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Cours de D.E.S. de Gynécologie Carole TORRES. Position de la patiente: sous AG Décubitus dorsal Jambes en abduction, avec légère flexion Position double.

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1 Cours de D.E.S. de Gynécologie Carole TORRES

2 Position de la patiente: sous AG Décubitus dorsal Jambes en abduction, avec légère flexion Position double équipe Bras le long du corps Coccyx dans « le vide » Badigeon à la bétadine et mise en place des champs stériles

3 Sondage vésical Mise en place du manipulateur utérin Installation du matériel de coelioscopie: vérification++, écran dans laxe de la jambe droite

4 Place des opérateurs: Opérateur à gauche de la patiente (droitier) 1 er aide à droite de la patiente 2 nd aide entre les jambes Instrumentiste à gauche de lopérateur

5 Instruments: Optique 10mm à 0° Pinces à préhension: 2 pinces atraumatiques et 1 grip pince Pince bipolaire Ciseaux à usage unique Cable à coagulation monopolaire Ultra-cision Porte-aiguille Pousse-noeuds

6 Création du pneumopéritoine Mise en place du trocart ombilical 10 mm Mise en place de 3 trocarts pour les instruments: Droite: point de Mac Burney (5mm) Gauche: symétrique (5mm) Sur la médiane au niveau de la ligne des 2 trocarts (5 ou 10mm)

7 Étage sus-mésocolique, coupoles diaphragmatiques, capsule hépatique: métastases, carcinose péritonéale Relief rétropéritonéal en regard de laxe lombo-aortique: adénopathies Pelvis: extension aux paramètres Prélèvement de liquide péritonéal: cytologie

8 Péritoine latéral: coagulation-section du ligament rond à son origine, incision du péritoine à laplomb des vaisseaux iliaques externes jusquà la fosse paracolique

9 Recherche de luretère pelvien sur la face profonde du péritoine Fosse paravésicale: Dissection de lartère ombilicale qui est tractée vers le dedans Ouverture de lespace paravésical par traction divergente jusquà la paroi latérovésicale

10 3 groupes iliaques externes: Externe: en dehors de lAIE Moyen: entre AIE et VIE Interne ou sous-veineux: entre VIE et nerf obturateur dont les limites sont: Dehors: VIE Antérieure: ligament de Cooper Supérieure: bifurcation iliaque Profonde: nerf obturateur

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12 Extraction du paquet ganglionnaire: À laide dun endo-bag Par le trocart ombilical A.ombilicale N.obturateur Ligament Cooper VIE AIE Psoas

13 Repérage de lartère utérine: Au sommet du paramètre Par poussée du fond utérin vers le haut et le côté controlatéral à la dissection coagulation puis section à son origine Artère utérine G

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15 Section du paramètre: Individualisé entre fosse paravésicale et fosse pararectale Coagulation-section de la base du paramètre à lultra-cision

16 Dissection de la vessie: Incision du péritoine vésico-utérin Dissection large de lespace intervésico-utérin En tractant la vessie latéralement du côté homolatéral

17 Section des piliers externes de la vessie: bord antérieur du paramètre libéré de la joue vésicale Uretère dégagé de ses attaches péritonéales 1. VIE 2. A. utérine 3. N. obturateur 4. A. ombilicale 5. Vessie 6. Joue vésicale 7. Vagin 8. Pilier externe

18 Uretère paramétrial: 1 er temps: dégagé vers le dehors darrière en avant jusquau croisement avec lartère utérine 2 ème temps: libéré de ses attaches aux paramètres par coagulation-section des vaisseaux urétériques

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20 Uretère juxtavésical: Repérage puis section du pilier interne de la vessie: libère le paramètre et le paravagin en avant

21 Ouverture de la fosse pararectale: Repérage de la bifurcation des artères iliaques Dissection jusquaux muscles élévateurs de lanus Coagulation-section des ligaments utéro- sacrés

22 Espace recto-vaginal: Dissection de lespace inter-rectovaginal Coagulation-section des ligaments recto-vaginaux Coagulation-section des paravagins

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24 Colpotomie: Incision à plus de 2 cm du col (ou de la tumeur) Permet lextraction en monobloc de lutérus et des paramètres Pièce opératoire adressée en anapath Suture vaginale: Points séparés par laparoscopie

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26 1.A. ombilicale 2.Uretère 3.VIE

27 Sous contrôle laparoscopique: Vérification de lhémostase, Toilette péritonéale, Retrait des trocarts sous contrôle de la vue. Fermeture du trocart ombilical en 2 plans: Aponévrose Peau: fil résorbable ou non par points séparés.

28 Fermeture des 3 trocarts par fil résorbable ou non (points séparés) Mise en place dune mèche vaginale pendant 24 heures Sonde vésicale laissée en place.

29 Colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie par laparoscopie: Me.Y 27 mars 2008, H.Roman, CHU Rouen. Colpohystérectomie élargie par laparoscopie. Techniques et difficultés opératoires. Hystérectomie radicale: C. Pomel, R.Rouzier, Institut Gustave Roussy, 2005, EMC.


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