La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

JM Guerin: EIG: ARSIF 22.09.101 Expérimentation E.I.G. Dr J-M GUERIN* Gestionnaire de risques Hôpital Lariboisière Groupe.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "JM Guerin: EIG: ARSIF 22.09.101 Expérimentation E.I.G. Dr J-M GUERIN* Gestionnaire de risques Hôpital Lariboisière Groupe."— Transcription de la présentation:

1 JM Guerin: EIG: ARSIF Expérimentation E.I.G. Dr J-M GUERIN* Gestionnaire de risques Hôpital Lariboisière Groupe Hospitalier St Louis- Lariboisière - F. Widal AP-HP * Au nom du groupe expérimentateur EIG de lAP/HP (ML Pibarot, JF Hartmann, L Lechowski, JM Guérin )

2 JM Guerin: EIG: ARSIF Comment lAP/HP sest engagée (1) Expérimentation nationale Demande de lARH - IF à la direction de lAP/HP. Qui sollicite 3 hôpitaux : Un MCO avec aussi une activité SSR/SLD Un établissement pédiatrique Un établissement SSR/SLD Ces établissements avaient une gestion des risques efficiente, reconnue, mais de structure différente, avec des médecins motivés et volontaires.

3 JM Guerin: EIG: ARSIF Interrogations sur la confidentialité, le risque juridique, le circuit de signalement et la place par rapport aux autres systèmes de signalement (locaux ou nationaux). Coordination au niveau de lAP/HP des 3 hôpitaux par une cellule EIG avec discussion sur les modalités danalyse, les outils nécessaires, les leçons à tirer et lextension (plans dactions) pour les autres hôpitaux. Début difficile car retard initial dans la communication des codes daccès au logiciel InVS. 14 déclarations dEIG faites sur les 3 hôpitaux Et maintenant comment généraliser cette expérience ? Comment lAP/HP sest engagée (2)

4 JM Guerin: EIG: ARSIF La vision de lhôpital Lariboisière Ce que nous a apporté lexpérimentation: A montré quil faut passer des intentions aux actes Nous a conforté dans la démarche de gestion des risques En officialisant et en nous soutenant dans cette démarche déjà initiée. En externalisant la déclaration comme une vigilance réglementaire Ce que nous attendons après lexpérimentation: Pérennisation de ce qui a été fait Clarification des circuits de déclarations et rôle des différentes structures régionales et nationales Organisation type C-CLIN (réseau ARS-IF?) Personnes référentes pouvant aider à résoudre nos problèmes locaux, car les ayant déjà rencontrés. Liste et adresse des référents hospitaliers Diffusion dinformations générales ou réglementaires

5 JM Guerin: EIG: ARSIF Place du réseau ARS-IF(1) Les points positifs Réunions conviviales ou chacun peut sexprimer (mais parfois difficulté pour être disponible pour ces réunions). Aucune exclusive sur les sujets ou les thèmes abordés. Pouvoir avoir (à terme) une base de données pour sinformer en cas de problème sur un gestionnaire du réseau ayant déjà vécu un problème semblable A terme (mais pour linstant cest le travail de la seule cellule dappui) devrait aboutir à faciliter la résolution de problèmes complexes Expérience plus large que la seule AP/HP. Nous apporte lexpérience de situations que nous navons pas observées mais qui peuvent survenir.

6 JM Guerin: EIG: ARSIF Place du réseau ARS-IF (2): points à améliorer Pas de retour direct après un signalement. Les réunions du réseau gagneraient en efficacité si des documents de travail étaient envoyés auparavant. Les réunions sur les cas devraient plus se centrer sur les différentes défaillances retrouvées et les mesures mises en place pour les maitriser ou les minorer. Comment tirer partie des EIG signalés pour essayer de généraliser les conclusions dun établissement aux autres.

7 JM Guerin: EIG: ARSIF Place du réseau ARS-IF (3): le futur : Préciser le but du signalement: Epidémiologique ou vecteur damélioration Outils Améliorer le logiciel, possibilités de pièces jointes Périmètre du signalement Pourquoi exclure les vigilances Incitation à signaler rapidement et non à la clôture, mais nous ne voulons pas alors être harcelés dappels téléphoniques multiples Seuls les EIG directement liés aux soins sont pris en compte Circuit des signalement Qui est destinataire des signalements Comment homogénéiser et traiter les EIG Comment ont été choisis les EIG signalés? (biais?). Séparer: causes (erreur didentité) et conséquences (pour le patient) Règles précises danalyses pour avoir une homogénéité. Quel(s) outil(s) utiliser Conditions de déploiement des futurs établissements Formation minimale requise ? / Tutorat ? Nous aurons peut être la réponse à certaines interrogations dans les nouveaux décrets I have a dream…..

8 JM Guerin: EIG: ARSIF Exemple dEIG lors de transports internes de patients graves (1) Problèmes récurrents lors du transport interne de patients en état critique entre différents services. Ce problème existe dans toutes les structures ayant des patients en état critique. Les données (peu nombreuses) de la littérature montrent que ce problème est fréquent, universel, sous estimé et traité ponctuellement mais rarement dans son ensemble.

9 JM Guerin: EIG: ARSIF Traitement de lEIG (2) Réunions dans chaque service où un évènement est survenu (type RMM) avec conclusions qui serviront de base de discussion. Réunions de groupes de travail définissant le type daccompagnement (nombre et qualité) en fonction de: o La gravité du patient (échelle spécifique du transport) o Le matériel utilisé pour le transport o Les locaux o Le circuit du patient o Le circuit des demandes a été revu o Une check- liste a été établie Validation finale en séance plénière

10 JM Guerin: EIG: ARSIF Validation des recommandations. Présentation en réunion de direction Diffusion des recommandations hors des groupes de travail à lensemble de létablissement. Présentation de la démarche, lors dune réunion du réseau et dans plusieurs établissements AP et hors AP Plan dactions (3) Merci de votre attention


Télécharger ppt "JM Guerin: EIG: ARSIF 22.09.101 Expérimentation E.I.G. Dr J-M GUERIN* Gestionnaire de risques Hôpital Lariboisière Groupe."

Présentations similaires


Annonces Google