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TRAITEMENT MEDICAMENTEUX CHEZ LE SUJET AGE

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1 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX CHEZ LE SUJET AGE
INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS TRAITEMENT MEDICAMENTEUX CHEZ LE SUJET AGE Yannick POIRIER Pharmacien Hospitalier CHD La Roche S/Yon

2 PLAN INTRODUCTION CONSEQUENCES DU VIEILLISSEMENT
MODIFICATIONS PHARMACOCINETIQUES PRECAUTIONS DE PRESCRIPTIONS MEDICAMENTS DU SUJET AGE EDUCATION DES PATIENTS CONCLUSION

3 1. INTRODUCTION  Sujet âgé défini comme une personne de plus de 65 ans. Cependant, la définition d’une limite d’âge devient de plus en plus difficile en raison de : - l’augmentation de l’espérance de vie, - l’amélioration des conditions sanitaires en France, - la variation interindividuelle.  Les notions de personne âgée et de vieillissement sont souvent associées à la notion de maladie.  Le vieillissement de la population va aller en s’amplifiant dans les années futures.

4 1. INTRODUCTION  La consommation médicamenteuse est quantitativement très importante et en constante augmentation chez les personnes âgées. Malheureusement, la iatrogénèse (effets indésirables dus aux médicaments) est importante dans cette classe d’âge :  Le médicament est une chance mais aussi un risque pour le sujet âgé  FACTEURS DE IATROGENESE : - Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques Prescription de nombreux médicaments pour une même personne car très souvent plusieurs pathologies (polymédication) Fréquence ++ des maladies chroniques (Nb de médicaments ↑ ↑)

5 1. INTRODUCTION Après 65 ans, les effets indésirables sont :
plus fréquents +++ la cause de 5 à 20 % des hospitalisations plus graves Donc morbidité ++ (hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation)  or ils sont EVITABLES dans … 30 à 60 % des cas !!!

6 2. VIEILLISSEMENT (1) Responsable de modifications physiologiques indépendantes d’états pathologiques éventuels :  retentissement sur la pharmacocinétique des médicaments et la sensibilité de l’organisme à leur égard (accumulation du produit, accroissement de la sensibilité aux effets pharmacodynamiques)  majoration du risque thérapeutique

7 MODIFICATIONS FONCTIONNELLES
2. VIEILLISSEMENT (2) MODIFICATIONS FONCTIONNELLES valeur fonctionnelle de l’organisme notamment : -  du débit cardiaque provoquant la  des flux sanguins hépatique et rénal; -  de la filtration glomérulaire (rein) - altérations anatomiques (foie, cœur, rein) - sensibilité et nombre de récepteurs aux médicaments 

8 FRAGILISATION DE L’ORGANISME
2. VIEILLISSEMENT (3) FRAGILISATION DE L’ORGANISME Hypoxie des tissus majorant des complications comme les ulcérations gastriques sous AINS, les hypoglycémies médicamenteuses Réduction du fonctionnement hépatique majorant la sensibilité aux anticoagulants (AVK) Perte d’efficacité des mécanismes de régulation qui assurent à l’état normal le contrôle homéostasique en cas d’accident notamment fréquence ++ des hypotensions orthostatiques sous anti-hypertenseurs ou psychotropes  de l’activité des centres thermorégulateurs favorisant les hypothermies sous neuroleptiques  de la sensibilité des centres de la soif majorant les déshydratations sous diurétiques

9 MODIFICATIONS PSYCHO-SENSORIELLES
2. VIEILLISSEMENT (4) MODIFICATIONS PSYCHO-SENSORIELLES Troubles mnésiques aboutissant à des confusions de produits, à des erreurs de doses, à des oublis de prise, ou à des prises répétitives par oubli des précédentes; Troubles psychiques à type de bouffées confusionnelles aboutissant aux mêmes erreurs; Baisse de la vision

10 POLYPATHOLOGIE ET POLYMEDICATION
2. VIEILLISSEMENT (5) POLYPATHOLOGIE ET POLYMEDICATION L’association d’états pathologiques chroniques et aigus est courante : EX d’un rhumatisme chronique chez un diabétique traité par un sulfamide hypoglycémiant. La polymédication est fréquente et découle soit d’un même prescripteur, soit de prescripteurs multiples soit de l’automédication :  Accidents liés aux interactions médicamenteuses Un traitement peut aggraver une pathologie latente : EX d’un glaucome aggravé par un antidépresseur tricyclique

