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PRISE EN CHARGE DU DIABETE CHEZ LE SUJET AGE G. SOST Service de médecine gériatrique CHU Rennes 09/11/2010.

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1 PRISE EN CHARGE DU DIABETE CHEZ LE SUJET AGE G. SOST Service de médecine gériatrique CHU Rennes 09/11/2010

2 EPIDEMIOLOGIE 25 % des diabétiques ont plus de 75 ans 25 % des diabétiques ont plus de 75 ans Problème de santé publique : complications dégénératives + polypathologie du sujet âgé Problème de santé publique : complications dégénératives + polypathologie du sujet âgé Perte d espérance de vie de 4 ans chez le diabétique Perte d espérance de vie de 4 ans chez le diabétique État de santé perçu < chez les diabétiques âgés État de santé perçu < chez les diabétiques âgés Diabète : 4,9 milliards d euros (4,7 % des dépenses de santé) Diabète : 4,9 milliards d euros (4,7 % des dépenses de santé)

3 CLASSIFICATION Identique au sujet jeune Identique au sujet jeune Diabète de type 2 : ATCD familiaux, surpoids, possibilité ADO Diabète de type 2 : ATCD familiaux, surpoids, possibilité ADO Diabètes secondaires : pancréatopathies (PCC, K, chirurgie, hémochromatose), endocrinopathie (hyperthyroïdie, hypercorticisme), iatrogène (CTC) Diabètes secondaires : pancréatopathies (PCC, K, chirurgie, hémochromatose), endocrinopathie (hyperthyroïdie, hypercorticisme), iatrogène (CTC) Diabète de type 1 : auto immunité, absence de surpoids, début brutal, insuline indispensable Diabète de type 1 : auto immunité, absence de surpoids, début brutal, insuline indispensable Hyperglycémie de stress Hyperglycémie de stress

4 HYPERGLYCEMIE DE STRESS Infection, chirurgie, pathologie cardiovasculaire (IDM, AVC) Infection, chirurgie, pathologie cardiovasculaire (IDM, AVC) CAT : CAT : Traitement symptomatique : réhydratation, anticoagulation Traitement symptomatique : réhydratation, anticoagulation Insulinothérapie Insulinothérapie Traitement de la maladie causale Traitement de la maladie causale Régression de l hyperglycémie à distance => arrêt du traitement Régression de l hyperglycémie à distance => arrêt du traitement

5 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Syndrome polyuropolydipsique rare : élévation du seuil rénal du glucose, diminution de la sensation de soif Syndrome polyuropolydipsique rare : élévation du seuil rénal du glucose, diminution de la sensation de soif Amaigrissement, infections à répétition Amaigrissement, infections à répétition Signes aspécifiques : confusion, déshydratation, incontinence urinaire, chutes, perte d autonomie Signes aspécifiques : confusion, déshydratation, incontinence urinaire, chutes, perte d autonomie Dosage systématique (surpoids, ATCD familiaux ou personnel), entrée en institution Dosage systématique (surpoids, ATCD familiaux ou personnel), entrée en institution Décompensation aiguë en situation de stress Décompensation aiguë en situation de stress

6 OBJECTIFS GENERAUX DU TRAITEMENT Préserver lautonomie et la qualité de vie Préserver lautonomie et la qualité de vie Prévenir et prendre en charge les pathologies à pronostic vital (cardio vasculaires++) mais aussi fonctionnel (rétinopathie, neuropathie, pied) Prévenir et prendre en charge les pathologies à pronostic vital (cardio vasculaires++) mais aussi fonctionnel (rétinopathie, neuropathie, pied) Objectifs glycémiques mais autres FDR CV Objectifs glycémiques mais autres FDR CV Ni trop laxiste, ni trop strict Ni trop laxiste, ni trop strict

