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LOBESITE EN 2004 - Obésité = maladie de ladaptation : Changement de lenvironnement Génotype économe (rôle des gènes) - Les obèses sont des gens normaux.

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1 LOBESITE EN Obésité = maladie de ladaptation : Changement de lenvironnement Génotype économe (rôle des gènes) - Les obèses sont des gens normaux ! - Les obèses sont des gens qui souffrent - Maladie sociale, discrimination - Le système de santé peut et doit évoluer

2 CAUSES de LOBESITE 1) Obésité = problème de comportement -Dans un environnement qui a profondément changé en 10 ans 2) Obésité = maladie métabolique -Nombre dadipocytes -Volume des adipocytes : « défendu ? » 3) Obésité = maladie sociale -Renforcement des comportements inappropriés

3 Lobésité : DEMAIN ? Prénatale 5 ans : rebond dadiposité Pré-pubertaire Adolescence Sujet dâge moyen Décès Adulte jeuneSujet âgé EPIDEMIE MONDIALE : DIABESITY ! ?? DUREE

4 DEFINITION OBESITE Augmentation de la masse grasse > 25 % Homme > 35 % Femme Dangereuse pour la santé bien être physique, psychique et sociale

5 EVALUATION DE LA CORPULENCE PAR LINDICE DE MASSE CORPORELLE (IMC) que de dénutrition OMS-IOTF 1997

6 Le tour de taille est un marqueur de lobésité androïde Femme > 90 cm = risque élevé Homme >100 cm = risque élevé Lean MEJ, et al. Lancet;1998:351:853–6 cm Recommandations françaises

7 Deheeger et al, 1994 Rolland-Cachera et al, 1987 AGE (an) Rebond dadiposité précoce = risque dobésité IM C Enfants normauxObese children Early adiposity rebound BMI

8 EVALUATION DU RISQUE DE DEVENIR ET RESTER OBESE CHEZ LENFANT Avant lâge de trois ans, regarder lIMC des parents. Le risque est élevé si le père ou la mère sont obèses (si les deux : risque +++) Après 3 ans cest la corpulence de lenfant qui compte le plus Le risque de rester obèse augmente avec lâge Leffet de lhérédité persiste mais diminue

9 < Maladies cardiovasculaires Cancer Autres Cause risque relatif de décès.0 Body Mass Index Calle EE et al. N Engl J Med 1999; 341: Un IMC élevé augmente le risque de mortalité chez les femmes

10 Risque relatif de morbidité associée avec lobésité (1) Risque très augmenté (risque relatif > 3) Diabète Lithiase vésiculaire Dyslipidémie Insulino-résistance Dyspnée Syndrome des apnées du sommeil Modérément augmenté (risque relatif = 2-3) Angor Hypertension artérielle Ostéoarthrose Hyperuricémie et goutte Recommandations françaises 1998

11 < > 40 LObésité est un facteur de risque pour le diabète de type 2 - HOMMES Relative Risk IMC (kg/m 2 ) Chan et al, Diabetes Care 1994

12 Fontaine KR, Bartlett SJ. Dis Manage Health Outcomes 1998;3:61–70 Conséquences psychologiques de lobésité Isolement social Diminution de la vie sexuelle Faible estime de soi Dépression Anxiété Mal de dos Qualité de vie médiocre

13 Prévalence de lobésité en Europe Denmark Switzerland Sweden Spain Norway France Netherlands Bosnia/Herzegovina Portugal Turkey Austria Obèse (IMC > 30) en % de la population totale 20% 10% 0% 15.0% 15.0% 14.5% 14.5% 13.4% 13.4% 10.0% 10.0% 9.4% 9.4% 8.8% 8.8% 8.7% 8.7% 8.2% 8.2% 5.2% 5.2% 4.9% 4.9% Poland Israel Czech Rep. Hungary Slovenia Romania Germany Finland Belgium Italy UK Ireland 30%20%10%0% 26.8%25.0%24.1%23.0%22.0%20.9%19.3%19.0%17.3%17.0%16.6%15.0% WPT James 2001

14 LObésité en Europe > 81 millions de personnes En France : 5,6 millions

15 PREVALENCE DE LOBESITE EN FONCTION DE LAGE FRANCE LORRAINE HOMMES FEMMES Centre technique dappui et de formation des centres dexamens de santé (R. Guéguen 1998) CETAF ,8 6,2 10,3 16,5 13,3 4,9 7,5 12,2 21,6 16, ,8 8,4 12, ,2 6,8 9,3 15,4 23,5 19,

