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Pathologie de la cheville et du pied de ladulte SAVERNE 17 JUIN 2010.

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1 Pathologie de la cheville et du pied de ladulte SAVERNE 17 JUIN 2010

2 AVANT PIED TROUBLES STATIQUES SYNDROME MORTON

3 Quest ce qui pousse les patients à consulter pour un hallux valgus ? Quest ce que je leur réponds?

4 Premier motif: les douleursoù?sur M1 métatarsalgies conflit entre les orteils durée et rythme? Autres motifscraintes évolutives esthétique

5 Les fondements de la réponse: les traitements chirurgicaux entraînent pour tous les auteurs entre 5 et 10 % de problèmes: raideur, métatarsalgies, hyper et hypocorrection, douleurs, troubles sensitifs. En cas de hallux valgus douloureux le traitement chirurgical comparé aux traitements par modification de chaussage ou différents types dattelles est celui qui donne le meilleur taux de satisfaction des patients à un an. De nombreux patients présentent un hallux valgus fonctionnellement très bien toléré longtemps (simple particularité anatomique? ) dont laggravation progresssive nest pas certaine

6 Lindication dune correction chirurgicale nest pas à retenir si le motif de consultation est purement esthétique. En cas de crainte évolutive: inefficacité reconnu des différents types dattelle sauf pour soulager une poussée inflammatoire transitoire les semelles orthopédiques nont dutilité que pour compenser déventuels signes de surcharge des rayons centraux. Pas dinfluence sur le déformation de lhallux. le plus souvent : simple adaptation du chaussage conseillée. pas de correction préventive: 1 risque iatrogène 2 jamais trop tard 2 jamais trop tard

7 En cas de plainte douloureuse: correction chirurgicale envisageable si manifestations douloureuses persistantes malgré un chaussage adapté. persistantes: une poussée inflammatoire peut être régressive sous traitement médical avec une situation fonctionnelle restant ensuite bonne longtemps malgré un chaussage adapté: éviter les attentes irréalistes. Cas particulier des sportifs, danseuses : ne discuter intervention que si la gène douloureuse a nécessité larrêt des activité (très mauvaise tolérance de la moindre limitation des amplitudes articulaires)

8 Les patients attendent un hallux indolore, mobile, esthétique et stable à long terme 90% à un an; 85% à dix ans Les grands motifs dinquiétude sont les risques de récidive et de douleurs postopératoires sur lesquels on peut être relativement rassurant par contre toujours bien insister sur la durée dévolution: Une récupération complète demande 3 mois en moyenne mais parfois jusquà 1 an

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12 Rupture dégénérative de la plaque plantaire

13 Transferts pour troubles statiques ou dégénératifs Rupture plaque plantaire ou syndrome du deuxième rayon

14 Évolution naturelle Traitement ? Compenser le problème statique Éviter infiltration Chirurgie? Moment reste discuté correction déformation associé avec: Allongement extenseur ostéotomie du deuxième métatarsien (Weil Gauthier) transfert tendineux

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16 « Névrome » de Morton

17 Syndrome décrit par Thomas Morton en 1876 « Nerf interdigital écrasé entre les têtes métatarsiennes » Bett 1940: « lésions détirement et de compression du nerf par le ligament intermétatarsien » Aspect anapath de fibrose périneurale associée à une dégénérescence neuronale et à un épaississement avec hyalinisation des parois vasculaires endoneurales.

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20 Symptomatologie fonctionnelle (Mann foot & ankle 1983) douleur à la marche91% soulagement par le repos89% douleurs plantaires77% soulagement à lablation des chaussures70% irradiation aux orteils62% sensation de brûlure 54% engourdissement des orteils40% irradiation au pied et à la jambe34% crampes34%

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22 Examen clinique (Mann foot & ankle 1983) douleur à la pression plantaire95% irradiation aux orteils46% masse palpable12% hypoesthésie3% élargissement intermétatarsien3%

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24 Examens paracliniques Electrophysiologie ImagerieRadiographies IRMScannerEchographie