7 OBJECTIFS GLYCEMIQUES Éviter les hypoglycémies Éviter les hypoglycémies Éviter les décompensations aigues Éviter les décompensations aigues Éviter lapparition ou laggravation des complications dégénératives Éviter lapparition ou laggravation des complications dégénératives

8 PROPOSITION DOBJECTIFS Sujet âgé vigoureux monopathologique : idem sujet jeune Sujet âgé vigoureux monopathologique : idem sujet jeune glycémie à jeun g, glycémie à jeun g, HbA1c <7 % HbA1c <7 % Sujet âgé fragile : Sujet âgé fragile : glycémie à jeun 1g-1.5g, glycémie à jeun 1g-1.5g, HbA1c < 7.5 % HbA1c < 7.5 % Sujet âgé polypathologique, espérance de vie réduite : confort Sujet âgé polypathologique, espérance de vie réduite : confort glycémie à jeun 1-2g, glycémie à jeun 1-2g, HbA1c < 8.5 % HbA1c < 8.5 %

9 COMPLICATIONS METABOLIQUES AIGUES Hypoglycémie : iatrogène (sulfamides>insuline), interactions médicamenteuses, modification métabolisme (hypoalbuminémie, insuffisance rénale), alimentation irrégulière Hypoglycémie : iatrogène (sulfamides>insuline), interactions médicamenteuses, modification métabolisme (hypoalbuminémie, insuffisance rénale), alimentation irrégulière Symptomatologie atypique : signes adrénergiques < neuroglucopénie. Modification du comportement chez un diabétique traité = hypo Symptomatologie atypique : signes adrénergiques < neuroglucopénie. Modification du comportement chez un diabétique traité = hypo Conséquences graves : neurologiques, cardiologiques, traumatiques Conséquences graves : neurologiques, cardiologiques, traumatiques

10 HYPOGLYCEMIE : CAT Contrôle HGT ou ressucrage Contrôle HGT ou ressucrage 3 pierres de sucre, 1 c à c de confiture, 1 jus de fruit sucré 3 pierres de sucre, 1 c à c de confiture, 1 jus de fruit sucré Glucagon IM ou SC si inconscient ou ressucrage PO impossible, (G 30 IV) Glucagon IM ou SC si inconscient ou ressucrage PO impossible, (G 30 IV) Si à distance dun repas : pain ou gâteau sec après le ressucrage Si à distance dun repas : pain ou gâteau sec après le ressucrage Ne pas supprimer linjection dinsuline mais diminuer la dose dès le lendemain Ne pas supprimer linjection dinsuline mais diminuer la dose dès le lendemain

11 COMPLICATIONS METABOLIQUES AIGUES Hyperosmolarité : fréquente et grave, facteur déclenchant, déshydratation non compensée, prévention (surveillance, hydratation) Hyperosmolarité : fréquente et grave, facteur déclenchant, déshydratation non compensée, prévention (surveillance, hydratation) CAT : réhydratation, anticoagulation, traitement étiologique, insuline CAT : réhydratation, anticoagulation, traitement étiologique, insuline Acidocétose : rare, type 1 Acidocétose : rare, type 1 Acidose lactique : rare, utilisation incorrecte de la metformine, hypoxie Acidose lactique : rare, utilisation incorrecte de la metformine, hypoxie

12 HYPERGLYCEMIE : CAT Rien si HGT < 3g mais réévaluer les doses dinsuline si persistant Rien si HGT < 3g mais réévaluer les doses dinsuline si persistant Réhydratation Réhydratation Acétone + Acétone + rajout 3U Humalog par croix dacétone rajout 3U Humalog par croix dacétone contrôle glycémie et acétone 2 h après contrôle glycémie et acétone 2 h après Acétone – ou impossible Acétone – ou impossible avant un repas : ajout 3 U dHumalog, contrôle glycémique 2 h après avant un repas : ajout 3 U dHumalog, contrôle glycémique 2 h après en dehors dun repas : pas de rajout dinsuline, contrôle glycémie, acétone 2 h après, si toujours > 3 g, avis pour insulinothérapie en dehors dun repas : pas de rajout dinsuline, contrôle glycémie, acétone 2 h après, si toujours > 3 g, avis pour insulinothérapie