11 3. PHARMACOCINETIQUE DEFINITION
La pharmacocinétique est l’étude du devenir d’un médicament dans un organisme donné depuis son administration, quelle que soit la voie, jusqu’à son élimination, quelles qu’en soient les modalités. Elle comprend l’étude de l’absorption, de la distribution, de la biotransformation (métabolisme) et de l’élimination de la molécule. INTERETS Prévoir la concentration du médicament au niveau de son site d’action, sa diffusion dans l’organisme, la durée de son effet, sa transformation en métabolites actifs ou inactifs, son mode d’élimination. Prendre des précautions lors de circonstances pathologiques (IH ou IR).

12 Variabilité selon la voie d’administration choisie
3. PHARMACOCINETIQUE Variabilité selon la voie d’administration choisie  Voie orale la plus utilisée (70 % des cas)  Voie parentérale (IV, IM et SC) plus directe  Voie cutanée  Voie transmuqueuse (perlinguale ou sublinguale, rhinopharyngée, oculaire, rectale, vaginale et nasale) Voie pulmonaire  Autres Voies : intra-rachidienne, épidurale, intra- sternale, intra-artérielle, infiltrations

13 3. PHARMACOCINETIQUE ABSORPTION
Voie veineuse introduit directement le médicament dans le compartiment sanguin Absorption conditionnée par le passage à travers plusieurs barrières pour les autres voies  BIODISPONIBILITE (fraction de PA qui atteint la circulation générale et la vitesse à laquelle il l’atteint) Absorption orale d’un médicament fonction des caractéristiques physico-chimiques de la molécule : - hydro ou liposolubilité - forme galénique - caractère acide ou basique (pH estomac et duodénum favorable à l’absorption des médicaments acides ; pH jéjunum et iléon favorable à l’absorption des médicaments basiques)

14 3. PHARMACOCINETIQUE DISTRIBUTION
Liaison aux protéines plasmatiques : exprimée en % Le médicament existe sous une forme liée aux protéines et une forme libre, non fixée, seule capable de diffuser dans les tissus et d’être éliminée (fraction pharmacologiquement active). La liaison limite l’activité, la toxicité et l’élimination du principe actif.  RISQUE D’INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Volume de distribution : exprimé en litres Diffusion du médicament dans les organes et tissus en fonction de l’importance de leur irrigation et de la lipophilie de la substance

15 3. PHARMACOCINETIQUE METABOLISME
La majorité des médicaments sont métabolisés pour augmenter leur hydrophilie et favoriser leur élimination. Intervention de phénomènes métaboliques enzymatiques (cytochrome P450) essentiellement hépatiques donnant lieu à des métabolites plus ou moins actifs, plus ou moins toxiques.  RISQUE D’INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Certains médicaments inactifs au départ nécessitent d’être métabolisés pour devenir actifs.

16 3. PHARMACOCINETIQUE METABOLISME Ethanol Phénylbutazone Tabac
INDUCTEURS ENZYMATIQUES Ethanol Phénylbutazone Tabac Chlorpromazine Barbituriques Méprobamate Antidépresseurs tricycliques Carbamazépine Diphénylhydantoïne Rifampicine Ils diminuent les effets de médicaments pris conjointement INHIBITEURS ENZYMATIQUES Ils inhibent la dégradation de médicaments pris conjointement avec augmentation des effets et de la toxicité EX de la cimétidine, des antifongiques azolés, macrolides, antiprotéases comme le ritonavir (NORVIR, KALETRA)

17 3. PHARMACOCINETIQUE ELIMINATION
Principalement rénale et biliaire (autres voies potentielles : poumon, salive, larmes, lait, peau). Elimination biliaire (après plusieurs cycles entéro-hépatiques) : ex de la digitaline, de la rifampicine, … Elimination rénale exprimée par la demi-vie d’un médicament :  elle est définie comme le temps nécessaire à la diminution de moitié de la concentration plasmatique du principe actif. On considère que l’élimination est atteinte à 99 % après 7 demi-vies.  cela permet de déduire le rythme d’administration.

