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Risque infectieux lié aux pratiques professionnelles quelle stratégie de maîtrise en EHPAD ? Hélène SENECHAL-Martine AUPEE- Marie-Alix ERTZSCHEID 11 avril.

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1 Risque infectieux lié aux pratiques professionnelles quelle stratégie de maîtrise en EHPAD ? Hélène SENECHAL-Martine AUPEE- Marie-Alix ERTZSCHEID 11 avril RENNES

2 Contexte général Vigilances sanitaires Pression réglementaire et médiatique jusqualors surtout centres hospitaliers Exigence sécurité progressivement étendue aux autres structures et secteur libéral Existence de disparités pour une même prestation ou prise en charge

3 Origines du risque infectieux en collectivité Usager (patient, résident, personne aidée …) alimentation 1 équipe, 1 lieu linge 1 équipe, 1 lieu pratiques professionnelles x équipes, x lieux Communauté air, eau 1 équipe, toute la structure HACCP normes guide bonnes pratiques maintenance technique vaccination, suivi médical multiples recommandations

4 Infection nosocomiale (IN): définition Infection survenant au cours ou à la suite dune hospitalisation ou liée aux soins (hébergement ?) absente à ladmission( ?!) non en incubation (? ! ) délai dau moins 48h après admission ou soins infection site opératoire : jusquà 30 j. post-op si prothèse, implant : jusquà 1 an après pose

5 Infection nosocomiale (IN): définition Infection dorigine EXOGENE Infection évitable origine nosocomiale à 100%, imputabilité directe Infection dorigine ENDOGENE origine nosocomiale à discuter, imputabilité non automatique Infection EVITABLE

6 I.N : fréquence enquête de prévalence 1996 patients infectés : 8 % enquête de prévalence 2001 patients infectés : 6.9 % taux IN : 7.5%

7 I.N : fréquence ENP 2001 : patients patients > ou = 65ans ( 55,1%) 10% immunodéprimés 32% score Mac Cabe à 1 ou 2 10% sondés 20% kt vasculaire dont 15% kt sc 17% sous ATB 19% ATB prophylaxie Patients infectés :8,8% Taux dIN 9,6% SLD : taux plus bas

8 Siège des I.N ( patients > 65 ans ) Urinaire (31%) Pulmonaire (30%) Peau, tissus mous (18%) Site opératoire (13%) Bactériémies, septicémies (5%) Infections sur kt (3%)

9 Siège des I.N ( patients > 65 ans ) A retenir fréquence élevée des infections à SARM 20% des IN à SA dont 64 %à SARM importance des infections du tractus urinaires Infections sur kt très rares en SLD (utilisation des kt sc )

10 Stratégie de maîtrise du risque infectieux lié aux pratiques professionnelles 1. Identifier et évaluer le risque en fonction du type de structure (catégorie de population prise en charge) par établissement (atouts ou déficits - notamment structurels - innés ou acquis) Diagnostic initial Audit interne ou externe 2. Actualiser les connaissances de tous les professionnels Formation continue 3. Construire les référentiels Démarche qualité 4. Évaluer les pratiques 5. Anticiper, mobiliserVeille minimale permanente

11 Risque pour qui ? LES PERSONNES PRISES EN CHARGE les professionnels = Accidents dExposition au Sang : A.E.S les personnes chargées du ménage, de la désinfection du matériel, de la collecte des déchets … (= A.E.S)

12 Mécanismes de transmission INFECTION Réservoir de germes Voie de transmission Porte dentrée

13 Germes transmissibles bactéries : staphylocoque, streptocoque, bacille tuberculeux, légionelle virus : HIV, hépatite B, hépatite C, herpès levures, champignons : candida parasites : gale, poux autres : agent MJC ou prion (risque mal connu)

14 Voies de transmission LES MAINS ++++ lors des soins des produits de soin ou dhygiène les aliments, leau lair : aérosols, sécrétions respiratoires … les matériels le linge les surfaces

15 è les malades: Ils sont infectés ou simplement colonisés. Les réservoirs de germes à lhôpital

16 Densité de germes : 10 3 à 10 6 / cm 2 de peau saine 10 6 / ml durine en cas dinfection 10 6 / ml de pus dans une plaie infectée 10 9 à / par gramme de matières fécales.