25 Traitement conservateur chaussures larges sans talon support métatarsien souple Infiltrations

26 Traitement chirurgical Abord……..dorsal Section du ligament transverse intermétatarsien Excision du nerf ?

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28 Résultats Presque asymptomatique71% Nettement amélioré9% Peu amélioré6% Echec14%

29 Résultats chez les patients satisfaits douleur localisée à la pression plantaire65% anesthésie de lespace interdigital68% anesthésie plantaire adjacente à lespace opéré51%

30 APONEVROSITE PLANTAIRE (FASCIITE PLANTAIRE, EPINE CALCANEENE, EPERON SOUS CALCANEN….)

31 Cause la plus fréquente de talalgie plantaire. Représenterait environ 15% des consultations pour douleur du pied. Évolution spontanément favorable dans la grande majorité des cas (80 à 90% de guérison spontanée sans aucun traitement en 10 mois dans toutes les séries (self limiting disease) Reste une cause très fréquente de douleurs invalidantes et prolongées pour lesquelles les patients sont demandeurs dune prise en charge.

32 Rappels anatomiques Laponévrose plantaire est une structure fibreuse solide allant de la tubérosité plantaire du calcaneus jusquaux bases des premières phalanges. Sétale en 3 faisceaux: médial central et latéral Le faisceau central (moyen) est le plus important La mise en tension de laponévrose par mise en flexion dorsale de P1 en particulier de lhallux permet sa palpation dans larche interne

33 Clinique: Talalgie plantaire typiquement au dérouillage le matin au lever ou au départ dune position assise: douleur aigue sestompant après quelques pas) Après marche plus prolongée ou station debout sinstalle une douleur plus sourde et continue. Parfois irradiation proximale ou distale. Examen clinique: douleur localisée eu peu en avant de la zone dappui du talon. Point électif classique à la jonction 1/3 interne 2/3 externe de la plante (tubercule médial de la grosse tubérosité calcanéenne)

34 Facteurs de risques De nombreux facteurs ont été proposés: Une relation significative a été mise en évidence avec : le surpoids dans une population non sportive (pas de fréquence augmentée chez les sportifs en surpoids) La présence dun éperon sous calcanéen Lage, Le sexe (prédominance féminine) Limitation de la flexion dorsale de cheville Limitation de la flexion dorsale de M1 Travail en position debout prolongée. Il na pas été retrouvé de relation avec les troubles posturaux du pied (pied plat ou creux on été suggérés mais sans preuve statistique) Daniel L. Riddle, PT, PhD, & coll.; Risk Factors for Plantar Fasciitis: A Matched Case-Control Study JBJS (A) : Rano JA, Fallat LM, Savoy-Moore RT. Correlation of heel pain with body mass index and other characteristics of heel pain. J Foot Ankle Surg 2001;40:

35 Examens complémentaires pas indispensables Rx:éperon: + 16% de la population; 50% des aponévrosites (si éperon présent et aponévrosite il existe une fois sur deux un éperon du coté non douloureux) Écho: épaississement de laponévrose plantaire IRM:

36 Traitements conservateur repos AINS amortissement postérieur (talonnettes amortissantes aussi efficaces que SO (Roos FAI2006) étirements (étirement de laponévrose plantaire plus efficace à court terme que létirements du triceps pas de différence à 2 ans) (di giovanni jbjs2003 & 2006) attelles nocturnes anti équin infiltrations soulagement sur le court terme ne semblent pas influencer lévolution au-delà de 2 mois (crawford, rheumatology 1999) Ondes de choc (radiales ou focales) Sans aucun traitement : entre 8 et 9 patient sur dix na plus aucune douleur après 10 mois dévolution

37 Traitement chirurgical: Désinsertion des 2/3 internes de laponévrose (à ciel ouvert ou endoscopique) risques: affaissement de larche interne, algo, douleurs prolongée Indiqué dans les formes invalidantes sans amélioration par les moyens conservateurs. Prédictibilité du résultat pas excellente Le moins de délabrement possible

38 Déchirures de laponévrose plantaire. installation plus brutale avec souvent sensation de déchirure tuméfaction Hématome plantaire. Parfois rupture ancienne ayant évolué vers un tableau de fasciite

