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Direction de la stratégie SEMINAIRE SANTE ET SANTE PUBLIQUE Apport des méthodologies en sciences humaines et sociales Questionnaires en cours dans le domaine.

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1 Direction de la stratégie SEMINAIRE SANTE ET SANTE PUBLIQUE Apport des méthodologies en sciences humaines et sociales Questionnaires en cours dans le domaine de la santé : Score EPICES 1 & Locus of control 1 Accès à lInformation et Etudes – Octobre Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé pour les Centres dExamens de Santé

2 Direction de la stratégie PLAN Le score EPICES : Historique Présentation du questionnaire Déterminants socio-économiques de la précarité Indicateurs de santé Indicateurs socio-économiques et médico-social Outil de ciblage Locus of control : Présentation du questionnaire Indicateurs de santé 2 Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012

3 Direction de la stratégie Deux approches de la précarité une approche socio-administrative prenant en compte des critères relatifs à la situation des personnes par rapport à lemploi (article 2 de larrêté de 1992) : - retraités - jeunes de ans en insertion professionnelle - chômeurs - bénéficiaires du RMI - personnes en contrat emploi solidarité et SDF (1998) - bénéficiaires de la CMU / CMUC (2000) une approche globale basée sur le score EPICES prenant en compte plusieurs items mesurant la précarité 3 LE SCORE EPICES ainsi que les ayants droit de ces personnes Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012 Historique

4 Direction de la stratégie Historique (suite) 1998 : Création du score EPICES 18 centres dexamens de santé (CES), 7208 personnes enquêtées âgées de 16 à 59 ans 42 items : conditions matérielles, diplômes, situation professionnelle, logement, protection sociale, revenus, difficultés financières, santé perçue, recours aux soins… Modélisation des réponses conduisant à 11 items expliquant 90% de linformation issue des 42 items Validation dun score variant de 0 (absence de précarité) à 100 (forte précarité) et du seuil de précarité égal à 40,20 maximisant la concordance avec larticle 2 de larrêté ministériel de : Nouveau seuil de précarité égal à 30,17 plus lié aux déterminants de précarité, aux comportements à risque et aux indicateurs de morbidité Etude sur une population de consultants âgés de plus de 18 ans 4 Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012

5 Direction de la stratégie Présentation du questionnaire 5 QuestionsOuiNon Q1Q1 Rencontrez-vous parfois un travailleur social ? 10,060 Q2Q2 Bénéficiez-vous dune assurance maladie complémentaire (Mutuelle ou CMUC) ? 011,83 Q3Q3 Vivez-vous en couple ? 08,28 Q4Q4 Êtes-vous propriétaire de votre logement ? 08,28 Q5Q5 Y a-t-il des moments dans le mois où vous rencontrez de réelles difficultés financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF…) ? 14,800 Q6Q6 Vous est-il arrivé à faire du sport au cours des 12 derniers mois ? 06,51 Q7Q7 Êtes-vous allé au spectacle, au cinéma au cours des 12 derniers mois ? 07,10 Q8Q8 Êtes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois ? 07,10 Q9Q9 Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de votre famille autres que vos parents ou enfants ? 09,47 Q 10 En cas de difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin ? 09,47 Q 11 En cas difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle ? 07,10 Une personne répondant "Oui" aux questions Q 1 et Q 5 et "Non" à toutes les autres est scorée à 100 Une personne répondant "Oui" à Q 1 et "Non" à toutes les autres est scorée à 89,94 Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012

6 Direction de la stratégie 6 Présentation du questionnaire (suite) Modèle statistique Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012

7 Direction de la stratégie Présentation du questionnaire (suite) -Validités du questionnaire EPICES validité perçue : questions simples validité au regard ditems mesurant la précarité validité de prédiction en terme de santé - Qualités du questionnaire EPICES sensibilité interindividuelle (2048 profils possibles) sensibilité au changement coefficient de Cronbach assez modeste égal à 0.41 Un score de précarité calculé sans biais… pour des personnes encore insérées dans la société… 7 Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012

8 Direction de la stratégie Déterminants socio-économiques de la précarité Catégorie socio-professionnelle Les hommes :Les femmes : 8 Forte prévalence de la précarité chez les consultants 2 déclarant être en retraite ou sans activité professionnelle. Parmi les consultants ayant une activité professionnelle, forte prévalence de la précarité chez ceux déclarant une activité douvrier ou demployé. 2 personnes ayant bénéficié dun bilan de santé en Centre dexamens de santé Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012 Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010

9 Direction de la stratégie Déterminants socio-économiques de la précarité (suite) Niveau scolaire Les hommes :Les femmes : 9 Plus forte prévalence de la précarité dans les populations présentant un faible niveau scolaire Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012 Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010

10 Direction de la stratégie Indicateurs de santé Sédentarité Les hommes :Les femmes : 10 Plus forte prévalence de la précarité dans les populations déclarant être sédentaires Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012 Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010