18 3. PHARMACOCINETIQUE SUJET AGE (1)
Toutes les étapes de la pharmacocinétique peuvent être altérées par le vieillissement avec une intensité et des conséquences plus ou moins importantes : ABSORPTION Elle est globalement ralentie mais elle n’est pas assez modifiée pour que le prescripteur doive en tenir compte :  pH gastrique,  motilité gastro-intestinale, biodisponibilité peu modifiée.

19 3. PHARMACOCINETIQUE SUJET AGE (2) DISTRIBUTION
 Modification de la fixation protéique : -  albumine (majorité des fixations) par réduction de synthèse hépatique et dénutrition : AVK, AINS, … -  orosomucoïde (1 glycoprotéine acide) : médicaments basiques comme les anesthésiques, antidépresseurs, … Volume de distribution affecté en raison de la diminution de l’eau totale et de la masse musculaire, avec augmentation relative du tissu adipeux : -  pour substances hydrosolubles (digoxine) -  pour substances liposolubles (psychotropes) avec stockage et relargage.

20 3. PHARMACOCINETIQUE SUJET AGE (3) METABOLISME
 du débit sanguin hépatique, de la masse hépatique, du nombre d’hépatocytes ce qui ralentit l’élimination des médicaments ayant un effet de premier passage hépatique (propranolol, antagonistes du calcium, antidépresseurs tricycliques).  du métabolisme enzymatique par les cytochromes P450 ce qui augmente les taux circulants de certains médicaments (warfarine, barbituriques, phénytoïne, théophylline). Effets des inducteurs et inhibiteurs enzymatiques diminués mais risque d’interactions toujours présent.

21 3. PHARMACOCINETIQUE SUJET AGE (4) ELIMINATION
 Réduction du flux sanguin rénal, perte nephronique et réduction de la filtration glomérulaire et de la sécrétion tubulaire   excrétion urinaire avec accumulation des médicaments (digoxine, sulfamides hypoglycémiants, aminosides, IEC, …). INTERET du calcul de la clairance de la créatinine (formule de Cockroft) : -Cl (ml/mn) = (140-âge)*poids/créatininémie (µmol/l) -Cl = 1,25*((140-âge)*poids/créatininémie

22 3. PHARMACOCINETIQUE SUJET AGE (5) EN RESUME
Toutes ces modifications pharmacocinétiques peuvent tendre à l’accumulation et à l’élévation des concentrations plasmatiques des médicaments  SURDOSAGE Ces modifications imposent une réduction posologique, obtenue :  soit par des doses quotidiennes plus faibles mais en gardant le rythme des administrations (médicaments à demi-vie courte)  soit en espaçant les prises sans réduire les doses unitaires.

23 Que doit-on connaître du patient ? (1)
4. PRECAUTIONS DE PRESCRIPTION AVANT LA PRESCRIPTION Que doit-on connaître du patient ? (1) La fonction rénale ++ - Si médicament à élimination rénale prédominante  adaptation selon la clairance (idem insuffisance rénale) - Si médicament à marge thérapeutique étroite L’état d’hydratation car majoration du risque d’atteinte rénale, d’hypotension artérielle, de surdosage (Attention !!! avec les AINS, les IEC, diurétiques, …) L’état nutritionnel : la dénutrition entraîne une  des capacités de métabolisation hépatique et une  du taux sérique d’albumine  Sensibilité  aux médicaments métabolisés par le foie, aux AVK et à ceux à forte liaison à l’albumine.

24 Que doit-on connaître du patient ? (2)
4. PRECAUTIONS DE PRESCRIPTION AVANT LA PRESCRIPTION Que doit-on connaître du patient ? (2)  Totalité des traitements en cours : - Médicaments d’une même classe thérapeutique ? - Principes actifs identiques ??? - Autres consultations ou automédication ?  Pathologies associées pouvant augmenter la sensibilité à certains effets indésirables de médicaments  Etat mental, sensoriel et moteur : - compréhension de l’ordonnance - risque d’erreur Importance de l’interrogatoire du patient ou de son ENTOURAGE