39 Examens complémentaires: écho & IRM

40 Traitement des ruptures: Au stade aigue repos, décharge puis kiné-physiothérapie Au stade plus tardif: le même que celui de laponévrosite plantaire Si échec: chirurgie désinsertion de laponévrose plantaire et résection du tissus fibreux cicatriciel

41 Maladie de LEDDERHOSE

42 Chirurgie des tendons de la cheville et du pied Luxations ruptures et syndromes fissuraires

43 Tendinopathies autour de la cheville achillefibulaires tendons tibiaux

44 TENDINOPATHIES DACHILLE traitement non chirurgical: Traditionnel :adaptation des activités, étirement, surélévation et amortissement postérieur, Physio thérapie (MTP, cryo, US…) AINS remis en cause (absence danomalie des PG pas dinflammation cellulaire) piroxicam = placebo (Astrom M. Acta orthop Scand 1992) AINS remis en cause (absence danomalie des PG pas dinflammation cellulaire) piroxicam = placebo (Astrom M. Acta orthop Scand 1992) 30% des tendinopathies restent rebelles à ces méthodes

45 X études récentes sur les exercices de contraction excentrique ont montré leur bonne efficacité sur les tendinopathies corporéales et leur relative inefficacité sur les tendinopathies dinsertion. (Rompe JD; Am. J. Sport Med Rompe JD; JBJS 2008 Rompe JD; JBJS 2008 Fahlstrom M. Knee Surg. Sport Traum Arthroscop Fahlstrom M. Knee Surg. Sport Traum Arthroscop Alfredson H. Am. J. Sport Med 1998) Alfredson H. Am. J. Sport Med 1998) Ondes de choc extracorporelles Nombreuses études depuis la fin des années 80 la plupart des études randomisées montrent une efficacité des ondes de choc vs placebo une étude ne montre pas de différence (Costa ML CORR 2004) Mécanismes discutés: neo vx? Cicatrisation tissulaire? Effet sur les récepteurs nociceptifs? Rompe JD a comparé ondes de choc et rééducation excentrique dans les tendinopathies corporéales lefficacité est comparable dans les tendinopathies distales les ondes de choc ont une efficacité supérieure

46 Application de patch de trinitrine plusieurs études sur modèle animal ont montré des effets sur la vascularisation, la production de collagène par les fibroblastes et des effets moléculaires En clinique: Paolini (JBJS 2004) retrouve au niveau des tendinopathies corporéales dAchille une efficacité équivalente à celle quil a rapporté sur les épicondyliites Paolini (JBJS 2004) retrouve au niveau des tendinopathies corporéales dAchille une efficacité équivalente à celle quil a rapporté sur les épicondyliites Kane (Am. J. Sport Med. 2008) aucune différence à 6 mois avec le placebo

47 LES DIFFERENTES INJECTIONS Corticoïdes peu détudes en faveur beaucoup rapportant des ruptures utilisation semble limité aux bursite préachilléenne sur tendinopathie basse (contrôle écho) Produits sclérosants (polidocanol) destruction de la neo vascularisation en avant du tendon qui serait un facteur des douleurs ± destruction des nerf adjacents réduisant la douleur 2 rupture sur 400 (Alfredson H ; Br. J. Sport Med 2007) Aprotinine ( Orchard CORR 2008) inhibition des protéases risque de réaction anaphylactique Concentrés plaquettaires pour favoriser les processus de cicatrisation (Virchenko O. Acta Orthop. Scand. 2006)

48 LES DIFFERENTES INJECTIONS Sang autologue (comme pour les épicondylites, les aponévrosites les tendinites patellaires) Serum Physiologique seul ou avec anesthésique local (adhésiolyse) (Schepsis AA. Am. J. sport Med. 2002) Dextrose Hypertonique Pour initier une réponse inflammatoire et un processus de cicatrisation? (Maxwell NJ Am. J. Roentgenol. 2007) Ac hyaluronique Thérapie génique essayée chez le rat montrant un renforcement du tendon dachille (BMP 14: Bolt P. JBJS 2007 BMP 12:Majewski M. Gene Ther ) …..

