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Visite de non contre indication à la pratique sportive FMC Saverne Dr ARNOLD 19/04/2012.

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Présentation au sujet: "Visite de non contre indication à la pratique sportive FMC Saverne Dr ARNOLD 19/04/2012."— Transcription de la présentation:

1 Visite de non contre indication à la pratique sportive FMC Saverne Dr ARNOLD 19/04/2012

2 Introduction – de la part des patients… Il y a 2 ans, un greffé rénal de 37 ans, hypertendu sévère,fistule AV tjs présente vient au cabinet : je souhaite minscrire dans un club pour faire un peu de sport cool ; jai choisi le Badminton…. Samedi dernier, en fin de consultation, vers 13h00, une jeune femme de passage, inconnue du cabinet, venue consulter pour une RP : vous me mettrez encore un certificat pour la course à pieds en compétition…. Un partenaire de tennis et badminton : me dis pas que tu dois mexaminer, je gagne presque toutes les fois contre toi ! Et presque tous les jours au téléphone : cest pas pour une consultation, cest juste pour faire signer la licence… (ou la version en groupe : vous pouvez passer ce soir au club signer les licences ?)

3 Introduction – de la part des médecins… Celui là je nai plus à lexaminer : je le connais, il est surentraîné et joue super bien ! Je vous signe le certificat pour le marathon, mais de toute façon, cest vous qui prenait vos responsabilités… Mais quest ce que vous avez à courir autant ?

4 VNCI et non certificat daptitude Le rôle du médecin nest pas de juger laptitude dun individu à une gestuelle sportive particulière, mais de vérifier labsence déventuelles CI liées à la santé du sportif. Le médecin engage sa responsabilité lors de la signature de ce certificat, au même titre que lors de la rédaction dautres certificats médico- légaux : ne signez pas de « chèque en blanc » ! La VNCI existe « officiellement » depuis octobre 1964 en France.

5 Loi n° du 23/03/1999 La première délivrance dune licence sportive est subordonnée à la production dun certificat médical attestant labsence de CI à la pratique des activités physiques et sportives, valable pour toutes les disciplines à lexception de celles mentionnées par le médecin…La délivrance de ce certificat est mentionnée dans le carnet de santé prévu par larticle L163 du CSP…La participation aux compétitions (pour les licenciés et non licenciés) est subordonnée à la présence de ce certificat…qui doit dater de moins de 1 an.

6 Le CNCI est donc valable pour une durée de 1 an maximum ; le médecin peut cependant le limiter à une durée plus courte. Sa rédaction est sous-tendue par un interrogatoire et un examen clinique rigoureux (voire des examens complémentaires).

7 Mort subite du sportif Origine essentiellement cardiovasculaire (90%) : coronaropathie, cardiomyopathie, cérébrale Mort subite = origine naturelle, PC brutale, mort moins dune heure après le début des symptômes Physiopathologie : 98% TDR (rarement troubles de la conduction)

8 Mort subite du sportif Incidence réelle inconnue 1000 à 1500 morts subites par an selon les estimations (origine CV, non traumatique), durant la pratique sportive 1 décès par an pour sportifs Sujet sédentaire : 10 fois plus de risque par rapport au sujet entraîné Compétition : 10 fois plus de risque quà lentraînement (sauf chez les professionnels) Âge : plutôt après 35 ans ; 33% des décès avant 35 ans = jeunes de moins de 16 ans

9 Mort subite du sportif – avant 35 ans Myocardiopathie hypertrophique : environ 50% Cardiomyopathies dilatées Impacts thoraciques (rares) Myocardites (foyers arythmogènes : donc pas de sport si fièvre – surtout CMV) Valvulopathies Arythmies ventriculaires primaires : dysplasie arythmogène du VD ou WPW QT long congénital Anomalies structurelles hissiennes Anomalies coronariennes congénitales Cardiopathies congénitales (concernent un peu moins de 1% des enfants) Ruptures danévrysmes cérébraux Anévrysme disséquant de laorte ascendante (Marfan)

10 Mort subite du sportif après 35 ans Maladie coronarienne athéromateuse largement prédominante ! (85%)

11 Mort subite de lenfant et adolescent 55 à 80% des morts subites sur un terrain de sport sont attribuées à une cause cardiaque 23 à 79% des décès dorigine cardiaque chez lenfant se produisent lors dune activité sportive