25 Que doit-on connaître du médicament ? (1)
4. PRECAUTIONS DE PRESCRIPTION AVANT LA PRESCRIPTION Que doit-on connaître du médicament ? (1) Quelle est sa voie d’élimination prépondérante ?  Si rénale  toujours adapter la posologie Si hépatique  attention si - dénutri - bilan hépatique perturbé - méd inducteur ou inhibiteur Quelle est sa durée d’action ? (T ½) Si T ½ longue  risque d’accumulation adaptation posologique selon T ½

26 Que doit-on connaître du médicament ? (2)
4. PRECAUTIONS DE PRESCRIPTION AVANT LA PRESCRIPTION Que doit-on connaître du médicament ? (2)  Quelle est sa fixation protéique ? si > 90 % attention si - hypoalbuminémie - dénutri  Existe-t-il un potentiel d’interactions médicamenteuses ? Cinétiques - inducteurs et inhibiteurs enzymatiques - fixation protéique Dynamiques hypokaliémie, ... troubles du rythme, ...

27 Que doit-on connaître du médicament ? (3)
4. PRECAUTIONS DE PRESCRIPTION AVANT LA PRESCRIPTION Que doit-on connaître du médicament ? (3) A-t-il une marge thérapeutique étroite ? EX : digoxine, théophylline, sulfamides hypoglycémiants, anticoagulants oraux, antiépileptiques, anti-inflammatoires, …  Appartient-t-il à une classe à risque ? EX : anti-arythmiques, AINS, … Quels sont ses effets pharmacologiques ? Et Indésirables ? EX d’un neuroleptique utilisé comme anti-émétique (Primperan) ou d’un anticholinergique chez un sujet ayant un glaucome, … Sa forme galénique est-elle adaptée ? - gouttes, petits comprimés, …

28 ELABORATION DE LA PRESCRIPTION (1)
4. PRECAUTIONS DE PRESCRIPTION ELABORATION DE LA PRESCRIPTION (1) La pathologie n’est-elle pas iatrogène ? Certains symptômes (vertiges, nausées, malaises, …) doivent être rapportés à leur juste cause pour ne pas ajouter d’autres effets iatrogènes par un traitement symptomatique inadapté. Limiter la polymédication : - évaluer pour chaque pathologie le rapport bénéfice/risque du médicament ; - établir des priorités thérapeutiques car on ne peut tout traiter (d’autant plus que la tentation est grande de répondre à la plainte d’un patient par un traitement symptomatique) ; - réviser régulièrement le traitement.

29 ELABORATION DE LA PRESCRIPTION (2)
4. PRECAUTIONS DE PRESCRIPTION ELABORATION DE LA PRESCRIPTION (2) Choisir une classe médicamenteuse et une galénique adaptée (les moins à risque), le médicament ayant la marge thérapeutique la plus large avec la demi-vie la plus courte et n’ayant pas de métabolite actif. Sauf nécessité, éviter les médicaments récents car les études cliniques portent rarement sur le sujet âgé polymédiqué et les données de pharmacovigilance sont limitées. Attention à la prescription de médicaments ayant les mêmes effets pharmacologiques (recherchés ou non) : EX de l’effet anticholinergique présent dans de nombreux médicaments.

30 ELABORATION DE LA PRESCRIPTION (3)
4. PRECAUTIONS DE PRESCRIPTION ELABORATION DE LA PRESCRIPTION (3) Penser à adapter les posologies (généralement plus basses) Recourir à un schéma simple des prises notamment à un nombre de prises limité Eviter les doses de charge (sauf en situation d’urgence si cela est justifié) Evaluer la capacité du patient à comprendre son traitement, à l’observer, et à signaler les effets secondaires : schéma thérapeutique simple, ordonnances claires, utilisation de piluliers ou grilles thérapeutiques.