49 MOYENS PHYSIQUES electrocoagulation: équivalent de linjection de produits sclérosants visant sous écho guidage les neo vaissaux (Ohberg L Br. J. Sport Med. 2002) hyperthermie par Micro ondes basse fréquence (Giombini Int. J. Sport Med. 2002) Micro courant (Chapmann-Jones D. Physiotherapy 2002) Coblation destruction du tissu pathologique par sonde à radiofréquence ( Topaz®)

50 Au total: Le traitement des tendinopathies achilléennes rebelles au traitement classique reste un champ détude en chantier!!! Théories parfois contradictoires : faut il favoriser la neovascularisation ou la détruire?? La plupart des études sont préliminaires ou émanent dun seul centre et demande confirmation Semblent émerger: la rééducation excentrique des tendinopathies corporéales parait maintenant bien établie lapplication dondes de choc dans les tendinopathies basses injection de produits sclérosant? Beaucoup détudes qui semblent probantes (mais viennent toutes de Suede)

51 TRAITEMENT CHIRUGICAL Discuté quand les autres méthodes ne permettent pas un soulagement suffisant. Techniques classiques. Adhésiolyse, Résection du tissu pathologique ± plastie de renfort (aponévrose post, FHL), Incisions longitudinales ( peignage) Résultat inférieurs chez le sujet non sportif et chez la femme (Maffuli N. Disabil. Rehab. 2008)

52 Techniques plus récentes ont été proposées quand il ny a pas de grosse lésion macroscopiques Ténotomie longitudinale percut (Testa V. Bull. Hosp. Jt. Dis. 1996) Stripping mini invasif (Longo UG. Disabil. Rehab. 2008) Adhésiolyse endoscopique (Steenstra F Foot Ankle Clin.2006)

53 Luxation & subluxation des tendons fibulaires Lésion peu fréquemment rencontrée, souvent non diagnostiquée. Le plus souvent secondaire à un traumatisme sportif (ski en premier lieu) Facteurs prédisposants possible: insuffisance de creusement de la gouttière des fibulaires, insuffisances du retinaculum.

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56 Mécanisme : dorsiflexion et contraction des fibulaires Clinique: Stade aigüe: ressemble à une entorse du LLE Stade aigüe: ressemble à une entorse du LLE MAIS mécanisme moins clair douleur maxi derrière la malléole appréhension ou douleurs à léversion Reproduction rare de la luxation.

57 Stade chronique: Sensation de ressaut latéral, instabilité de la cheville sans hyper laxité. Test en passant de flexion plantaire et inversion à flexion dorsale et éversion contre résistance Labsence de reproduction de la luxation nexclue pas le diagnostic Clinique:

58 Imagerie: Radiographie standard: « rim fracture »: présent dans 15 à 50% des cas, mieux visualisé en rotation interne

59 Imagerie: Ténographie,échographie,scanner,IRM Classification de Eckert (JBJS 1976)

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64 Traitement Le traitement orthopédique en aigüe (botte 6 semaines) donne jusquà 70% de récidives Traitement chirurgical: seul traitement des formes chroniques, préféré par beaucoup dans les formes aigües Technique: réparation du retinaculum transfert tendineux ou ligamentaires gestes osseuxbutée creusement de la gouttière

65 Tendinites et ruptures fibulaires Rôle possible de lhypovascularisation tendineuse derrière la malléole latérale, du frottement sur la poulie de réflexion fibulaire, sur le ligament calcanéo fibulaire. Court fibulaire le plus souvent atteint.