11 Direction de la stratégie Indicateurs de santé Tabagisme Les hommes :Les femmes : 11 Tabagisme plus fréquent chez les hommes en situation de précarité constat non observé dans la population des femmes Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012 Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010

12 Direction de la stratégie Les hommes : Les femmes : 12 Moindre recours aux services de santé chez les personnes en situation de précarité Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012 Indicateurs de santé Recours aux services de santé Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010

13 Direction de la stratégie Les hommes : Les femmes : 13 Plus forte prévalence dIMC anormalement élevés et dHTA chez les femmes en situation de précarité Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012 Indicateurs de santé Indice de masse corporelle (IMC) et hypertension artérielle (HTA) Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010

14 Direction de la stratégie 14 Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012 Indicateurs de santé La précarité : un facteur aggravant Classe 3/5Classe 4/5Population des femmes Effectif Âge moyen39,4 ± 14,139,5 ± 15,142,4 ± 15,4 IndicateursModalités % de la modalité dans la classe 3/5 % de la modalité dans la classe 4/5 % de la modalité dans la population Indicateurs cliniques HDL (mmol/l)< 1,2991,4%0,0%24,7% Triglycérides (mmol/l)> 1,7124,3%2,5%12,0% Tour de taille (cm)> 8857,0%29,8%42,8% IMC Surpoids33,0%26,6%29,6% Obésité26,3%16,1%20,7% Obésité sévère10,4%5,2%7,8% TA (mm Hg) > 130 | 8540,3%39,5%45,3% > 135 | 9028,5%26,2%32,4% Syndrome métabolique Oui35,3%0,0%15,7% Nb de critères2,1 ± 0,9 01,3 ± 1,2 Indicateurs socio-économiques Score EPICES > 30,1782,0%69,3%73,4% > 40,2065,7%53,3%57,6% > 60,0032,6%22,4%25,6% Complémentaire santéNon44,6%33,4%37,4% Travailleur social Oui 29,8%21,4%22,7% CSP Ss.Act.Prof. 57,6%43,2%46,2% Niveau scolaire Illettrée 20,3%9,9%14,4% CEP 28,6%22,6%26,3% BAC 15,5%19,5%16,2% BAC+2 6,7%11,3%8,8% > BAC+2 6,4%13,0%9,7% Sport Non 72,6%60,2%65,4% Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Plus forte prévalence dindicateurs biologiques déséquilibrés, biométriques et hémodynamiques anormalement élevés, chez les femmes en situation de précarité, sans complémentaire santé, sans activité professionnelle, présentant un moindre niveau scolaire.

15 Direction de la stratégie 15 Indicateurs socio-économiques Taux de bénéficiaires de la CMUC et du RSA – Département Seine-Saint-Denis Corrélation de la précarité au sens du score EPICES (> 30,17) avec les proportions de bénéficiaires de la CMUC et du RSA. R : +0,746** R : +0,737** Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012 Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010

16 Direction de la stratégie 16 Corrélation de la précarité au sens du score EPICES (> 30,17) avec les proportions de foyers dont les ressources sont constituées à 50% ou plus par des prestations de la CAF et proportions de foyers fiscaux imposables R : +0,767** R : -0,788** Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012 Indicateurs socio-économiques Taux de foyers ayant des ressources relevant à 50% de la CAF et taux de foyers fiscaux imposables – Département Seine-Saint-Denis Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010

17 Direction de la stratégie 17 Indicateur médico-social Ratio bizone Corrélation de la précarité au sens du score EPICES et les ratios bizones moyens illustrant limpact de la précarité sur les dépenses de santé, les ratios bizones les plus élevés sobservant dans les communes à forte précarité R : +0,674** Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012 Ratio bizone = Mt en rapport avec lALD Mt en rapport + Mt sans rapport Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010

18 Direction de la stratégie Près d1/4 des consultants du CES (H : 26,67% - F : 23,58%) sont en situation de précarité et déclarent à la fois ni contacter de travailleurs sociaux ni bénéficier de complémentaire santé moindre accès aux services de santé ? exposition accrue au risque de pluri-morbidité ? 18 Outil de ciblage Quid de la santé des assurés en totale désinsertion sociale ? Complémentaire santé OuiNon Score EPICES 30,17> 30,17 30,17> 30,17 Travailleur social Oui 0,88% 9,60%0,00% 9,33%19,81% Non 23,55% 25,64%4,32%26,67%80,19% 24,43%35,24%4,32%36,00% Les hommes : Les femmes : Complémentaire santé OuiNon Score EPICES 30,17> 30,17 30,17> 30,17 Travailleur social Oui 0,85% 11,62%0,02% 10,77%23,26% Non 23,44% 27,34%3,37%23,58%76,74% 23,29%38,96%3,39%34,36% Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012 Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010