31 SUIVI DE LA PRESCRIPTION
4. PRECAUTIONS DE PRESCRIPTION SUIVI DE LA PRESCRIPTION Evaluer si la prescription est bien suivie et a bien été comprise Surveillance clinique (recherche d’EI) et biologique (ionogramme, créatininémie) : réevaluer régulièrement la fonction rénale  modif posologie Limiter les coprescriptions médicamenteuses Durée de traitement réduite à la durée minimale indispensable, à des exceptions près comme l’hypertension artérielle ou le diabète (réevaluer régulièrement les traitements)

32 5. MEDICAMENTS DU SUJET AGE
Les études d’AMM des médicaments sont menées essentiellement dans les populations adultes et plus rarement chez les sujets âgés. Dans la pratique courante, il faut prendre en compte les adaptations nécessaires. ANTIBIOTIQUES (1) Indications et conditions d’utilisation superposables à celles de l’adulte Précautions avec les ATB nephrotoxiques : - CI quand toxicité rénale élevée - A éviter si l’indication n’est pas absolue -  les posologies : aminosides, vancomycine, colistine - Corriger une déshydratation lorsqu’elle existe - Eviter l’association à d’autres médicaments nephrotoxiques

33 5. MEDICAMENTS DU SUJET AGE
ANTIBIOTIQUES (2) Précautions avec les ATB ototoxiques : aminosides : -  les posologies - Eviter la potentialisation de la toxicité (association avec diurétique comme le furosémide) Eviter autant que possible certains ATB : - Minocyne  états vertigineux - Ceux donnant des manifestations fonctionnelles digestives cause de malnutrition ou de pertes d’électrolytes  Tenir compte de l’apport sodé avec la penicilline G lors d’insuffisance cardiaque ou d’hypertension.

34 5. MEDICAMENTS DU SUJET AGE
ANTI-INFLAMMATOIRES (1) GLUCOCORTICOÏDES : Catabolisme hépatique   T1/2   employer des doses  à celles des sujets plus jeunes sinon majoration de la rétention hydro-sodée et de l’ostéoporose cortisonique. AINS : Médicaments souvent employés chez la personne âgée pour traiter les états inflammatoires mais doivent relever d’une indication justifiée EX : lors de phénomènes douloureux arthrosiques, les antalgiques peuvent suffire.  Risque hemorragique élevé (+ de la moitié des hemorragies digestives du sujet âgé)

35 5. MEDICAMENTS DU SUJET AGE
ANTI-INFLAMMATOIRES (2) AINS : Choix en fonction de la classe chimique : - Pyrazolés comme phenylbutazone exclus (gastrotoxicité, rétention hydro-sodée) - Utilisation surtout des dérivés propioniques (ibuprofène, …) mais risque ulcéreux toujours présent.  Préférence pour la voie orale (IM et IV en cas d’intolérance) ou la forme rectale ;  Interactions potentielles avec les sulfamides hypoglycémiants et les AVK ;  Durée de traitement la plus brève possible.

36 5. MEDICAMENTS DU SUJET AGE
HYPOGLYCEMIANTS (1) Utilisation des biguanides (Glucophage®) avec prudence : - si patient équilibré par ce traitement ; - seulement si absence de facteurs de risque (insuffisance respiratoire, cardiaque, hépatique ou rénale). Utilisation des sulfamides hypoglycémiants : - après échec des prescriptions diététiques - préférence pour Diamicron® et Glutril® (puissance et demi-vie moyennes) avec adaptation posologie selon biologie et tolérance

37 5. MEDICAMENTS DU SUJET AGE
HYPOGLYCEMIANTS (2) Sulfamides hypoglycémiants : importance des interactions : - précaution avec β bloquants (aggravation de l’hypoglycémie) -  les posologies avec AINS et inhibiteurs enzymatiques ; -  les posologies avec les inducteurs enzymatiques ; - renforcer la surveillance car risque d’hypoglycémie renforcé par l’âge (séquelles neurologiques). Nécessité de repas à heure fixe sans réduire l’apport calorique  Insuline indiquée sans particularité lorsque le diabète ne relève pas des traitements précédents.

