Mais aussi une réduction du risque de cancer du sein de 68%-53%. Rebbeck et al. N Engl J Med Rebbeck et al. N Engl J Med Kauff et al. N Engl J Med Kauff et al. N Engl J Med 2002.

25 ANNEXECTOMIE BILATERALE Geste envisagé si: Geste envisagé si: -Risque de développer un cancer de lovaire > 2-3%. -Risque de développer un cancer de lovaire > 2-3%. -femme ayant eu le nombre denfant quelle souhaitait. -femme ayant eu le nombre denfant quelle souhaitait. - > 35 ans. - > 35 ans.

26 ANNEXECTOMIE BILATERALE Respect de certains critères: Respect de certains critères: -décision pluridisciplinaire. -décision pluridisciplinaire. -espérance de vie. -espérance de vie. -Information complète. -Information complète. -consultation avec psychologue. -consultation avec psychologue. -coelioscopie avec annexectomie large. -coelioscopie avec annexectomie large.

27 Ménopause induite Recommandation de prise de THS après annexectomie jusquà 50 ans. Recommandation de prise de THS après annexectomie jusquà 50 ans. Eisinger et al. Bullettin du cancer Eisinger et al. Bullettin du cancer Raloxifène ayant lAMM en prévention ostéoporose serait une bonne alternative. Raloxifène ayant lAMM en prévention ostéoporose serait une bonne alternative. étude en cours, Star. étude en cours, Star. Attente de létude STAR

28 HYSTERECTOMIE PROPHYLACTIQUE Hystérectomie + annexectomie bilatérale est une stratégie efficace pour prévenir le cancer de lendomètre et de lovaire dans syndrome de lynch. Hystérectomie + annexectomie bilatérale est une stratégie efficace pour prévenir le cancer de lendomètre et de lovaire dans syndrome de lynch. Schmeler et al. N Engl J Med Schmeler et al. N Engl J Med 2006.

29 CHIMIOPREVENTION

30 CONTRACEPTION ORALE Réduction significative du risque de cancer de lovaire chez les femmes BRCA 1 et 2, utilisant une contraception orale. Réduction pouvant aller jusquà 60% pour une prise >6 ans. Réduction significative du risque de cancer de lovaire chez les femmes BRCA 1 et 2, utilisant une contraception orale. Réduction pouvant aller jusquà 60% pour une prise >6 ans. Narod et al. N Engl J Med Narod et al. N Engl J Med Pas de protection induite par une contraception orale. Pas de protection induite par une contraception orale. Modan et al. N Engl J Med Modan et al. N Engl J Med 2001.

31 CONTRACEPTION ORALE Risque accru de cancer chez les femmes ayant une histoire familiale de cancer du sein ou une mutation BRCA ayant une contraception orale. Risque accru de cancer chez les femmes ayant une histoire familiale de cancer du sein ou une mutation BRCA ayant une contraception orale. De Bock GH et al. J Natl Cancer inst De Bock GH et al. J Natl Cancer inst Le débat sur les risques de cancer du sein induit par la prise de CO semble sorienter vers une position rassurante, dans la population générale. Le débat sur les risques de cancer du sein induit par la prise de CO semble sorienter vers une position rassurante, dans la population générale. Marchbanks et al. N Engl J Med Marchbanks et al. N Engl J Med 2002.

32 CHIMIOPREVENTION: Tamoxifène LeTamoxifène réduirait lincidence de cancer du sein de 62% chez les femmes BRCA 2. Il na pas montré de diminution de risque chez les femmes BRCA 1. Début du tamoxifène à 35 ans. King et al. JAMA LeTamoxifène réduirait lincidence de cancer du sein de 62% chez les femmes BRCA 2. Il na pas montré de diminution de risque chez les femmes BRCA 1. Début du tamoxifène à 35 ans. King et al. JAMA =>analyse a posteriori sur 288 femmes BRCA+. Efficacité du Tamoxifène retrouvée pour mutation BRCA1. Foulkes et al. J Natl Cancer Inst Efficacité du Tamoxifène retrouvée pour mutation BRCA1. Foulkes et al. J Natl Cancer Inst =>étude rétrospective.

33 Autres Chimioprevention Raloxifène, inhibiteurs de laromatase, rétinoïdes sont en cours détudes. Raloxifène, inhibiteurs de laromatase, rétinoïdes sont en cours détudes. =>étude en cours compare raloxifène/ tamoxifène.

34 CONCLUSION CONCLUSION ANNEXECTOMIE BILATERALE fortement recommandée: ANNEXECTOMIE BILATERALE fortement recommandée: + dès projet parental complet. + dès projet parental complet. + >35 ans. + >35 ans. => Efficacité démontrée sur cancer ovaire et sein.

35 CONCLUSION MASTECTOMIE BILATERALE: efficacité démontrée dans le cancer du sein. MASTECTOMIE BILATERALE: efficacité démontrée dans le cancer du sein. Mastectomie bilatérale a une efficacité supérieur à lannexectomie bilatérale dans le cancer du sein. Mastectomie bilatérale a une efficacité supérieur à lannexectomie bilatérale dans le cancer du sein. MAIS fort retentissement esthétique, psychologique. MAIS fort retentissement esthétique, psychologique.

36 CONCLUSION TAMOXIFENE: Pas dAMM en France dans cette indication. TAMOXIFENE: Pas dAMM en France dans cette indication. Efficacité prouvée en cas de mutation BRCA2 ou de risque héréditaire non lié à BRCA1 ou BRCA2. Efficacité prouvée en cas de mutation BRCA2 ou de risque héréditaire non lié à BRCA1 ou BRCA2. Le débat reste ouvert pour les mutations BRCA1. Le débat reste ouvert pour les mutations BRCA1.

37 REFERENCES Courtillot C et al. Gyneco et obs prat Oct Courtillot C et al. Gyneco et obs prat Oct Eisinger et al. Pathologie Biologie Eisinger et al. Pathologie Biologie Lux et al. J Mol Med Lux et al. J Mol Med King et al. JAMA King et al. JAMA Narod et al. N Engl J Med Narod et al. N Engl J Med Hartmann et al. Journal of the national cancer institute Hartmann et al. Journal of the national cancer institute Rebbeck et al. N Engl J Med Rebbeck et al. N Engl J Med Kauff et al. N Engl J Med Kauff et al. N Engl J Med Eisinger et al. Bullettin du cancer Eisinger et al. Bullettin du cancer Schmeler et al. N Engl J Med Schmeler et al. N Engl J Med Modan et al. N Engl J Med Modan et al. N Engl J Med De Bock GH et al. J Natl Cancer inst De Bock GH et al. J Natl Cancer inst Marchbanks et al. N Engl J Med Marchbanks et al. N Engl J Med Foulkes et al. J Natl Cancer Inst Foulkes et al. J Natl Cancer Inst 2002.


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