66 Présentation clinique douleur et œdème sur le trajet des tendons fréquente histoire dentorses à répétition en cas de fissuration ou de rupture Pied creux ou varus calcanéen test diagnostique par infiltration de la gaine par anesthésiques locaux

67 Imagerie Rx standard: éventuelle migration de los péroneum en cas de rupture du tendon long fibulaire dans sa gouttière cuboïdienne ténographie irrégularité tendineuse ou occlusion de la gaine Echo: épanchement dans la gaine tendineuse IRM: recherche de fissurations

68 Traitement: tendinite aigue ou sub aigue: repos froid AINS ± immobilisation repos froid AINS ± immobilisation tendinite chronique: ttt médical assidu et prolongé. si échec un ttt chirurgical peut être discuté synovectomie, conservation des retinaculum, excision des lésions tendineuses (anse de sceau)

69 Pathologie du tibial postérieur Ténosynovites et ruptures

70 Classiquement rupture dégénérative survenant dans la sixième décennie mais peut survenir en cas de microtraumatismes répétés (coureurs de fond) De 2 à 6 % des motifs de consultation chez les coureurs. Rupture complète exceptionnelle dans ce contexte. Ruptures décrites en association avec les fractures de la malléole médiale dans les mécanismes par rotation externe sur pied en pronation forcée

71 Rappel anatomique Le tendon tibial postérieur a un trajet retro et sous malléolaire interne aves une insertion à la face médiale du naviculaire et sur la face médiale du médiopied.

72 Le tendon tibial postérieur est le premier stabilisateur actif de larche interne, sa contraction entraine une inversion et une flexion plantaire du pied. Sa contraction entraine une élévation de larche interne et verrouille le mediotarse. La rigidification du médio et de larrière pied permet au triceps sural de fonctionner avec une meilleure efficacité

73 Facteurs favorisants les tendinopathies: naviculaire accessoire tubérosité du naviculaire volumineuse hyperpronation du pied Zone hypo vasculaire entre 40 & 55 mm au dessus du naviculaire

74 Symptomatologie clinique Anamnèse: Douleurs et œdème à la face médiale de larrière pied, sensation fréquente dirradiation plantaire. Parfois simple inconfort ou impression dinstabilité en valgus. Rythme? A lexamen: A lexamen: Tendance au pied plat valgus fréquente mais pas constante. Tuméfaction sur le trajet du TP à linspection. Douleurs à la pression directe du tendon: le plus souvent sous malléolaire interne ou sur linsertion distale. Difficultés ou douleurs à lélévation sur la pointes des pieds en appui unipodal. Inversion contrariée en FP ou étirement peuvent réveiller les douleurs

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76 Pré op Post op

77 Examens complémentaires EchographieIRM tenographie, tenoscanner Radiographies statiques tests infiltratifs

78 Classification Johnson (CORR 1989) modif Myerson (JBJS: 1996) Stade 1: inflammation sans déformation Stade 2: déformation souple a: tendon continu b: tendon rompu Stade 3: arthrose sous talienne Stade 4: arthrose de cheville

79 TRAITEMENT Si inflammation aigue: calmer dabord linflammation avant de soccuper du problème chronique G. R. E. C. Immobilisation (botte amovible) ± décharge AINS, meso Physio thérapie infiltrations?

80 Après régression de linflammation aigue adaptation des efforts sportifs (se limiter aux sports portés jusquà disparition complète des douleurs et récupération dune force sub normale (20 SSHR?) adaptation du chaussage (plat, lacets) rééducation: renforcement musculaire, étirement plan posterieur, fibulaires semelles orthopédiques

81 Excellents et bons résultats dans 2/3 à 88% des cas avec le ttt conservateur dans les st 1 et 2 non rompus Si échec ou aggravation un ttt chirurgical peut devenir indiqué dépendant du stade. Stade 1 synovectomie Stade 2 réparation tendineuse et réaxation Stade 3 arthrodèse !

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86 CONCLUSION La tendinopathie du tibial postérieur 1- y penser devant une gène à la face médiale de la cheville ou de larrière pied 1- y penser devant une gène à la face médiale de la cheville ou de larrière pied 2 - rechercher une origine statique 3 - ne pas sarrêter au soulagement de lépisode inflammatoire aigue pour prévenir linstallation de déformations progressives

87 Tendinite causée: soit par contraction excentrique excessive soit par contraction excentrique excessive (course en descente) soit par compression directe par la chaussure (patin, ski ) Ruptures plus rares, résultent dune contraction forte en flexion plantaire de la cheville douleurs modérées défect palpable déficit de flexion dorsale en flexion des orteils Tendinopathie du tibial antérieur


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