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Cours de D.E.S. de Gynécologie Carole TORRES

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Présentation au sujet: "Cours de D.E.S. de Gynécologie Carole TORRES"— Transcription de la présentation:

1 Cours de D.E.S. de Gynécologie Carole TORRES
INTERVENTION DE WERTHEIM = COLPOHYSTERECTOMIE ELARGIE AVEC LYMPHADENECTOMIE PAR LAPAROSCOPIE Cours de D.E.S. de Gynécologie Carole TORRES

2 INSTALLATION DE LA PATIENTE
Position de la patiente: sous AG Décubitus dorsal Jambes en abduction, avec légère flexion Position double équipe Bras le long du corps Coccyx dans « le vide » Badigeon à la bétadine et mise en place des champs stériles

3 INSTALLATION DE LA PATIENTE
Sondage vésical Mise en place du manipulateur utérin Installation du matériel de coelioscopie: vérification++, écran dans l’axe de la jambe droite

4 INSTALLATION DE LA PATIENTE
Place des opérateurs: Opérateur à gauche de la patiente (droitier) 1er aide à droite de la patiente 2nd aide entre les jambes Instrumentiste à gauche de l’opérateur

5 MISE EN PLACE DE LA COELIOSCOPIE
Instruments: Optique 10mm à 0° Pinces à préhension: 2 pinces atraumatiques et 1 grip pince Pince bipolaire Ciseaux à usage unique Cable à coagulation monopolaire Ultra-cision Porte-aiguille Pousse-noeuds

6 MISE EN PLACE DE LA COELIOSCOPIE
Création du pneumopéritoine Mise en place du trocart ombilical 10 mm Mise en place de 3 trocarts pour les instruments: Droite: point de Mac Burney (5mm) Gauche: symétrique (5mm) Sur la médiane au niveau de la ligne des 2 trocarts (5 ou 10mm)

7 EXPLORATION DE LA CAVITÉ ABDOMINO-PELVIENNE
Étage sus-mésocolique, coupoles diaphragmatiques, capsule hépatique: métastases, carcinose péritonéale Relief rétropéritonéal en regard de l’axe lombo-aortique: adénopathies Pelvis: extension aux paramètres Prélèvement de liquide péritonéal: cytologie

8 OUVERTURE DU PERITOINE LATERAL ET ANTERIEUR
Péritoine latéral: coagulation-section du ligament rond à son origine, incision du péritoine à l’aplomb des vaisseaux iliaques externes jusqu’à la fosse paracolique

9 OUVERTURE DU PERITOINE LATERAL ET ANTERIEUR
Recherche de l’uretère pelvien sur la face profonde du péritoine Fosse paravésicale: Dissection de l’artère ombilicale qui est tractée vers le dedans Ouverture de l’espace paravésical par traction divergente jusqu’à la paroi latérovésicale

10 LYMPHADENECTOMIE ILIAQUE EXTERNE BILATERALE
3 groupes iliaques externes: Externe: en dehors de l’AIE Moyen: entre AIE et VIE Interne ou sous-veineux: entre VIE et nerf obturateur dont les limites sont: Dehors: VIE Antérieure: ligament de Cooper Supérieure: bifurcation iliaque Profonde: nerf obturateur

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12 LYMPHADENECTOMIE ILIAQUE EXTERNE BILATERALE
Extraction du paquet ganglionnaire: À l’aide d’un endo-bag Par le trocart ombilical Ligament Cooper N.obturateur AIE VIE Psoas A.ombilicale

13 TRAITEMENT DU PARAMETRE
Repérage de l’artère utérine: Au sommet du paramètre Par poussée du fond utérin vers le haut et le côté controlatéral à la dissection coagulation puis section à son origine Artère utérine G

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15 TRAITEMENT DU PARAMETRE
Section du paramètre: Individualisé entre fosse paravésicale et fosse pararectale Coagulation-section de la base du paramètre à l’ultra-cision

16 LIBERATION DE L’URETERE PELVIEN
Dissection de la vessie: Incision du péritoine vésico-utérin Dissection large de l’espace intervésico-utérin En tractant la vessie latéralement du côté homolatéral

17 LIBERATION DE L’URETERE PELVIEN
Section des piliers externes de la vessie: bord antérieur du paramètre libéré de la joue vésicale Uretère dégagé de ses attaches péritonéales 1. VIE 2. A. utérine 3. N. obturateur 4. A. ombilicale 5. Vessie 6. Joue vésicale 7. Vagin 8. Pilier externe

18 LIBERATION DE L’URETERE PELVIEN
Uretère paramétrial: 1er temps: dégagé vers le dehors d’arrière en avant jusqu’au croisement avec l’artère utérine 2ème temps: libéré de ses attaches aux paramètres par coagulation-section des vaisseaux urétériques

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20 LIBERATION DE L’URETERE PELVIEN
Uretère juxtavésical: Repérage puis section du pilier interne de la vessie: libère le paramètre et le paravagin en avant

21 TEMPS POSTERIEUR Ouverture de la fosse pararectale:
Repérage de la bifurcation des artères iliaques Dissection jusqu’aux muscles élévateurs de l’anus Coagulation-section des ligaments utéro- sacrés

22 TEMPS POSTERIEUR Espace recto-vaginal:
Dissection de l’espace inter-rectovaginal Coagulation-section des ligaments recto-vaginaux Coagulation-section des paravagins

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24 TEMPS VAGINAL ET FERMETURE
Colpotomie: Incision à plus de 2 cm du col (ou de la tumeur) Permet l’extraction en monobloc de l’utérus et des paramètres Pièce opératoire adressée en anapath Suture vaginale: Points séparés par laparoscopie

25 PIECE OPERATOIRE

26 A. ombilicale Uretère VIE

27 FIN DE L’INTERVENTION Sous contrôle laparoscopique:
Vérification de l’hémostase, Toilette péritonéale, Retrait des trocarts sous contrôle de la vue. Fermeture du trocart ombilical en 2 plans: Aponévrose Peau: fil résorbable ou non par points séparés.

28 FIN DE L’INTERVENTION Fermeture des 3 trocarts par fil résorbable ou non (points séparés) Mise en place d’une mèche vaginale pendant 24 heures Sonde vésicale laissée en place.

29 REFERENCES Colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie par laparoscopie: Me.Y 27 mars 2008, H.Roman, CHU Rouen. Colpohystérectomie élargie par laparoscopie. Techniques et difficultés opératoires. Hystérectomie radicale: C. Pomel, R.Rouzier, Institut Gustave Roussy, 2005, EMC.


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