17 è le personnel : Il va dun malade à lautre. Il est le principal responsable de la transmission manuportée. Il peut être colonisé par des micro- organismes.

18 è lenvironnement

19 è les visiteurs Ils sont rarement dangereux sauf pour les grands immuno- déprimés ou lors des épidémies saisonnières

20 COMMENT PRÉVENIR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES?

21 Les précautions « standard » Un concept de portée sous estimée né en France en 1998 socle présent et futur des progrès de la maîtrise du risque infectieux Protéger les patients et limiter le risque professionnel A respecter systématiquement par tout soignant lors de tout soin pour tout patient quel que soit son statut infectieux

22 Les précautions « standard » servent à … Eviter la transmission croisée de micro- organismes de patient à patient de patient à soignant de soignant à patient Visent la sécurité des patients tout en assurant celle des soignants Visent lensemble des produits dorigine humaine et plus seulement le sang

23 Précautions standard Références Scientifique « Tout le monde est porteur de tous les germes possibles Réglementaires « 100 recommandations » Circulaire du 20 avril 1998 Politique d établissement Mesures 1. Hygiène des mains : avant et après le soin 2. Port de gants : contact avec liquides biologiques 3. Ports de surblouses, masque et lunettes 4. Matériel souillé : aiguilles (conteneur), décontamination 5. Surfaces : nettoyage, désinfection 6. Transports de prélèvements, linges et matériels 7. Contact avec sang et liquides biologiques Tous les patients, sang, liquides biologiques, toute excrétion ou secrétion, tout contact avec peau lésée ou muqueuse.

24 VOTRE TENUE <>

25 TENUE VESTIMENTAIRE (Cf. Guide de lHygiène) Tenue de travail = élément de protection mais aussi source de contamination Pas de vêtements civils sous la blouse Demander des pyjamas et des blouses à manches courtes (Lingerie près des garages) 5 tenues minimum Blouse maintenue fermée Tenue civile exigée au restaurant des personnels (cafétérias comprises) Chaussures de travail spécifiques

26 TENUE VESTIMENTAIRE (Cf. Guide de lHygiène) Tenue de travail = élément de protection mais aussi source de contamination Pas de vêtements civils sous la blouse Demander des pyjamas et des blouses à manches courtes (Lingerie près des garages) 5 tenues minimum Blouse maintenue fermée Tenue civile exigée au restaurant des personnels (cafétérias comprises) Chaussures de travail spécifiques

27 RAPPELS Staphylococcus aureus Les tenues de 65% des infirmières ayant assuré les soins de malades colonisés ou infectés par un SARM étaient contaminées et 58% des gants. Même en labsence de contact direct avec le patient, les gants de 5 infirmières étaient contaminés par simple contact avec les objets ou lenvironnement. ( Boyce J.M.Infect. Contr. Hospit. Epid. 1997; 18 : )

28 TENUE VESTIMENTAIRE Rythme de changement : Quotidiennement et chaque fois qu elle est souillée. Mettre sa tenue (à lendroit!) dans le sac rayé jaune et blanc tous les soirs

29 Hygiène des mains Mesure fondamentale, observance médiocre, indications lavage/désinfection, méthode Erreurs à ne pas commettre : absence ou insuffisance de suivi des indications, équipements absents ou inadéquats, erreurs de méthode (inefficacité, irritations cutanées)

30 l Hygiène des mains

31 Efficacité des SHA : illustration (1) Lavage au savon doux

32 Efficacité des SHA : illustration (2) Friction hydro-alcoolique

33 Port de gants Rôle de protection professionnel et P.A.D, indications type gants / geste Erreurs à ne pas commettre : majoration du risque épidémique (réutilisation, même gants pour différents gestes, différents PAD), erreurs de méthode, sur- protection ou sous- protection du professionnel

34 Entretien des sols et surfaces Classification des locaux, fréquence, méthode, produits Erreurs à ne pas commettre : erreurs de méthode, sur-dosage, confusion produits, mauvaise utilisation des centrales de dosage, absence de traçabilité de lentretien périodique