38 5. MEDICAMENTS DU SUJET AGE
ANTICOAGULANTS (1) Indication lors de maladie thromboembolique ou risque de thrombose élevé (alitement) Risque hemorragique multiplié chez la personne âgée (chutes  conséquences neurologiques) Règles d’utilisation : Indication thérapeutique justifiée, Bilan pré-thérapeutique à la recherche des facteurs de risque et des contre-indications cliniques, Bilan biologique

39 5. MEDICAMENTS DU SUJET AGE
ANTICOAGULANTS (2) Héparine non fractionnée (IV ou SC) : adaptation posologique et relais précoce par voie SC HBPM : très employées à titre préventif car risque hemorragique moindre ; risque plus grand en curatif (lié à la dose) AVK : prescription à risque notamment pour ceux à demi-vie longue  demi-vie la plus courte (Sintrom®, …) à la dose la plus faible possible pendant le temps le plus court (stricte surveillance)  risque TRES important d’interactions (AINS, …)

40 5. MEDICAMENTS DU SUJET AGE
ANTIHYPERTENSEURS (1) Ces médicaments associés à l’instabilité tensionnelle du sujet âgé l’exposent à un fort risque d’hypotension orthostatique. Les produits de choix sont les diurétiques, les inhibiteurs des transferts calciques et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Diurétiques : Attention au risque de déshydratation (sensation de soif émoussée), hypotension, malaises, insuffisance rénale.  Préférence pour les thiazidiques seuls (Esidrex®) ou associés à un diurétique d’épargne potassique (Aldactone®, Aldactazine®)  Diurétiques de l’anse (Lasilix®)réservés aux situations d’urgence en raison du risque de déshydratation très important (action puissante)

41 5. MEDICAMENTS DU SUJET AGE
ANTIHYPERTENSEURS (2) Inhibiteurs calciques : il est préférable d’éviter le verapamil (Isoptine) et le diltiazem (Tildiem) qui sont bradycardisants Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) : vérifier la fonction rénale, la kaliémie avant l’instauration du traitement. EX: Zestril®, Renitec®, … Β bloqueurs à utiliser avec précautions car possibilité de décompensation d’une insuffisance cardiaque latente et propriétés cardio-dépressives à l’origine de malaises cause d’hospitalisations Anti-hypertenseurs centraux (Catapressan®) mal tolérés : sédation, états dépressifs, sécheresse buccale, bradycardie, malaises

42 5. MEDICAMENTS DU SUJET AGE
DIGITALIQUES (1) Il s’agit de la digoxine et de la digitaline utilisés dans l’insuffisance cardiaque. Molécules à index thérapeutique faible et qui ont tendance à s’accumuler chez le sujet âgé ( fixation par les muscles, hypoalbuminémie,  élimination rénale et métabolisme hépatique).  Risque important d’accidents thérapeutiques (la toxicité peut provenir d’une hypokaliémie sous diurétique, laxatif, corticoïde) Les règles d’utilisation doivent être codifiées : - bilan préthérapeutique clinique et biologique (recherche de facteurs de risque comme IR, IH, hypokaliémie)

43 5. MEDICAMENTS DU SUJET AGE
DIGITALIQUES (2) Respecter les contre-indications et précautions d’emploi Emploi préférentiel de la digoxine (demi-vie courte) Dose d’attaque modérée et posologie adaptée à l’état rénal ou hépatique Risque d’erreurs de comptage avec la forme gouttes buvables Limiter les co-prescriptions favorisant les accidents (diurétiques hypokaliémiants, inhibiteurs enzymatiques, …) Surveillance du traitement clinique (recherche de signes de surdosage comme anorexie, nausée, malaise, confusion, bradycardie), paraclinique (ECG, créat, ionogramme) et, si nécessaire, dosage plasmatique.

44 5. MEDICAMENTS DU SUJET AGE
PSYCHOTROPES (1) Cette classe de médicaments est très consommée par les sujets âgés. Ils ne devraient être utilisés que dans des indications justifiées car potentiellement dangereux (risque de sédation important). ANXIOLYTIQUES Préférence pour les benzodiazépines car index thérapeutique grand et dépriment peu les centres respiratoires aux doses usuelles. Cependant leur utilisation n’est pas anodine : - somnolence, confusion, troubles mnésiques - risque de pharmacodépendance (utilisation courte) - myorelaxation (chutes et traumatismes) : Valium® - attention à l’association avec inhibiteurs enzymatiques - arrêter le traitement progressivement