13 COMPLICATIONS DEGENERATIVES Complications cardiovasculaires : 2X plus fréquentes chez le sujet âgé diabétique / non diabétique, 1e cause de mortalité (AVC, IDM), fréquence des IDM asymptomatiques ou atypiques (dyspnée), artériopathie asymptomatique (stade 1 => stade 4) Complications cardiovasculaires : 2X plus fréquentes chez le sujet âgé diabétique / non diabétique, 1e cause de mortalité (AVC, IDM), fréquence des IDM asymptomatiques ou atypiques (dyspnée), artériopathie asymptomatique (stade 1 => stade 4) Néphropathie : altération de la fonction rénale liée à l age (réduction masse néphronique), insuffisance rénale multifactorielle (HTA, diabète, obstructif, iatrogène), Cockroft-MDRD ? Néphropathie : altération de la fonction rénale liée à l age (réduction masse néphronique), insuffisance rénale multifactorielle (HTA, diabète, obstructif, iatrogène), Cockroft-MDRD ?

14 COMPLICATIONS DEGENERATIVES Rétinopathie : rétinopathie proliférante moins fréquente mais perte fonctionnelle plus importante (maculopathie oedémateuse), autres pathologies ophtalmologiques fréquentes chez le sujet âgé, FO annuel Rétinopathie : rétinopathie proliférante moins fréquente mais perte fonctionnelle plus importante (maculopathie oedémateuse), autres pathologies ophtalmologiques fréquentes chez le sujet âgé, FO annuel Neuropathie : neuropathie périphérique (douleurs, chutes, troubles de la marche, plaies), neuropathie végétative (hypoTA orthostatique, vessie ) Neuropathie : neuropathie périphérique (douleurs, chutes, troubles de la marche, plaies), neuropathie végétative (hypoTA orthostatique, vessie ) Complications podologiques : plus fréquentes et plus graves chez le SA, conséquences fonctionnelles Complications podologiques : plus fréquentes et plus graves chez le SA, conséquences fonctionnelles

15 MOYENS THERAPEUTIQUES Activité physique Activité physique Diététique Diététique Antidiabétiques oraux : insulinosécrétion / insulinorésistance, incrétines Antidiabétiques oraux : insulinosécrétion / insulinorésistance, incrétines Insuline Insuline

16 ACTIVITE PHYSIQUE Effets bénéfiques multiples : équilibre glycémique, FdR CV, muscles, articulations, équilibre, bien-être=> autonomie Effets bénéfiques multiples : équilibre glycémique, FdR CV, muscles, articulations, équilibre, bien-être=> autonomie Activités lentes et prolongées adaptées aux capacités et aux goûts du patient Activités lentes et prolongées adaptées aux capacités et aux goûts du patient

17 DIETETIQUE Pas de régime restrictif : ni sans sucre ni sans sel strict, plaisir individuel et social Pas de régime restrictif : ni sans sucre ni sans sel strict, plaisir individuel et social 3 repas +/- collations 3 repas +/- collations hydratation 1,5 l/j hydratation 1,5 l/j glucides complexes à chaque repas, fruits ou dessert sucré à la fin des repas glucides complexes à chaque repas, fruits ou dessert sucré à la fin des repas

18 ANTIDIABETIQUES ORAUX Insulinosecrétion Insulinosecrétion Insulinorésistance Insulinorésistance Incrétines Incrétines Autres Autres

19 INSULINOSECRETION Sulfamides : insulinosécrétion => hypoglycémie, CI cl créat hypoglycémie, CI cl créat< 30, interactions médicamenteuses, alimentation irrégulière, doses faibles, gliclazide (Diamicron 30 ® ) Glinides (répaglinide : Novonorm ® ): insulinosécrétion => moins d hypo, action rapide et courte, 1 repas = 1 cp, pas de CI rénale, pas d études spécifiquement gériatriques Glinides (répaglinide : Novonorm ® ): insulinosécrétion => moins d hypo, action rapide et courte, 1 repas = 1 cp, pas de CI rénale, pas d études spécifiquement gériatriques