35 Elimination des déchets arrété du 7 septembre 1999 Réglementation, classification des déchets (DASRI, DAM), conditionnements agréés, importance du tri, stockage et circuits, sécurité des personnels chargés de la collecte > 100 kg / semaine = 72 h 5 kg / mois et 100 kg / semaine = 7 jours < 5kg/ mois = 3 mois Erreurs à ne pas commettre : insuffisance de tri, erreurs de conditionnement

36 Techniques de soins et de nursing Listing des gestes (soins de plaies, toilette, changes …), qualité et sécurité du geste : exigences dhygiène ou dasepsie, prévention des AES … Erreurs à ne pas commettre : absence de référentiels, variabilité des pratiques, erreurs dhygiène ou dasepsie

37 Utilisation des produits Listing des produits utilisés, risque de contamination, indications (quel produit pour quel geste) Erreurs à ne pas commettre : risque de constitution de réservoirs microbiens (non individualisation, excès de choix, absence date ouverture, erreurs dasepsie lors de lutilisation), non respect des indications

38 Désinfection des matériels IDE, AS, kiné., ergo., pédicure, coiffeuse Classification des matériels (hôteliers, dispositifs médicaux), exigences de désinfection Erreurs à ne pas commettre : absence ou insuffisance de désinfection entre 2 PAD, erreurs de produits de désinfection, non sécurité du professionnel

39

40 Précautions standards et particulières si infection Mesures minimales pour toute PAD, 3 catégories de mesures particulières, faisabilité de leur mise en place Erreurs à ne pas commettre : insuffisance des précautions standards, excès ou insuffisance des mesures en cas dinfection, matériels de protection inadéquats

41 « isolement » réfléchi Nécessaire peu souvent Concertation avec lensemble de léquipe Toujours penser au coût-bénéfice pour la PAD et la collectivité

42 Objectifs dun isolement Prévenir la transmission croisée Entre patients par lintermédiaire des personnels ce sont essentiellement les mains Entre patients par l intermédiaire de l environnement Surfaces, eau, air.. Isolement : 2 catégories Isolement septique : protection des «autres» (personnels et autres patients) Isolement protecteur : protection dun patient (oncologie, immuno-dépression..)

43 Décisions dun isolement Indication médicale Raisons de l isolement = début Ré-examen périodique Fin ++++ Mise en œuvre Cadre, infirmières, aide- soignants,ASH Aide et conseils techniques Equipe opérationnelle dhygiène

44 Isolement : ensemble de moyens destinés à … Soit à sopposer à la transmission d agents infectieux d une personne infectée ou colonisée à une autre personne isolement septique Soit à protéger des patients immunodéprimés isolement protecteur

45 Précautions « particulières » «Air» [Tuberculose]+ Particules < 5 En suspension dans lair Aux efforts de toux En permanence «Gouttelettes»++ Particules > 5 Près du malade Efforts de toux «Contact» ++++ Germes au contact du malade Selles, peau, urines, redon, drains.. Lors des soins uniquement Gants, blouse Masques

46 Principales mesures Matériels Fiche de commande de matériels nécessaires (gants, sacs, tabliers…) Emballage étanche et fermé des déchets, du linge Vaisselle traitée en machine, ou à usage unique Matériel nécessaire pour 24h Nettoyage et désinfection de la chambre tous les jours, à fond à la sortie du patient. Informations Equipe, Patient, famille Signalisation Programmation des examens Informations des services receveurs. Consignes aux services de transports Fiches de liaisons

47 Les précautions contact Exemples dindications : Hépatite A pour patient incontinent Herpès sévère Impetigo Infections à BMR Plaies cutanées infectées Ulcères, escarres infectés Drainage de pus, diarrhées à C. difficile Rotavirus... Cutanées et gastro intestinales

48 Précautions «Contact» Chambre individuelle si possible Port de gants dès lentrée dans la chambre pour les soins proches du malade Désinfection des mains par friction ou par lavage avant le soin et avant les gants après le soin : ôter les gants, Surblouse lors des contacts avec le patient Utilisation maximale de matériel à usage unique, à patient unique Limitation des déplacements