16 FRANCE PREVALENCE DE LOBESITE ENFANTS de 5 à 12 ANS 10 à 14 % USA : 20 – 25 %

17 Prévalence de lobésité et du surpoids des jeunes de 4 à 17 ans, de 1992 à 1999, selon la définition française (MF Rolland-Cachera) Centre de Médecine Préventive Filles n = Garçons n = Surpoids : IMC > 85 ème centiles Obésité : IMC > 97 ème centiles LORRAINE 12,9 % % % 11 % 19,2 % 23 % 18,2 % 9,1 % 14,6 % 7 % + 57 %+ 42 %

18 LE BILAN ENERGETIQUE Les ApportsLes dépenses POIDS STABLE Ajustement régulation Exercice Dépense de repos Thermogenèse

19 LOI DE CONSERVATION DE LENERGIE E. INGEREE = E. DEPENSEE + E. CROISSANCE + E. STOCKEE Production de chaleur Travail mécanique DE Repos Glycogène 200 à 500 g Tissu adipeux Masse maigre REGULATION PAR LES ENTREES LE BILAN ENERGETIQUE 1 année puberté (< 2 % DE) Adaptation limitée

20 Exemple dun adolescent de 60 kg - Une Erreur de 50 kcal/j ( 10 kg de tissu adipeux Cette erreur peut se faire : - Soit au niveau des dépenses (activité physique) = DE (marche rapide) - DE (assis TV) pendant 15 min - Soit au niveau des entrées (alimentation) = énergie dun biscuit (Whitehead, Alison 1996) Les petites erreurs quotidiennes dans le bilan énergétique ont de lourdes conséquences…

21 Obésité et loisirs sédentaires en Grande Bretagne % relatif * % dobèses Temps passé à regarder la TV (heures/semaines) Nombre de voitures par foyer * Valeur à un temps donné rapportée à la moyenne calculée sur toute la période Prentice et Jebb, BMJ, 1995,

22 OBESITETEMOINS n3233 Télévision (heures/jour) 3,9 +/- 1,31,9 + 1,0 * Sport en club11 /3221 /33 * Sport (heures/semaine) 1,1 + 1,33,1 + 3,2 * OBESITE ET SEDENTARITE : enfants allemands dâge scolaire non sélectionnés Doetsch et al * P < 0,05

23 Est ce quon mange mal ? Alimentation habituelle Glucides 40% Protéines 20 % Lipides 40% Recommandations Glucides 50% Protéines 20 % Lipides %

24 122 Evolution de la consommation de pain g/j Rapport HCPS, 2000

25 1,1 Evolution de la consommation de crèmes glacées/desserts g/j Rapport HCPS, 2000

26 Evolution de la consommation de légumes et fruits g/j Rapport HCPS, 2000

27 Lalimentation riche en graisse facilite la prise de poids Aliments gras : u Palatable : agréable à manger u Consistance molle : moins de mastiquation u Moins satiétogène LIPIDESPROTEINE ou GLUCIDES Energie 9 kcal/g Energie 4 kcal/g

28 Cerveau Hypertrophie : volume des cellules Hyperplasie : nombre des cellules Lipolyse Lipogénèse stockage Signaux dadiposité Tissu adipeux Acides gras Dépenses Prise alimentaire Graisses aliments

29 Lallaitement maternel exclusif prolongé réduit le risque dobésité (IMC > 97th centile) R. von Kries et al, BMJ 1999, 319, 147 * Niveau parental déducation, régime maternel pendant la grossesse, petit poids de naissance, chambre personnelle, consommation de beurre Etude transversale enfants âgés de 5 – 6 ans en Bavière

30 Susceptibilité Individuelle/Biologique/Génétique Alimentation et activité physique Réserves graisseuses PA DE LA BALANCE DÉNERGIE

31 Formes polygèniques : formes communes d obésité - gènes modulateurs de phénotypes, - interactions gènes-environnement et gène-gène - Plus de 30 gènes de susceptibilité - Programme GénOlor : CIC de Nancy GENETIQUE DE LOBESITE

32 Obésité et modernité alimentaire Adolescence : rôle des fast-foods, snacks, aliments à densité énergétique élevée, boissons sucrées Disparition des repas ternaires, restauration hors-foyer Relations positives entre ladiposité et les apports énergétiques du dîner chez certains adultes et chez des enfants âgés de 7-12 ans (Bellisle et al 1998, Maffeis et al 2000) Absence de relations claires entre la fréquence des repas et le poids (Bellisle et al 1997)

