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Cours Sémio PCEM2 2005-2006 Coma. Cours Sémio PCEM2 2005-2006 Coma Définition Différents stades de COMA Léchelle de Glasgow LEXAMEN Clinique dun patient.

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1 Cours Sémio PCEM Coma

2 Cours Sémio PCEM Coma Définition Différents stades de COMA Léchelle de Glasgow LEXAMEN Clinique dun patient comateux Les Fonctions vitales et les gestes qui sauvent Les éléments de lexamen neurologique qui localisent le problème Rechercher la cause du COMA

3 Cours Sémio PCEM Définition Un coma traduit : –une défaillance –de la formation réticulée activatrice ascendante du tronc cérébral –qui constitue le support neurophysiologique –de la vigilance

4 Cours Sémio PCEM Définition (2) En cas dobnubilation : persiste une réaction aux ordres complexes –réponse à lordre oral et écrit –exécute les ordres –lorientation temporospatiale est normale –la réactivité est moins rapide et moins précise. Lors dun état stuporeux : persiste la réactivité à des stimuli extéroceptifs simples – appel du nom, stimulation auditive, stimulation nociceptive – la réponse obtenue est un geste ou une parole. Il peut apparaître demblée ou faire suite à une obnubilation ou à une stupeur.

5 Cours Sémio PCEM Définition (3) Dans le cas du coma seule la réaction aux stimulations nociceptives est obtenue.

6 Cours Sémio PCEM Différents stades de COMA Stade 1 : patient dit en coma vigile, réponses possibles (phrases compréhensibles) aux stimulations répétées verbales et sensorielles, mouvements de défense adaptés contre la douleur. Stade 2 : coma léger, réponse adaptée aux stimulations nociceptives, pas de troubles neurovégétatifs. Stade 3 (coma carus) : coma profond, mouvements de décérébration aux stimulations nociceptives ou absence de réponse, troubles neurovégétatifs. Stade 4 : coma dépassé, pas de réponse aux stimulations, hypotonie, mydriase, abolition des fonctions végétatives.

7 Cours Sémio PCEM Léchelle de Glasgow Somme E +V + M définit un score de 3 à 15 (coma si score à 7). Ouverture des yeux E Spontanée Stimulation verbale Stimulation douloureuse Absente Réponse motrice M Sur commande Réactivité aux stimuli douloureux : appropriée(localisatrice) retrait, évitement flexion anormale extension Absente Réponse verbale V Orientée Confuse Incohérente Incompréhensible Absente = confusion mentale 9-10 = obnubilation stupeur 8 = hypovigilance, obscurcissement 7 = coma< 5 = coma grave, souffrance axiale.

8 Cours Sémio PCEM LExamen Clinique dun patient comateux Les Fonctions vitales –Un examen initial rapide est indispensable pour sassurer de lintégrité des fonctions vitales (ventilation, TA, rythme cardiaque, température) qui justifient des gestes durgence –Vérifier que les voies aériennes sont libres et que le patient respire normalement –Enlever les prothèses dentaires –Mettre en position latérale de sécurité –Mettre une sonde de Guédel –Vérifier la présence dun pouls fémoral, radial ou carotidien –Manœuvres de réanimation si pas de pouls…

9 Cours Sémio PCEM Sonde de Guédel

10 Cours Sémio PCEM Position latérale de sécurité

11 Cours Sémio PCEM Examiner le « Patient de la tête au Pieds ». Examens des yeux +++ Pupilles (diamètre, anisocorie) Réflexe photomoteur Mouvements pendulaires Etude du clignement Position du regard Yeux de poupée (réflexe oculocéphalique) Etude des réflexes du tronc cérébral Etude de la fonction ventilatoire Recherche Hypotonie dun Hémicorps Examen de la bouche Morsure de langue Dégager les voies aériennes Manœuvre de Pierre Marie Foy et équivalent Reflexes Réflexes ostéotendineux Mb Supérieur Réflexes ostéotendineux Membres inférieurs Réflexes cutanéoplantaires T°rectale piqure FC souffle Sc insuline Purpura meningocoque Raideur nuque Plaie crane haleine TA

12 Cours Sémio PCEM Réactivité à la douleur friction du sternum, pression du lit unguéal pincement du mamelon, pression du nerf sus-orbitaire manœuvre de Pierre-Marie et Foy : compression du nerf facial derrières les maxillaires inférieures.

13 Cours Sémio PCEM Type de réponse absence de réponse dun côté en faveur dune hémiplégie réponse appropriée dirigée vers la stimulation en cas de coma léger réponse inappropriée sans finalité : souffrance des structures hémisphériques profondes ou de la partie haute du tronc cérébral réponse en décortication (MS flexion adduction, MI extension) : souffrance hémisphérique étendue réponse en décérébration (MS extension, adduction, rotation interne, MI extension) : « le malade enroule » souffrance de la partie haute du tronc cérébral.

