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Prise en charge de lEndométriose Profonde B.GARRIOT (AMIENS)

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1 Prise en charge de lEndométriose Profonde B.GARRIOT (AMIENS)

2 Définition Lésion endométriosique (glande et stroma) pénétrant dans lespace rétro-péritonéal à une profondeur dau moins 5 mm. Lésion endométriosique (glande et stroma) pénétrant dans lespace rétro-péritonéal à une profondeur dau moins 5 mm.

3 Physiopathologie Théorie des séreuses et des résidus Müllériens: Théorie des séreuses et des résidus Müllériens: = métaplasie de la séreuse péritonéale et/ou des résidus mullériens Théorie migratoire : Théorie migratoire : = implantation et développement ectopique de tissu endométrial secondaire au reflux tubaire menstruel

4 Physiopathologie

5 Diversité histologique Hétérogénéité des lésions: Hétérogénéité des lésions: - lésion dadénomyose (hyperplasie musculaire lisse) -intermédiaire - fibrose > douleurs

6 Diversité géographique Diversité de localisation Diversité de localisation Uni ou multi focale Uni ou multi focale Ligaments utéro-sacrés (58 %)83 % Vaginale (18 %)59 % Intestinale (16 %)29 % Vésicale (8 %)59 % selon Chapron 241 patientes Exérèse de 344 lésions

7 Interrogatoire Facteurs de risques: Facteurs de risques: - ATCD familial du 1er degré - puberté precoce - cycles courts Signes fonctionnels gynécologiques: Signes fonctionnels gynécologiques: - dysménorrhée (64%) - douleur pelvienne chronique (44%) - dyspareunie profonde (37%) (- infertilité (36%)) selon P.MADELENAT (GEE)

8 Interrogatoire Signes fonctionnels urinaires: Signes fonctionnels urinaires: - dysurie - pollakiurie Signes fonctionnels digestifs: Signes fonctionnels digestifs: - dyschésie -rectorragies menstruelles -troubles du transit

9 Clinique (1) Spéculm: + dans 15 % des cas selon Chapron Spéculm: + dans 15 % des cas selon Chapron - normal - lésion rétractile et/ou bleutée (svt rétro cervicale) -lésion inflammatoire, cartonnée, saignant au contact Toucher vaginal: + dans 85 % des cas Toucher vaginal: + dans 85 % des cas - induration rétro cervicale (ligt utéro-sacrés, cloison recto-vaginale), asymétrie des lig utéro-sacrés - masse annexielle (endométriome) - signes évocateurs dadénomyose associée

10 Clinique (2) Toucher rectal Toucher rectal en cas de signes digestifs associés suspicion de lésions postérieures Un examen clinique normal ne permet pas déliminer le diagnostic dendométriose profonde

11 Imagerie (1) Echographie-Abdominale -Endovaginale (surtout) uniquement adaptée pour létude de la partie ant du pelvis Nodule hypoéchogène parfois dallure kystique avec renforcement postérieur Localisation: cloison recto-vaginale, du CSD, de la face postérieure du col, de la paroi vésicale, des ligaments utéro- sacrés, du tractus digestif…

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13 Imagerie (2) Echographie endorectale: quand -rectorragie -SF digestif douleureux menstruels -infiltration digestive à lexamen clinique fiable pour le diagnostic dune atteinte de la paroi digestive et pour préciser ses caractéristiques >importance pour le geste chirurgical

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15 Imagerie (3) IRM: - séquence T2, T1, et T1 avec suppression de graisses -étudie tous les compartiments du pelvis -évalue la profondeur de pénétration des lésions -sensibilité moindre pour le diagnostic des atteintes digestives hyper signal T1 hypo signal T2 quand fibreux hyper signal T2 quand hémorragique hyper signal T2 quand hémorragique

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18 Imagerie (4) UIV quand:-contrôle rénal lors dune atteinte vésicale -recherche dune compression extrinsèque de(s) uretère(s) Cystoscopie localisation des lésions par rapport aux méats urétéraux > modifie la prise en charge chirurgicale

19 Place de la coelioscopie diagnostique Objectif: bilan lésionnel - lésion élémentaire (nodule péritonéal noirâtre puis nodule de fibrose) - kyste endométriosique - adhérences - topographie des lésions - biopsies >CLASSIFICATION + Début de traitement ?