12 Consultation pratique de VNCI Éliminer les CI définitives ou provisoires, en fonction du sport considéré Donner des conseils pour lactivité physique (par ex. hydratation, prise de Ventoline avant leffort chez lasthmatique,sport le plus adapté, etc…) Il est essentiel de tenir un dossier médical complet des patients examinés

13 Consultation pratique de VNCI Préférer les visites au cabinet ou en centre médico-sportif Pas de certificat signé « entre 2 portes » Nécessité de connaître le sport pratiqué (par ex Krav Maga, Saint Gall) Se référer aux documents accompagnant la demande du CNCI ou consulter les contre indications sur les sites des fédérations sportives (cf listing exhaustif des CI à la pratique de la plongée sous marine)

14 Interrogatoire VNCI Pratique sportive (type de sport,nb dheures), niveau, compétitions, vie sociale, tabac, OH ATCD médicaux, chirurgicaux, prise d un traitement, vaccinations Recherche dasthme deffort : souvent méconnu : toux après leffort ATCD familiaux : mort subite avant 50 ans, pathologies familiales, etc… Ecouter les plaintes : sommeil, asthénie, alimentation Possibilité de saider dinterrogatoires pré-imprimés à remplir par le patient avant la consultation (déjà utilisé par les assurances ou certaines fédérations !) ; intéressant pour le suivi de sportifs non patients du cabinet.

15 Exemple de questionnaire (SFC) Questionnaire préalable à la visite médicale à remplir et signer par le sportif Document à conserver par le médecin examinateur. Nom : Prénom : Date de naissance : Sport pratiqué : Avez-vous déjà un dossier médical dans une autre structure, si oui laquelle : Avez-vous eu connaissance dans votre famille des évènements suivants : - Accident ou maladie cardiaque ou vasculaire survenue avant lâge de 50 ans Oui Non - Mort subite survenue avant 50 ans (y compris mort subite du nourrisson) Oui Non Avez-vous déjà ressenti pendant ou après un effort les symptômes suivants : - Malaise ou perte de connaissance Oui Non - Douleur thoracique Oui Non - Palpitations (coeur irrégulier) Oui Non - Fatigue ou essoufflement inhabituel Oui Non Avez-vous - Une maladie cardiaque Oui Non - Une maladie des vaisseaux Oui Non - Été opéré du coeur ou des vaisseaux Oui Non - Un souffle cardiaque ou un trouble du rythme connu Oui Non - Une hypertension artérielle Oui Non - Un diabète Oui Non - Un cholestérol élevé Oui Non - Suivi un traitement régulier ces deux dernières années (médicaments, compléments alimentaires ou autres) Oui Non - Eu une infection sérieuse dans le mois précédent Oui Non Avez-vous déjà eu : - un électrocardiogramme Oui Non - un échocardiogramme Oui Non - une épreuve deffort maximale Oui Non Avez-vous déjà eu ? - des troubles de la coagulation Oui Non À quand remonte votre dernier bilan sanguin ? (le joindre si possible) Fumez-vous ? Oui Non Si oui, combien par jour ? Depuis combien de temps ?

16 Interrogatoire orienté Dyspnée anormale Malaises, syncopes Douleurs thoraciques Palpitations, notamment à leffort ATCD de RAA, myocardite, bilans CV réalisés plus tôt dans la vie

17 Examen physique Doit être complet Poids - taille CV : recherche dun souffle cardiaque, dune arythmie, palpation des pouls fémoraux (élimination coarctation aortique), TA PP Appareil locomoteur (rachis, ostéochondroses chez les jeunes sportifs,…) ORL Acuité visuelle Abdomen (hernies,…)

18 Cas particulier : le souffle cardiaque Souffle diastolique : se méfier de la dilatation aortique Souffle systolique : fonctionnel ou organique ??? : ausculter le patient en décubitus latéral, en inspiration-expiration et en respiration bloquée : si le souffle disparaît, caractère anorganique.