19 Direction de la stratégie Moindre recours à loffre de soins des précaires déclarant ni bénéficier de complémentaire santé et ni rencontrer de travailleurs sociaux, comparativement aux autres précaires 19 Outil de ciblage (suite) Recours à loffre de soins des assurés en totale désinsertion sociale ? Les hommesModalitéSuivi médicalSuivi dentaire Précaires NTS & NCS 2 Jamais13,8%45,9% Autres précairesJamais13,2%40,7% Seuil de significativité0,7470,012 Les femmesModalitéSuivi médicalSuivi dentaireSuivi gynécologique régulier Précaires NTS & NCSJamais6,7%36,2%57,7% Autres précairesJamais4,3%32,2%46,4% Seuil de significativité0,0090,0150,000 2 Précaires déclarant ne pas rencontrer de travailleurs sociaux et ne pas bénéficier de complémentaire santé Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012 Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010

20 Direction de la stratégie 3 Triglycérides 4 HDL-Cholestérol 5 Syndrome métabolique 20 Outil de ciblage (suite) Risque accru de pluri-morbidité des assurés en totale désinsertion sociale ? Les hommes GlycémieTG 3 HDL 4 SM 5 [6,05 – 7[ 7,00 1,71< 1,03 Précaires NTS & NCS11,6%10,2%27,3%18,9%15,2% Autres précaires8,4%8,9%22,2%13,9%11,4% Seuil de significativité0,0070,0020,0010,005 Les femmes GlycémieTGHDLSM [6,05 – 7[ 7,00 1,71< 1,03 Précaires NTS & NCS8,3%8,5%15,2%29,4%20,6% Autres précaires6,4%5,7%12,3%26,3%15,4% Seuil de significativité0,0010,0290,0790,001 Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012 Exposition accrue au risque de pluri-morbidité des précaires déclarant ni bénéficier de complémentaire santé et ni rencontrer de travailleurs sociaux, comparativement aux autres précaires

21 Direction de la stratégie Questionnaire validé ayant pour concept : les croyances dun individu interviennent dans ladoption dun comportement de santé croyances en un contrôle interne, soit des facteurs dépendant de lui croyances en des contrôles externes, soit des facteurs dépendant - des autres (docteurs, entourage) - de la chance, du hasard, dun autre tout-puissant Questionnaire dit forme C adapté aux maladies chroniques 18 assertions, chacune avec un score variant de 1 (Désaccord Total) à 6 (Accord Total) 4 Scores globaux - un score "Interne" variant de 6 à 36 - un score "Chance " variant de 6 à 36 - un score "Docteurs" variant de 3 à 18 - un score "Autres" variant de 3 à LOCUS OF CONTROL Multidimensional health locus of control scales Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012 Présentation du questionnaire

22 Direction de la stratégie 22 Présentation du questionnaire (suite) Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012 DT : Désaccord total – DM : Désaccord modéré – DF : Désaccord faible AF : Accord faible – AM : Accord modéré – AT : Accord total

23 Direction de la stratégie 23 Présentation du questionnaire (suite) Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012

24 Direction de la stratégie 24 Indicateurs de santé équilibre du dosage glycémique – Analyse bi-variée Source : CES de la CPAM 93 – Thèse de doctorat de C. PAULINO – Professeur G. REACH – Année 2009 Plus fortes proportions de patients présentant un dosage de lHbA1c élevé chez ceux ayant un score : "Chance" supérieur à 12 "Autres" supérieur à 14 EPICES supérieur ou égal à 40,20 "Observance" inférieur à 3 bonnes réponses et un historique du diabète supérieur ou égal à 10 ans Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012

25 Direction de la stratégie 25 Indicateurs de santé équilibre du dosage glycémique – Régressions logistiques simples Source : CES de la CPAM 93 – Thèse de doctorat de C. PAULINO – Professeur G. REACH – Année 2009

26 Direction de la stratégie 26 Indicateurs de santé équilibre du dosage glycémique – Régression logistique multiple Source : CES de la CPAM 93 – Thèse de doctorat de C. PAULINO – Professeur G. REACH – Année 2009 Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012 Plus forte prévalence dHbA1c 7 chez les patients "impatients", ayant au moins 10 ans dhistorique du diabète et accordant une plus grande importance aux facteurs externes

27 Direction de la stratégie CONCLUSION Score EPICES : Un questionnaire simple et rapide à gérer Un pouvoir prédictif en terme de santé Un modèle statistique perfectible : le modèle actuel minimise le score des personnes en désinsertion sociale Un outil dalerte : ciblage des personnes sans complémentaire santé Score Locus of control : Un questionnaire validé adapté aux maladies chroniques Un pouvoir prédictif en termes de comportements de santé Deux questionnaires à utiliser préalablement lors de la mise en œuvre de processus thérapeutiques, tels les ETP, puis lors des évaluations médico- économiques de ces mêmes processus 27Accès à lInformation et Etudes – Octobre 2012


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