20 INSULINORESISTANCE Biguanides (Metformine : Glucophage ®, Stagid ® ) insulinorésistance => pas d hypo, bénéfice sur les complications macroangiopathiques, CI insuffisance rénale (Cl 60 ml/min), insuffisances hépatique, respiratoire, cardiaque, arrêt si chirurgie, injection d iode Biguanides (Metformine : Glucophage ®, Stagid ® ) insulinorésistance => pas d hypo, bénéfice sur les complications macroangiopathiques, CI insuffisance rénale (Cl 60 ml/min), insuffisances hépatique, respiratoire, cardiaque, arrêt si chirurgie, injection d iode Glitazones (pioglitazone Actos ®, rosiglitazone Avandia ® => retirée): insulinorésistance => pas d hypo, CI insuffisance cardiaque, anémie, cl retirée): insulinorésistance => pas d hypo, CI insuffisance cardiaque, anémie, cl< 30 ml/min, pas d évaluation gériatrique

21 INCRETINES Effet glucose dépendant, stimule secrétion insuline, inhibe secrétion glucagon Effet glucose dépendant, stimule secrétion insuline, inhibe secrétion glucagon Pas détude gériatriques Pas détude gériatriques Effet sur les complications micro et macrovasculaires ? Effet sur les complications micro et macrovasculaires ?

22 INCRETINES Incrétinomimétiques (analogue GLP1) : éxénatide (Byetta ® ), 2 injections SC, CI Cl< 30, effets 2r digestifs, association possible sulfamides, biguanides, liraglutide (Victoza ® ), 1 injection, bi ou trithérapie Incrétinomimétiques (analogue GLP1) : éxénatide (Byetta ® ), 2 injections SC, CI Cl< 30, effets 2r digestifs, association possible sulfamides, biguanides, liraglutide (Victoza ® ), 1 injection, bi ou trithérapie Inhibiteurs DPP4 : sitagliptine (Januvia ®, Xélévia ® ), vildagliptine (Galvus ® ), régulation glucose dépendante de linsulino secrétion, CI cl créat<50, association metformine, effets 2r digestifs, réactions dhypersensibilité Inhibiteurs DPP4 : sitagliptine (Januvia ®, Xélévia ® ), vildagliptine (Galvus ® ), régulation glucose dépendante de linsulino secrétion, CI cl créat<50, association metformine, effets 2r digestifs, réactions dhypersensibilité

23 AUTRES Inhibiteurs alpha-glucosidase (acarbose : Glucor ® ) : pas dhypo, efficacité moindre, mauvaise tolérance digestive Inhibiteurs alpha-glucosidase (acarbose : Glucor ® ) : pas dhypo, efficacité moindre, mauvaise tolérance digestive Benfluorex (Médiator ® ) : retiré Benfluorex (Médiator ® ) : retiré

24 INSULINOTHERAPIE Indications diabétologiques : diabète de type 1 ou échappement aux ADO, CI aux ADO, complication aiguë Indications diabétologiques : diabète de type 1 ou échappement aux ADO, CI aux ADO, complication aiguë Indications gérontologiques : dénutrition, polypathologie, démence Indications gérontologiques : dénutrition, polypathologie, démence Avantages : amélioration de l état général et du bien être, amélioration de la surveillance (IDE), diminution du nombre de prises médicamenteuses Avantages : amélioration de l état général et du bien être, amélioration de la surveillance (IDE), diminution du nombre de prises médicamenteuses