19 Tests ? Ruffier Dickson : 30 flexions en 45 secondes Test du tabouret Actuellement, plus utilisés ; intérêt limité du fait du manque de sensibilité et de spécificité ; les EE doivent être réalisées par le cardiologue

20 Examens complémentaires ECG : examen le plus rentable : dépistage myocardiopathie hypertrophiques, troubles du rythme, pré excitations ventriculaires,maladie arythmogène du VD, sd du QT long, ischémie myocardique, etc…. Particularités de lECG chez lenfant : inversion ou aspect diphasique des ondes T de V1 à V3 jusquà lâge de ans et même jusquen V4 vers 8 ans ; arythmie respiratoire marquée ; bloc focal droit de type rSr ; indice de Sokolow

21 Examens complémentaires Une étude américaine en 2000 (Fuller) a montré que lECG 12 deriv. avait le meilleur rapport coût/efficacité dans le dépistage du risque de mort subite chez les sportifs des « high school», supérieur à celui de lexamen cardiologique clinique orienté avec recherche des ATCD spécifiques et à celui de léchocardiographie bidimensionnelle

22 Examens complémentaires Echocardiographie-doppler : diagnostic des myocardiopathies, cardiopathies valvulaires, fonction cardiaque : pas systématique ECG deffort : recommandé en cas danomalie à lexamen clinique, à lECG et/ou score de risque CV élevé, HTA marquée (sup 180/110), tabagisme et dyslipémie +++ (LDL sup 2.4 g), diabète ancien, atteinte dun organe cible, IMC sup 28, ATCD familial de MCV avant 50 ans ; reprise dune activité physique intense (après 40 ans chez lhomme et 50 ans chez la femme)

23 Recommandations de la SFC et SFMS En 2009 : « chez tout demandeur de licence pour la pratique dun sport en compétition, il est utile de pratiquer, en plus de linterrogatoire et de lexamen physique, un ECG de repos 12 dériv. à partir de 12 ans, lors de la délivrance de la première licence, renouvelé ensuite tous les 3 ans, puis tous les 5 ans à partir de 20 ans jusquà 35 ans ».(Société européenne de cardiologie : ECG tous les 2 ans de 12 à 35 ans)

24 Recommandations SFC et SFMS Une étude, rétrospective et non randomisée, a montré que la pratique systématique dun ECG de repos associée à linterrogatoire et à lexamen physique permettait de diminuer de 89% lincidence des morts subites chez le jeune sportif. ECG (associé à lexamen clinique) permet de détecter 60% des pathologies CV à risque lors de lexercice intense contre 5% avec lexamen clinique seul

25 Recommandations SFC et SFMS Et après 35 ans ? Pas de consensus sur la périodicité de la réalisation de lECG

26 Recommandations SFC Contenu de lexamen physique cardiovasculaire recommandé Recherche (position couchée et debout) dun souffle cardiaque Palpation des fémorales Recherche de signes cliniques de syndrome de Marfan Mesure (position assise) de la pression artérielle aux deux bras Mesure de la fréquence cardiaque de repos

27 Recommandations SFC Anomalies ECG nécessitant un avis cardiologique avant de délivrer un certificat de non contre indication à la pratique dun sport en compétition Hypertrophie auriculaire gauche : portion négative de londe P en V1 0,1mV et 0,04s. Hypertrophie auriculaire droite : onde P pointue en DII et DIII ou V1 0,25mV. Déviation de laxe du QRS dans le plan frontal : droite +120° ou gauche de -30° à -90°. Voltage augmenté : Onde R ou S 2mV dans une dérivation standard, ou 3mV en V1, V2,V5 ou V6 Onde Q anormale 0,04s ou 25% de lamplitude de londe R suivante ou aspect QS 2 dérivations. Bloc de branche droit ou gauche avec QRS 0,12s. Onde R ou R en V1 0,5mV damplitude et ratio R/S 1. Sous-décalage ST ou onde T plate ou inversée 2 dérivations. QT corrigé >0,44s chez lhomme, >0,46s chez la femme. ESV ou arythmie ventriculaire plus sévère. Tachycardie supraventriculaire, flutter auriculaire ou fibrillation auriculaire. Préexcitation ventriculaire : PR court (<0,12s) avec ou sans onde delta. BAV 1er degré (PR 0,21s, persistant si hyperventilation ou exercice modéré), 2ème degré ou 3ème degré. Bradycardie sinusale 40 bpm au repos et avec augmentation < 100 bpm lors dun exercice modéré.