20 Classification Afsr révisé 1985 Afsr révisé 1985 Prend en compte -lésions péritonéales -lésions ovariennes -adhérences -oblitération du douglas

21 Classification foati foati

22 Prise en charge Thérapeutique (1) Chirurgicale classiquement de premiére intention envisageable en cas dinefficacité dun traitement médical doit être la plus radicale possible

23 Prise en charge Thérapeutique (2) Chirurgicale Installation: - Préparation digestive préalable Installation: - Préparation digestive préalable - Canule endoutérine - Canule endoutérine Bilan lésionnel coelioscopique Bilan lésionnel coelioscopique Excision (et non destruction) de toutes les zones anormales Excision (et non destruction) de toutes les zones anormales Coelio: meilleur visualisation des petite lésions Coelio: meilleur visualisation des petite lésions problème techniques lors des gestes digestifs

24 Prise en charge Thérapeutique (3) Chirurgicale Tableau Chapron

25 Prise en charge Thérapeutique (4) Médicaleindications: Doute diagnostique Doute diagnostique Refus dune prise en charge chirurgicale par la patiente Refus dune prise en charge chirurgicale par la patiente Récidive douloureuse après chirurgie correctement réalisée Récidive douloureuse après chirurgie correctement réalisée Contre-indication à la chirurgie Contre-indication à la chirurgie

26 Prise en charge Thérapeutique (5) Médicale suspicion clinique dendométriose peu évoluée avec écho normale suspicion clinique dendométriose peu évoluée avec écho normale AINS avec AMM dysménorrhée> Ponstyl®, Surgam®, Apranax®, Ibuprofène… AINS avec AMM dysménorrhée> Ponstyl®, Surgam®, Apranax®, Ibuprofène… Progestatif anti-gonadotrope > Lutéran®, Colprone®, Duphaston®…grade C Progestatif anti-gonadotrope > Lutéran®, Colprone®, Duphaston®…grade C Contraception oestroprogestativegrade C Contraception oestroprogestativegrade C Succès du traitement après 3 mois dessai > poursuite Échec du ttt > consultation spécialisée (accord prof)

27 Prise en charge Thérapeutique (6) Médicale Endométriose profonde (infertilité exclue) Endométriose profonde (infertilité exclue) Traitement médical antigonadotrope (mini 3 mois) Progestatif à dose anti gonadotropeaccord prof Progestatif à dose anti gonadotropeaccord prof Agoniste de la GnRH pendant max 6 mois grade A Agoniste de la GnRH pendant max 6 mois grade A Enantone®, Décapeptyl® Un relais des agoniste de la GnRH par un autre traitement antigonadotrope à 3 mois est possible Un relais des agoniste de la GnRH par un autre traitement antigonadotrope à 3 mois est possible Antalgiques Antalgiques

28 Prise en charge Thérapeutique (7) Danazol un des premiers médicament utilisé contre lendométriose pb deffets secondaires androgéniques, métaboliques, hépatiques

29 Prise en charge Thérapeutique (8) Traitements médicamenteux et chirurgie: Traitement pré chirurgie (grade A) Traitement pré chirurgie (grade A) Possible pendant 3 mois par agonistes de la GnRH Traitement post chirurgie (accord prof) Traitement post chirurgie (accord prof) Optimal: traitement par progestatifs à discuter Optimal: traitement par progestatifs à discuter traitement par agonistes non recommandé traitement par agonistes non recommandé Suboptimal: traitement complémentaire recommandé Suboptimal: traitement complémentaire recommandé

30 Prise en charge Thérapeutique (9) Infertilité et endométriose profonde Endométriose stade 1 et 2 AFS révisée: traitement chirurgical unique sans complément médical Endométriose stade 1 et 2 AFS révisée: traitement chirurgical unique sans complément médical Endométriose stade 3 et 4 AFS révisée: les agonistes de la GnRH en pré opératoire facilitent le(s) geste(s) Endométriose stade 3 et 4 AFS révisée: les agonistes de la GnRH en pré opératoire facilitent le(s) geste(s) Les agonistes de la GnRH en post opératoires prescrits au – 3 mois avant une AMP (fiv) améliore les taux de grossesses (grade C) Aucun traitement médical seul na prouvé son efficacité pour améliorer la fertilité de ses femmes (grade A) Aucun traitement médical seul na prouvé son efficacité pour améliorer la fertilité de ses femmes (grade A)

31 Conclusion Difficulté diagnostique Difficulté diagnostique Pathologie pouvant être très invalidante Pathologie pouvant être très invalidante Nécessité dune prise en charge par une équipe spécialisée car complexe Nécessité dune prise en charge par une équipe spécialisée car complexe Traitements difficiles parfois mutilants à évaluer en fonction dun éventuel désir de grossesse Traitements difficiles parfois mutilants à évaluer en fonction dun éventuel désir de grossesse


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