33 EFFET de LAGE SUR LA PREVALENCE DE LOBESITE influence de la précarité Hommes Femmes IMC 30 kg/m Années Années NS Non précaires précaires % % Centre de Médecine Préventive Nancy 32 % ** ***

34 PREVALENCE DE LOBESITE (IMC > 97 ème centile ) FILLES DE 15 A 17 ANS **** O. Ziegler, R. Guégen, 1998 PREVALENCE %

35 -Lexcès alimentaire : - réponse à des affects négatifs et - effet anxiolytique - Confusion entre les émotions et la sensation de faim Hilde Bruch ALIMENTATION EMOTIONNELLE EMOTIVITE

36 Impulsivité alimentaire Intolérance à la frustration Passage à lacte Résolution de conflit Pathologie de manque Addiction MANGER= SOLUTION Pour baisser la tension intérieure

37 THEORIE DE LA RESTRICTION La restriction : intention délibérée de restreindre ses apports alimentaires Lexcès alimentaire (TCA) : secondaire à la restriction Restriction désinhibition reprise de poids Contrôle souple vs rigide

38 Idéal de Minceur Désir de perdre du poids ou de ne pas grossir Restriction cognitive Intention Action Poids Prises alimentaires prandiales ou extra prandiales Perte des « repères » physiologiques Faim Rassasiement Satiété Désinhibition Perte de contrôle Stress Alimentation émotionnelle Frustrations Obsessions Alimentaires Si contrôle rigide

39 DescriptionGrignotage Nibbling Compulsion simple frénésie aliment. Binge eating Modalité du déclenchement InsidieuxBesoin impérieux Impulsion irrésistible Choix des aliments Aliments appréciés disponibles Envie ± sélectiveEnvie non sélective VitesseNormaleRapide : + à ++Rapide : +++ QuantitéPetites, répétitivesVariable + à à +++ remplissage DuréeVariableBrève< 2 heures FréquenceVariable Variable* Plaisir ± (alimentation mécanique) Plaisir initial, culpabilité Absent Perte contrôle±+ à EntourageSeul ou en compagnieDe préférence seul Seul Retentis. psyAbsence (±) important Caractéristiques des TCA extra-prandiaux

40 Où se cachent les graisses ? - 1- Graisses VisiblesGraisses Cachées Huile tournesol, olive, maïs, colza, noix…, saindoux, graisses végétales 100 % Beurre, Margarine, Mayonnaise80 % Margarines allégées, beurres allégés60 %Fruits oléagineux, lard 50 % Margarines allégées, beurre allégé40 % Charcuteries, chips Crème entière, mayonnaise allégée35 %

41 Alimentation équilibrée : les bonnes habitudes Manger assis et à table Manger dans le calme et la convivialité ; éteindre la télévision Apprendre à organiser les rythmes alimentaires Recommandations françaises 1998 Diminuer la consommation daliments à forte teneur en graisse et en sucre et les remplacer par une consommation accrue et variée de fruits et de légumes Limiter la consommation de boissons sucrées (et alcoolisées) Consommer quotidiennement une ration de féculents, de pain, de légumes, de fruits et de produits riches en protéines

42 INACTIVITE PHYSIQUE = SEDENTARITE Le minimum de mouvement Dépenses énergétiques/24h dépenses de repos - comportement passif : télévision, lecture, ordinateur (Internet obesity, téléphone, conduite automobile) - souvent associée à la consommation daliments énergétiques (gras) Combien dheures / jour ?

43 EXERCICE : QUE FAIRE ? ENFANTS, ADULTES INACTIFS ACTIFS 1 - Augmenation modeste de lactivité physique quotidienne de 60 à 200 kcal/h 2 - Entraînement : forme physique -3 séances/semaine de mn -encadré -prudent (risque cardiovasculaire, articulaire…) OMS 1997

44 CONSEILS PRATIQUES / EXERCICE MARCHER ! une bonne solution ! -déplacement à pied - 30 mn/j -descendre du bus un arrêt plus tôt -prendre les escaliers / ascenseur -promener le chien plus longtemps BOUGER ! -pendant les pubs… de la TV -jardinage -nimporte quel exercice… -commencer par 15 mn plusieurs fois par jour -à la maison, dans la vie de tous les jours SIGN 1996, OMS 1997

45 COUT DE LACTIVITE PHYSIQUE

46 CONCLUSION - Maladie de ladaptation : - Changement « brutal » de lenvironnement - Susceptibilité individuelle : génotype économe maladie polygénique à forte composante environnementale - Maladie sociale : maladie des classes défavorisées « Occidentalisation » du mode de vie consommation daliments riches lipides boissons sucrées et sédentarité

