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DIAGNOSTIC DE LADENOMYOSE S.Sanguin Rouen 11/10/2006.

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1 DIAGNOSTIC DE LADENOMYOSE S.Sanguin Rouen 11/10/2006

2 DEFINITION Rokitansky en 1860 Rokitansky en 1860 Pathologie bénigne de lutérus Pathologie bénigne de lutérus Présence de tissu endométrial entouré dune réaction de fibres musculaires lisses au sein du myomètre Présence de tissu endométrial entouré dune réaction de fibres musculaires lisses au sein du myomètre

3 PHYSIOPATHOLOGIE 2 théories : 2 théories : Théorie de Cullen : pénétration directe de glandes endométriales au sein dun myomètre devenu moins résistant (curetage, résection endoutérine, césarienne ) Théorie de Cullen : pénétration directe de glandes endométriales au sein dun myomètre devenu moins résistant (curetage, résection endoutérine, césarienne ) Métaplasie déléments mésothéliaux situés à linterface entre myomètre et endomètre Métaplasie déléments mésothéliaux situés à linterface entre myomètre et endomètre

4 EPIDEMIOLOGIE Classiquement, préménopause, ans, multipare. Classiquement, préménopause, ans, multipare. Prévalence très variablement appréciée : entre 25 et 40 % sur pièces dhystérectomie ( diagnostic étiologique dépénd étroitement de la finesse des coupes ) Prévalence très variablement appréciée : entre 25 et 40 % sur pièces dhystérectomie ( diagnostic étiologique dépénd étroitement de la finesse des coupes )

5 CLINIQUE Ménométrorragies souvent résistantes aux traitements médicaux et chirurgicaux conservateurs Ménométrorragies souvent résistantes aux traitements médicaux et chirurgicaux conservateurs Dysménorrhée secondaire, parfois douleurs inter ou prémenstruelles, parfois permanentes Dysménorrhée secondaire, parfois douleurs inter ou prémenstruelles, parfois permanentes Dyspareunie Dyspareunie Le tableau complet est assez rare Le tableau complet est assez rare

6 CLINIQUE Parfois asymptomatique, découvert lors dun bilan dinfertilité ( pathologie tubaire liée à une adénomyose précornuale, troubles de limplantation ) Parfois asymptomatique, découvert lors dun bilan dinfertilité ( pathologie tubaire liée à une adénomyose précornuale, troubles de limplantation ) TV : utérus augmenté de volume, globuleux, sensible à la mobilisation TV : utérus augmenté de volume, globuleux, sensible à la mobilisation Le plus souvent associé à dautres pathologies : myomes, endométriose externe Le plus souvent associé à dautres pathologies : myomes, endométriose externe

7 ANATOMOPATHOLOGIE Macroscopie : Macroscopie : Utérus augmenté de volume Utérus augmenté de volume Myomètre épaissi surtout au niveau de la face postérieure et des cornes Myomètre épaissi surtout au niveau de la face postérieure et des cornes A la coupe, kystes occupant les 2/3 internes du myomètre, pouvant être remplis de sang A la coupe, kystes occupant les 2/3 internes du myomètre, pouvant être remplis de sang Microscopie : Microscopie : Ilôts endomètriaux dans le myomètre, quiescents ou prolifératifs Ilôts endomètriaux dans le myomètre, quiescents ou prolifératifs Ilôts entourés de fibres musculaires lisses hypertrophiques Ilôts entourés de fibres musculaires lisses hypertrophiques Lésions focales ou diffuses Lésions focales ou diffuses 2 formes : 2 formes : Forme diffuse Forme diffuse Forme pseudo-tumorale : ladénomyome Forme pseudo-tumorale : ladénomyome

8 MACROSCOPIE

9 MICROSCOPIE

10 PARACLINIQUE

11 ECHOGRAPHIE Endovaginale, 2 e partie de cycle Endovaginale, 2 e partie de cycle Fiabilité variable, opérateur dépendant Fiabilité variable, opérateur dépendant Bonne sensibilité, faible spécificité Bonne sensibilité, faible spécificité Augmentation de volume Augmentation de volume Augmentation de lépaisseur de la paroi postérieure Augmentation de lépaisseur de la paroi postérieure Sensibilité de lutérus au passage de la sonde Sensibilité de lutérus au passage de la sonde Myomètre hétérogène, aspect de « mie de pain » Myomètre hétérogène, aspect de « mie de pain »