14 Cours Sémio PCEM Souffrance cérébrale diffuse Décortication Décérebration

15 Cours Sémio PCEM Examens des yeux Les paupières –La présence dun clignement à la menace traduit la persistance dun certain degré dactivation corticale. Loculomotricité spontanée –Spontanément les globes sont axiaux –Globes du coté de lhémiplégie : atteinte protubérantielle –Globes de lautre coté de lhémiplégie : Atteinte hémisphérique

16 Cours Sémio PCEM Position des globes oculaires Déviation conjuguée des yeux dans le plan horizontal ipsilatéral à la lésion (le patient regarde son hémicorps sain) : lésion hémisphérique Déviation des yeux controlatérale à la lésion vers lhémiplégie : lésion protubérentielle

17 Cours Sémio PCEM Loculomotricité Réflexe (1) Mouvements oculaires réflexes Réflexes oculo-céphaliques sont recherchés en imposant à la tête du malade des mouvements passifs de rotation, dextension et de flexion (une suspicion de lésion du rachis cervical interdit leur recherche).

18 Cours Sémio PCEM Loculomotricité Réflexe (2) Le phénomène des « yeux de poupée » –les globes oculaires déviant de façon conjuguée dans le sens opposé au mouvement passif. –Possibilité dobtenir une déviation conjuguée des deux cotés : intégrité fonctionnelle dune grande partie du tronc cérébral –Absence de toute réponse : souffrance sévère du tronc cérébral de nature lésionnelle, métabolique ou toxique. Les réflexes oculocéphaliques verticaux sabolissent avant les réflexes oculo-céphaliques horizontaux.

19 Cours Sémio PCEM Examen des pupilles Mydriase aréactive unilatérale = engagement temporal. Mydriase bilatérale aréactive : lésions gravissimes du SNC myosis aréactif il faut toujours évoquer un coma métabolique ou toxique.

20 Cours Sémio PCEM Engagement cérébral cerveau Moelle Tumeur Hématome Abcès… engagement

21 Cours Sémio PCEM Tonus et reflexes Etude du tonus et des réflexes Recherche de signes méningés et dune hypotonie dun hémicorps. Recherche dun signe de Babinski unilatéral valeur localisatrice.

22 Cours Sémio PCEM Etude des réflexes du tronc cérébral tous présents en cas de souffrance cortico sous corticale Disparition progressive étagée : –cilio-spinal –oculo-céphalique vertical –photomoteur –Cornéen –oculo-céphalique horizontal –oculocardiaque.

23 Cours Sémio PCEM Létude de la fonction ventilatoire -Respiration périodique de Cheyne-stokes : souffrance diencéphalique ou mésencéphalique supérieure. - Hyperventilation neurogène centrale : atteintes mésodiencéphalique ou mésencéphalique, à distinguer de lhyperventilation compensatrice dune acidose métabolique ou dune hypoxie (gaz du sang).

24 Cours Sémio PCEM Létude de la fonction ventilatoire –Respiration apneustique (pauses en inspiration ou en expiration) : souffrance de la partie basse de la protubérance (mauvais pronostic). –Respiration ataxique, irrégulière et anarchique : souffrance bulbaire avant larrêt cardiaque. –Dyspnée de Kussmaul (alternance inspiration - pause en inspiration - expiration - pause en expiration) : acidose métabolique, pronostic variable selon la cause. –Dans les encéphalopathies toxiques notamment barbituriques larrêt respiratoire peut survenir rapidement sans être précédé dautres signes de souffrances du tronc cérébral.

25 Cours Sémio PCEM Respiration de Cheyne- Stokes Respiration de Kussmaul

26 Cours Sémio PCEM Rechercher la cause du COMA TILTTILT T raumatique T umoral I nfectieux L essentiel (= hypoglycémie) T oxique

27 Cours Sémio PCEM A faire devant un coma… Faire un dextro (glycémie capillaire) pour éliminer une hypoglycémie Rechercher : –une raideur de nuque –une hémiplégie –des troubles oculomoteurs évidents, Réaliser un examen général (auscultation cardiaque et pulmonaire, palpation abdominale). Déshabiller le malade, recherche de toutes indications externes dune étiologie évidente : –traumatisme, purpura, trace de piqûres… Obtenir auprès de toutes personnes (famille, médecin, pompiers, voisins) le maximum de renseignements : –antécédents, circonstances entourant le coma, prise de toxique, mode dinstallation progressif ou brutal, signes daccompagnement, crises convulsives, traumatisme.


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