47 BENEFICES DUNE PERTE DE POIDS DE 10 Kg MORTALITE :> 20 % mortalité totale > 30 % mortalité liée au diabète PA : 10 mmHg PAS 20 mmHg PAD DIABETE :50 % Glycémie à jeun LIPIDES :10 % Cholestérol total 15 % Cholestérol LDL 30 % Triglycérides 8 % Cholestérol HDL SIGN 1996

48 Prise en charge de lobésité Poids Années de traitement Normal Surpoids Obèse Histoire naturelle : prise de poids Succès 1. Stabilisation 2. Petite perte de poids (diététique) 3. Perte de poids Modeste Amélioration claire des facteurs de risque HTA, diabète 4. Normalisation : rare Adapted from Rössner, 1997

49 LES GRANDS PRINCIPES IOTF AFERO - ALFEDIAM - SNDLF Objectif raisonnable : perte de poids : % du poids initial Bien distinguer 2 phases -La perte de poids : déficit énergétique de 30 % -La stabilisation pondérale : lenjeu ! Diététique, activité physique, comportement Education - suivi

50 Les 2 phases du traitement de lobésité Histoire naturelle Echec Poids (kg) Perte de poids Stabilisation pondérale AnnéesMois Succès Daprès Rössner

51 Comment maigrir ? Perte de poids 1 kg 1 kg/mois 1 kg/semaine 0,5 kg/semaine Déficit calorique 7780 Kcal 250 Kcal/j 1100 Kcal/j 550 Kcal/j ! Perte De 1 Kg % masse maigre 75 % masse grasse O.Ziegler, 1998 (Estimation théorique)

52 Approche comportementale PharmacothérapieDiététique et Exercice

53 mais de déterminer quelles modifications durables le patient veut et peut envisager dintroduire de façon permanente dans ses pratiques alimentaires malgré les obstacles matériels, sociaux, métaboliques et psychologiques. Le problème nest pas de définir le «meilleur régime» Guy-Grand et Golay 2002

54 Détecter un désordre du comportement alimentaire Indices cliniques Régimes multiples Poids en yo-yo Grignotages Lien émotion-alimentation Sentiment de restriction Confusion faim- envie de manger A. Golay 2001

55 Analyse fonctionnelle du comportement alimentaire Un outil : le carnet alimentaire Objectifs principaux -Analyse des processus : faim / rassasiement / satiété -Liens avec les situations stressantes -Liens avec les émotions -Reconnaissance dun état de restriction cognitive Une finalité : analyse des fonctions du comportement alimentaire : nutritionnelles, psychologiques, symboliques et sociales

56 PRINCIPES GENERAUX RECOMMANDATIONS DE LIOTF Le médicament : complément du traitement diététique + exercice physique + modification du comportement Stratégie à long terme, adaptée à chaque patient Prescription et surveillance médicale Indications -sujets obèses (BMI > 30 kg/m 2 ) -BMI > 25 et comorbidités ++

57 RESULTATS VBG Kalonowski : Int J Obesity 1995, 19 S62-65

58 TRAITEMENT PREVENTIF OU CURATIF PREVENTION -moins coûteuse ? -plus efficace ? CIBLES -sujets de poids normal (à risque) -sujets en excès pondéral (nombreux) -rechute après perte de poids -prévention secondaire Comment ? -diététique -activité physique

59 LES SUJETS A (HAUT) RISQUE DOBESITE Histoire pondérale -ATCD de BMI > 25 -Prise de poids > 5 kg -Oscillations pondérales (YoYo) -Enfance : BMI et âge de rebond pondéral Antécédents familiaux dobésité Groupes à risque -Age, sexe, ethnie -Faibles revenus, éducation Alimentation / activité physique immobilisation - arrêt du tabagisme Médicaments Facteurs génétiques

60 CONCLUSION Un traitement à ne pas banaliser :diètétique,activité physique, modification du comportement Rôle du médecin généraliste Contrat sur un an minimum Médicament : une place à mieux définir Objectif raisonnable, négocié effets sur les co-morbidités

61 CONCLUSION - Maladie de ladaptation : - Changement « brutal » de lenvironnement - Susceptibilité individuelle : génotype économe maladie polygénique à forte composante environnementale - Maladie sociale : maladie des classes défavorisées « Occidentalisation » du mode de vie consommationdaliments riches lipides boissons sucrées et sédentarité


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