49 Les précautions Type Air Pour les transmissions par voie aéroportée par de fines particules inférieures à 5 microns (Droplet nucléi, poussières ) Masque protecteur pour tous avant dentrer dans la chambre : norme EN 149, masque type P1 Masque de type chirurgical pour le patient en cas de déplacement Principale indication : Tuberculose pulmonaire

50 Les précautions type Gouttelettes Infections transmises par des particules supérieures à 5 microns - gouttelettes de salive, secrétions bronchiques ou rhino-pharyngées, toux dirigée - Exemples d indications : Infections à Heamophilus influenzae B, Méningococcies, Diphtérie, Infections à Mycoplasme, Parvovirus, Rubéole...

51 Précautions «Gouttelettes» Chambre individuelle si possible Masque pour le personnel (périmètre de 1m à1,5m) circulations proches (distance risque de projections) au moment des soins proches Désinfection des mains par frcition ou par lavage en fin de soins Autres Masque pour le malade lors des sorties Matériel à patient unique, à usage unique Masque dit « de soins » ou chirurgical

52 Isolement et relation Le soin est un échange, une relation Acte spécifique des soignants contractuel technique éthique Lieu de la transmission croisée Relativité des risques Trois niveaux actes simples : relation actes invasifs : sécurité actes intermédiaires : ?

53 Ce que peut ressentir un patient en isolement infectieux Mise en quarantaine Restriction de la liberté individuelle Privation relationelle Sentiment de dépendance augmenté Culpabilité Sentiment dinjustice, dêtre lobjet dune faute professionnelle... Manifestations Troubles du comportement. Difficultés dadaptation. Perte de contrôle sur les évènements. Sentiments de rejet, de persécution, daléniation. Atteinte de lestime de soi... Les répercussions liées à lisolement pour le patient :

54 Les répercussions liées à lisolement pour la famille ce qui peut être observé : Comportements traduisant une détresse psychologique Fuite, attitudes phobiques, évitement. Réactions agressives… Réaction dépressive, épuisement émotionnel, indifférence... Problèmes relationnels, dans le cadre de son travail Sentiment de culpabilité. Sentiment de révolte vis-à-vis des soignants. Rapprochement de la famille, prise de conscience de la gravité de la maladie.

55 Les répercussions liées à lisolement pour les soignants Existence dimpératifs médicaux defficacité. Intérêt collectif supérieur à lintérêt du patient. Respect des règles médicales et de linstitution. Sentiments complexes dimpuissance, de culpabilité, dagressivité. Risque de démotivation par surcharge de travail. Attitude phobique en cas dinformation insuffisante. Risque de se limiter au soin technique au dépend de la relation et de la communication. Réflexion sur la nécessité disolement en terme déthique. Besoin dévaluation des connaissances du soignant. Information et éducation et du patient. Evaluation de lanxiété et de la dépression du patient.

56 Aides pratiques... Favoriser la communication avec la famille Proposer au patient : TV, vidéo, téléphone Maintenir la présence deffets personnels. Emplacement de la Chambre Encourager la visite des proches. Aider le patient à garder une certaine maîtrise sur les évènements. Respect et amélioration de la qualité de vie du patient : Prendre en compte les aspects psychologiques et relationnels. Evaluation de la qualité de lisolement : Ajouter des paramètres psychologiques, anxiété, dépressions…

57 Conclusion : Isolement Conception en évolution Isolement géographique (rare) Isolement technique (fréquent) Observance Indication médicale : début et fin Mise à disposition de moyens Respect des consignes : personnels, visiteurs Obstacles Formations des soignants Confidentialité Relation soignant-soigné Précautions standard ++++ Conditions nécessaires

58 Anticiper, mobiliser Veille minimale permanente Quick audits Informations ponctuelles dans les unités Surveillance épidémiologique en lien avec le laboratoire Réactivité ++ si cas suspects Mémoire des situations infectieuses

59 Anticiper, mobiliser Choisir les indicateurs dun tableau de bord « hygiène et prévention du risque infectieux » : Consommation de gants, de produits dhygiène des mains Nombre de personnels formés Nombre dinfections …..


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