45 5. MEDICAMENTS DU SUJET AGE
PSYCHOTROPES (2) HYPNOTIQUES Utilisation des benzodiazépines hypnotiques (Rohypnol®, Mogadon®) ou les apparentés (Stilnox®, Imovane®). ANTIDEPRESSEURS Doivent être réservés aux états dépressifs authentifiés. - Grand risque d’hypotensions orthostatiques avec les Inhibiteurs de la MonoAmine Oxydase (IMAO); - ATD tricycliques (Anafranil®, Laroxyl®) efficaces mais demi-vie prolongée et risque d’hypotension orthostatique + effets anticholinergiques (constipation, tachycardie, rétention urinaire, …) - ATD non tricycliques non IMAO mieux adaptés : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (Séropram®, Deroxat®, ... )

46 5. MEDICAMENTS DU SUJET AGE
PSYCHOTROPES (3) NEUROLEPTIQUES Médicaments prescrits dans les états psychotiques (schizophrénie, délires), les états d’agitation, d’aggressivité, … - Prescrits avec prudence (surtout les phénothiazines comme Largactil®) et à doses faibles en raison des nombreux EI parfois sévères (hypotension, syndrômes extrapyramidaux, accidents cardiaques) - Progression lente des doses - Eviter les neuroleptiques retards (Haldol Decanoas®) SELS DE LITHIUM Utilisés dans la psychose maniaco-dépressive (Téralithe®), il existe un risque de surdosage en cas d’hyponatrémie (lithium réabsorbé)

47 5. MEDICAMENTS DU SUJET AGE
MEDICAMENTS ET CANICULE Certains médicaments, sur la base de leurs mécanismes d’action et de leurs effets indésirables, sont susceptibles d’aggraver les symptômes liés au coup de chaleur (sensibilité +++ du sujet âgé).  Aggravation de la déshydratation : Diurétiques Altération de la fonction rénale : AINS (dont salicylés), IEC, … Médicaments affectés par la déshydratation : sels de lithium, digoxine, antidiabétiques oraux, … Médicaments perturbant la thermorégulation : Neuroleptiques, anticholinergiques par limitation de la sudation (Antidépresseurs tricycliques, …) Médicaments pouvant induire une hyperthermie : Neuroleptiques (syndrôme malin), Antidépresseurs (syndrôme sérotoninergique) Aggravation indirecte des effets de la chaleur par  de la pression artérielle : Anti-hypertenseurs

48 6. EDUCATION DES PATIENTS
Préciser la conduite à tenir en cas d’oubli ou de non-prise de chaque médicament Lister les situations devant conduire à consulter (diarrhée, fièvre) car il existe un risque de déshydratation et de surdosage Expliquer la nécessité d’informer chaque médecin consulté de la totalité des traitements en cours (risque  avec le nombre de prescripteurs) Expliquer les dangers de l’automédication Expliquer clairement les modalités de prise de chaque traitement

49 7. CONCLUSION RETENIR QUE :
LE MEDICAMENT EST UNE CHANCE POUR LE SUJET AGE -Prescrit à bon escient, il peut accroître la longévité et améliorer la qualité de vie du patient (et de l’entourage) -C’est le cas pour l’hypertension artérielle, la dépression, la maladie de Parkinson (L-DOPA), la maladie d’Alzheimer, la douleur, … LE MEDICAMENT EST AUSSI UN RISQUE -Avec l’âge, la pathologie iatrogène devient plus fréquente, plus grave -Tenir compte des modifications physiologique et pharmacocinétique -Identifier les patients à risque, les situations à risque et les médicaments à risque -Limiter la polymédication autant que possible

50 GLOSSAIRE DES ABREVIATIONS
- Nb : Nombre - AINS : Anti Inflammatoires Non Stéroidiens - AVK : Anti Vitamine K - EX : Exemple - IH : Insuffisance Hépatique - IR : Insuffisance Rénale - IV : IntraVeineuse ; IM : IntraMusculaire ; SC : Sous Cutanée - PA : Principe Actif - pH : potentiel Hydrogène - IEC : Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion - T1/2 : Temps de demi-vie - EI : Evènement Indésirable

51 GLOSSAIRE DES ABREVIATIONS
- AMM : Autorisation de Mise sur le Marché - ATB : Antibiotique - CI : Contre Indication -  bloquant : Béta Bloquant - HBPM : Héparine de Bas Poids Moléculaire - ECG : ElectroCardioGramme - IMAO : Inhibiteur de la MonoAmineOxydase - ATD : Antidépresseurs


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