25 TYPE D INSULINES Analogues rapides (Humalog ®, Novorapid ®, Apidra ® ) : délai 15, durée 2-3 h Analogues rapides (Humalog ®, Novorapid ®, Apidra ® ) : délai 15, durée 2-3 h Analogues lents : Lantus ®, Levemir ® : durée 24h Analogues lents : Lantus ®, Levemir ® : durée 24h Mélanges : délai 15, durée 12h (Humalog Mix ®, Novomix ® ) Mélanges : délai 15, durée 12h (Humalog Mix ®, Novomix ® )

26 TYPE D INSULINES Rapide (Actrapid ®, Umuline rapide ®, Insuman rapide ®, Orgasuline rapide ® ) : délai 20-30, durée 4-6h Rapide (Actrapid ®, Umuline rapide ®, Insuman rapide ®, Orgasuline rapide ® ) : délai 20-30, durée 4-6h Intermédiaire (Insulatard NPH ®, Umuline NPH ®, Insuman basal ®, Orgasuline NPH ® ) : délai 30, durée 12-18h Intermédiaire (Insulatard NPH ®, Umuline NPH ®, Insuman basal ®, Orgasuline NPH ® ) : délai 30, durée 12-18h Mélanges (Mixtard ®, Profil ®, Insuman Comb ® ) Mélanges (Mixtard ®, Profil ®, Insuman Comb ® )

27 SCHEMAS D INSULINOTHERAPIE Une injection : Lantus ®, Lévémir ®, NPH (matin) Une injection : Lantus ®, Lévémir ®, NPH (matin) Deux injections : Lévémir, NPH ou mélanges Deux injections : Lévémir, NPH ou mélanges HGT : au minimum avant chaque injection, occasionnellement au coucher et le midi si possible HGT : au minimum avant chaque injection, occasionnellement au coucher et le midi si possible Attention aux adaptations posologiques, aux hypo Attention aux adaptations posologiques, aux hypo

28 PRINCIPES DADAPTATION Alimentation régulière, adaptation de linsuline Alimentation régulière, adaptation de linsuline Linsuline du matin agit après le petit déjeuner jusquau diner, celle du soir après le diner jusquau petit déjeuner Linsuline du matin agit après le petit déjeuner jusquau diner, celle du soir après le diner jusquau petit déjeuner Diminution de dose dès le lendemain en cas dhypoglycémie Diminution de dose dès le lendemain en cas dhypoglycémie Attendre quelques jours avant daugmenter les doses Attendre quelques jours avant daugmenter les doses Ne pas supprimer linjection si hypo ou à jeun Ne pas supprimer linjection si hypo ou à jeun Insuline rapide après le repas si alimentation irrégulière Insuline rapide après le repas si alimentation irrégulière

29 UNE INJECTION 1-2 g Nom du patient : Date : Nom du patient : Date : Nom et signature médecin : Nom et signature médecin : Type dinsuline : Type dinsuline : Objectifs glycémiques à jeun : entre 1 g et 2 g Objectifs glycémiques à jeun : entre 1 g et 2 g Contrôles : avant linjection du matin, épisodiquement le midi et le soir Contrôles : avant linjection du matin, épisodiquement le midi et le soir Recherche dacétone si > 3 g (si possible) Recherche dacétone si > 3 g (si possible) Collation : Collation : Modification de la dose dinsuline: Modification de la dose dinsuline: Si malaise hypoglycémique au cours des dernières 24 h : baisser la dose de 2 unités Si malaise hypoglycémique au cours des dernières 24 h : baisser la dose de 2 unités Si glycémie avant un des repas < 1 g : baisser la dose de 2 unités Si glycémie avant un des repas < 1 g : baisser la dose de 2 unités Si lensemble des glycémies > 2 g au moins 4 jours de suite : augmenter la dose de 2 unités Si lensemble des glycémies > 2 g au moins 4 jours de suite : augmenter la dose de 2 unités Dans tous les autres cas : laisser la même dose Dans tous les autres cas : laisser la même dose PS : les modifications de dose sont à faire de 1 unité en 1 unité en cas de dose < 10 unités PS : les modifications de dose sont à faire de 1 unité en 1 unité en cas de dose < 10 unités