12 Epaississement du mur postérieur

13 Aspect en « mie de pain »

14 Forme cavitaire Images liquidiennes pures, parfois en cocarde, de 2 à 5 mm Correspondent à des lésions endométriosiques qui saignent

15 Forme nodulaire Lésion arrondie, le plus souvent fundique, hyperéchogène (même tonalité que lendomètre)

16 Limites endométriales floues

17 DOPPLER COULEUR Pas de désorganisation vasculaire Pas de désorganisation vasculaire Vascularisation radiaire du myomètre est conservée Vascularisation radiaire du myomètre est conservée

18 Adénomyome vs fibrome Adénomyome : Adénomyome : Image focale Image focale Echogénicité irrégulière Echogénicité irrégulière Limites mal définies Limites mal définies Vascularisation radiaire Vascularisation radiaire Fibrome : Limites nettes Vascularistion en couronne périphérique

19 Adénomyome vs fibrome

20 Adénomyome

21 HYSTEROSALPINGOGRAPHIE Examen de choix Examen de choix Signes directs : Signes directs : Images diverticulaires de quelques mm Images diverticulaires de quelques mm Aspect en « boule de gui » Aspect en « boule de gui »

22

23 Signes indirects Ectasie diffuse de la cavité dont les bords sont rigides Ectasie diffuse de la cavité dont les bords sont rigides Tuba erecta : rigidité des trompes Tuba erecta : rigidité des trompes Image dangulation en baïonnette au niveau de listhme Image dangulation en baïonnette au niveau de listhme Image en parasol secondaire à la rétroversion et à la rigidité des cornes Image en parasol secondaire à la rétroversion et à la rigidité des cornes

24 Ectasie de la cavité

25 Image en parasol

26 HYSTEROSCOPIE Se 60% ; Spé 70% Se 60% ; Spé 70% VPP 48% ; VPN 78% VPP 48% ; VPN 78% Signes directs : Signes directs : Orifices diverticulaires Orifices diverticulaires Kystes bleutés sous-muqueux Kystes bleutés sous-muqueux Signes indirects : Signes indirects : Zone dhypervascularisation focale Zone dhypervascularisation focale Rigidité des bords Rigidité des bords Cornes étroites Cornes étroites

27 Hystéroscopie

28 IRM Se 70-90% ; Spé 86-92% Se 70-90% ; Spé 86-92% De façon physiologique, lutérus présente une triple différenciation en pondération T2 : De façon physiologique, lutérus présente une triple différenciation en pondération T2 : Couche interne : endomètre, signal très intense (blanc) Couche interne : endomètre, signal très intense (blanc) Couche intermédiaire : « zone jonctionnelle », hypointense ; appartient au myomètre mais moins riche en eau (noir) Couche intermédiaire : « zone jonctionnelle », hypointense ; appartient au myomètre mais moins riche en eau (noir) Couche externe : même signal que la muscle strié (gris) Couche externe : même signal que la muscle strié (gris)

29

30 Épaississement focal ou diffus de la zone jonctionnelle

31 Spots hyperintenses dans le myomètre (kystes) en T2

32 Adénomyome vs fibrome Tous 2 présentent un hyposignal en T2 Tous 2 présentent un hyposignal en T2 Pour ladénomyome : Pour ladénomyome : limites avec le myomètre moins nettes limites avec le myomètre moins nettes Pas de limite avec la zone de jonction Pas de limite avec la zone de jonction

33 Adénomyome vs fibrome

34 BIOPSIE MYOMETRIALE Se 20% Se 20% Spé 100% Spé 100% Non utilisable en routine Non utilisable en routine Réalisable par voie coelioscopique ou hysréroscopique Réalisable par voie coelioscopique ou hysréroscopique

35 CONCLUSION Pathologie bénigne fréquente Pathologie bénigne fréquente Symptômes parfois très gênants Symptômes parfois très gênants Echographie : opérateur dépendant mais bonne sensibilité Echographie : opérateur dépendant mais bonne sensibilité 2 meilleurs examens : hystérosalpingographie et IRM 2 meilleurs examens : hystérosalpingographie et IRM


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