28 Recommandations SFC Critères ECG de repos nécessitant un avis cardiologique avant de délivrer un certificat de non contre indication à la pratique dun sport en compétition Rythme non sinusal Présence dune extrasystole ventriculaire ou de plus dune extrasystole supra-ventriculaire Onde P en DI ou DII 0,12 s et portion négative de londe P en V1 0,1 mV et 0,04s Intervalle PR > 0,22 s Allongement progressif de lintervalle PR jusquà une onde P non suivi dun complexe QRS Onde P occasionnellement non suivie dun complexe QRS Dissociation atrio-ventriculaire Intervalle PR < 0,12 s avec ou sans onde delta Aspect RSR en V1-V2 avec durée QRS 0,12 s Aspect RR en V5-V6 avec durée QRS 0,12 s Onde R ou R en V1 0,5 mV avec ratio R/S 1 Un des 3 critères dhypertrophie ventriculaire gauche électrique suivant : - indice de Sokolow-Lyon > 5 mV - onde R ou S dans au moins 2 dérivations standards > 2 mV - indice de Sokolow-Lyon 3,5 mV avec onde R ou S dans 1 dérivation standard > 2 mV Onde Q anormale dans au moins 2 dérivations : - soit de durée 0,04 s - soit de profondeur 25 % de lamplitude de londe R suivante Axe de QRS dans le plan frontal +120° ou - 30° Sous-décalage du segment ST et/ou onde T, plate, diphasique ou négative 2 dérivations, à lexception de DIII, V1 et aVR Onde ε dans les dérivations précordiales droites Aspect évocateur dun syndrome de Brugada dans les dérivations précordiales droites QTc par la formule de Bazett : - > 0, 46 chez un homme - > 0,47 chez une femme -< 0,3

29 En résumé ECG normal ou pas ? Si anormal, avis cardiologique !

30 Contre-indications CV formelles au sport chez lenfant Cardiopathies cyanogènes complexes Myocardiopathies dilatées hypokinétiques, hypertrophiques ou restrictives Dysrythmies ventriculaires sévères HTAPS sup à 60 mmHg Maladie de Marfan

31 Contre-indications CV relatives au sport chez lenfant Sténoses aortiques Enfants opérés de coarctation isthmique aortique Tétralogie de Fallot Transpositions des gros vaisseaux WPW

32 Contre indications générales au sport Risque non négligeable de morbidité ou de décès Aggravation sévère dun état pathologique préexistant Retard de guérison ou de convalescence Perturbation de la croissance Contrainte trop importante ou risque pour la sécurité des autres Risques infectieux

33 Contre indications particulières Spécifiques à chaque sport ! Cf sports à risques

34

35 Sports à risque Sports de combats (attention aux organes pairs) Sports utilisant des armes à feu Sports mécaniques Sports aériens Sports sous marins Alpinisme de pointe

36 Refus de la délivrance du CNCI Si contre-indication médicale évidente définitive Solliciter des avis spécialisés Possibilité de limiter la durée de validité du certificat Dopage : la loi du 23/03/1999 précise dans larticle 7 que le médecin doit refuser la délivrance du certificat à un sportif qui a des signes évocateurs de dopage

37 Certificats particuliers Surclassement, double surclassement : généralement remplis par des medecins agréés ou titulaires de la capacité de Médecine et Biologie du Sport Sport de haut niveau : plateau technique référencé ; examen 2*/an, ECG annuel, EE tous les 4 ans, ETT une fois dans la carrière…. Sections sportives scolaires

38 Le sport à lécole Obligatoire : le certificat ne spécifie que les contre-indications à la pratique sportive NON aux contre indications de complaisance Contre indications ciblées et non générales ; durée raisonnable

39 Et le prix….?

40 Conclusion La rédaction dun CNCI engage la responsabilité du médecin : elle ne devrait être faite quaprès un interrogatoire précis et un examen clinique soigneux en tenant compte de lâge des sportifs et de leurs motivations ECG +++ Ne pas hésiter à demander un avis spécialisé (antenne spécialisée, cardiologue, pneumologue, etc…)


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