30 DEUX INJECTIONS 1g-1g50 Nom du patient : Date : Nom du patient : Date : Nom et signature médecin : Nom et signature médecin : Type dinsuline : Type dinsuline : Objectifs glycémiques à jeun : entre 1 g et 1 g 5 Objectifs glycémiques à jeun : entre 1 g et 1 g 5 Contrôles : avant les 2 injections, occasionnellement le midi et au coucher Contrôles : avant les 2 injections, occasionnellement le midi et au coucher Collation : Collation : Modification de la dose dinsuline du matin : Modification de la dose dinsuline du matin : Si malaise hypoglycémique dans la journée, ou HGT<1g la veille midi ou soir : baisser la dose de 2 unités même si la glycémie du soir est élevée Si malaise hypoglycémique dans la journée, ou HGT<1g la veille midi ou soir : baisser la dose de 2 unités même si la glycémie du soir est élevée Si glycémie la veille midi et soir entre 1 g et 1g 5 : laisser la même dose Si glycémie la veille midi et soir entre 1 g et 1g 5 : laisser la même dose Si glycémie du midi et du soir > 1 g 5 au moins 4 jours de suite : augmenter la dose de 2 unités Si glycémie du midi et du soir > 1 g 5 au moins 4 jours de suite : augmenter la dose de 2 unités Modification de la dose dinsuline du soir : Modification de la dose dinsuline du soir : Si malaise hypoglycémique dans la nuit ou glycémie du matin < 1 g : baisser la dose de 2 unités Si malaise hypoglycémique dans la nuit ou glycémie du matin < 1 g : baisser la dose de 2 unités Si glycémie du matin entre 1 g et 1 g 5 : laisser la même dose Si glycémie du matin entre 1 g et 1 g 5 : laisser la même dose Si glycémie du matin > 1 g 5 au moins 4 jours de suite : augmenter la dose de 2 unités Si glycémie du matin > 1 g 5 au moins 4 jours de suite : augmenter la dose de 2 unités PS : les modifications de dose sont à faire de 1 unité en 1 unité en cas de dose < 10 unités PS : les modifications de dose sont à faire de 1 unité en 1 unité en cas de dose < 10 unités

31 AUTRES FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Sédentarité Sédentarité HTA HTA Hypercholestérolémie Hypercholestérolémie

32 HYPERTENSION ARTERIELLE Intérêt dune baisse tensionnelle chez le diabétique (ADVANCE, age moyen 66 ans) : réduction des évènements macro et micro vasculaire, de la mortalité => objectifs 130 / 80 Intérêt dune baisse tensionnelle chez le diabétique (ADVANCE, age moyen 66 ans) : réduction des évènements macro et micro vasculaire, de la mortalité => objectifs 130 / 80 Après 80 ans (HYVET) : réduction de la mortalité et des évènements cardio vasculaires => objectifs 150 / 80 sans hypotension orthostatique Après 80 ans (HYVET) : réduction de la mortalité et des évènements cardio vasculaires => objectifs 150 / 80 sans hypotension orthostatique

33 DYSLIPIDEMIES Intérêt du traitement par statines sur la réduction des évènements cardiovasculaires dautant plus que le risque est élevé (PROVE IT) : réduction de 40% après 70 ans Intérêt du traitement par statines sur la réduction des évènements cardiovasculaires dautant plus que le risque est élevé (PROVE IT) : réduction de 40% après 70 ans Chez le sujet agé (PROSPER ans) : intérêt sur les IDM en prévention secondaire Chez le sujet agé (PROSPER ans) : intérêt sur les IDM en prévention secondaire

34 DYSLIPIDEMIES Recommandations AFFSAPS : Recommandations AFFSAPS : Poursuite dun traitement débuté en prévention primaire après 80 ans si plusieurs FDR CV, en labsence dautre pathologie réduisant lespérance de vie, si traitement bien toléré Poursuite dun traitement débuté en prévention primaire après 80 ans si plusieurs FDR CV, en labsence dautre pathologie réduisant lespérance de vie, si traitement bien toléré Instauration dun traitement en prévention primaire non recommandé après 80 ans Instauration dun traitement en prévention primaire non recommandé après 80 ans Intérêt à lintroduction dune statine en prévention secondaire en labsence dautre pathologie réduisant lespérance de vie Intérêt à lintroduction dune statine en prévention secondaire en labsence dautre pathologie réduisant lespérance de vie

35 STENO Intérêt à une prise en charge multifactorielle intensive Intérêt à une prise en charge multifactorielle intensive Contrôle tensionnel plus important sur les complications macrovasculaires que le contrôle glycémique Contrôle tensionnel plus important sur les complications macrovasculaires que le contrôle glycémique Mémoire glycémique : intérêt à traiter tôt de façon intensive Mémoire glycémique : intérêt à traiter tôt de façon intensive

36 EDUCATION A adapter au contexte : patient, famille, institution A adapter au contexte : patient, famille, institution Au minimum : hypoglycémies, pieds, bilan annuel Au minimum : hypoglycémies, pieds, bilan annuel Selon les possibilités : HGT, injections, adaptation doses Selon les possibilités : HGT, injections, adaptation doses

37 PIEDS ET DIABETE Hygiène quotidienne, éviter bains de pieds, bien sécher entre les orteils (mycose), crème hydratante, chaussage confortable, coupe des ongles au carré non traumatique, surveillance des pieds, pédicure Hygiène quotidienne, éviter bains de pieds, bien sécher entre les orteils (mycose), crème hydratante, chaussage confortable, coupe des ongles au carré non traumatique, surveillance des pieds, pédicure Pédicure : remboursement sur prescription médicale de soins de pédicurie par pédicure agréé Pédicure : remboursement sur prescription médicale de soins de pédicurie par pédicure agréé 4 séances par an si grade II : artériopathie + neuropathie ou déformation pied 4 séances par an si grade II : artériopathie + neuropathie ou déformation pied 6 séances par an si grade III : ATCD de mal perforant ou damputation 6 séances par an si grade III : ATCD de mal perforant ou damputation

38 CONCLUSION Pathologie fréquente, grave, complications cardiovasculaires+++ Pathologie fréquente, grave, complications cardiovasculaires+++ Diabétique agé = évaluation diabétologique + gérontologique débouchant sur une prise en charge adaptée avec des objectifs définis Diabétique agé = évaluation diabétologique + gérontologique débouchant sur une prise en charge adaptée avec des objectifs définis Réévaluation régulière de ces objectifs Réévaluation régulière de ces objectifs Gravité des hypo +++ et de lhyperosmolaire : sensibilisation au ressucrage, surveillance renforcée dans les situations à risque Gravité des hypo +++ et de lhyperosmolaire : sensibilisation au ressucrage, surveillance renforcée dans les situations à risque Traitement adapté au terrain Traitement adapté au terrain Prise en charge des autres facteurs de risque cardio vasculaires Prise en charge des autres facteurs de risque cardio vasculaires

39 CONCLUSION Surveillance :- tous les mois : poids, TA couché/debout, pieds, lipodystrophies et carnet si insuline, hypo? - tous les 3 mois : HbA1c, clairance créatinine Surveillance :- tous les mois : poids, TA couché/debout, pieds, lipodystrophies et carnet si insuline, hypo? - tous les 3 mois : HbA1c, clairance créatinine - tous les ans : examen clinique complet (neuro, CV), ECG+/- cardio, FO, +/- BL - tous les ans : examen clinique complet (neuro, CV), ECG+/- cardio, FO, +/- BL Éducation patient et entourage Éducation patient et entourage


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