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- Formation à la gynécologie médicale gratuite par internet réservée au professionnels de santé - Organisation des samedis de la contraception Envoyer.

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1 - Formation à la gynécologie médicale gratuite par internet réservée au professionnels de santé - Organisation des samedis de la contraception Envoyer votre adresse courrielle Ou donnez la moi avec votre nom et activité

2 La contraception estroprogestative : comment déterminer son choix? Christian Jamin

3 Conflits dintérêt sur ce thème Crédit de recherche ou support financier (honoraires pour action de formation) d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale: néant Crédit de recherche ou support financier (honoraires pour action de formation) d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale: néant Consultant ou membre d'un Comité d'expert d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une, entreprise commerciale: Merck-Serono- Théramex, Organon-Schering Plough-MSD, HRA pharma Consultant ou membre d'un Comité d'expert d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une, entreprise commerciale: Merck-Serono- Théramex, Organon-Schering Plough-MSD, HRA pharma Action de promotion ("speaker bureau") d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale néant Action de promotion ("speaker bureau") d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale néant Employé ou affilié à un laboratoire pharmaceutique ou une entreprise commerciale: néant Employé ou affilié à un laboratoire pharmaceutique ou une entreprise commerciale: néant Possession d'actions d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale: néant Possession d'actions d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale: néant

4 La contraception en France est dominée par la pilule OP Enquête BVA, Les Français et la contraception, mars 2007 CO OP contraception orale œstroprogestative

5 Utilisation de la contraception orale et des DIU au Cuivre en fonction de lâge AVANT 25 ANS C.O. 48% DIU 2% DIU 2% Aucune 40% Aucune 40% APRES 35 ANS C.O.20% DIU21% DIU21% Aucune33% Aucune33%

6 La contraception orale a t elle démérité?

7 Critères de choix Contre indications, risques Efficacité Tolérance BNC Choix de la femme: naturel, remboursement, idées préconçues, avantages allégués

8 Mortalité et contraception orale * * * Hannaford BMJ 2010 one line

9 Mortalité chez les utilisatrices « ever » * * Hannaford BMJ 2010 one line

10 Critères de choix Contre indications, risques Efficacité Tolérance BNC Choix de la femme: naturel, remboursement, idées préconçues, avantages allégués

11 Risque thromboembolique veineux Van Hylckama BMJ 2009;

12 Risque relatif de thrombose veineuse suivant la dose déthinyl estradiol Lewis, Hum Reprod, 1999;14: Transnational study après ajustement pour la durée totale dutilisation

13 RR de thrombose veineuse * * * * * * Lidegaard BMJ 2009

14 TEV suivant le progestatif Lidegaard BMJ 2009

15 WHO-DG Jick-CC-D Transnat-D LETS-I-D AAH Meditel-DG Pharmo-DG LETS-II-DG MediPlus-I-D Lidegaard-DG MediPlus-G-DG Farmer-cc-D Transnat-st-DG Transnat-sw-DG Transnat-re-DG MediPlus-II-D Cox analysis-DG Adjustment for duration of use/ Matching by exact year of birth No. of cases /controls ORs for VTE, 3rd versus 2nd generation OCs

16 6,8 1,8 Risque thromboembolique veineux suivant la voie dadministration des estrogènes Etude ESTHER 2003 : cas (155) - témoins (381) 3,5 1 Risque spontané Sans traitement Estrogènes par voie orale 0,9 1,6 0,5 Estrogènes par voie cutanée Risque relatif exprimé en Odds ratio et IC 95% Differential association of oral and transdermal oestrogen-replacement therapy with venous thromboembolism risk. Scarabin PY, Oger E, Plu-Bureau G; EStrogen and THromboEmbolism Risk Study Group. Lancet Aug 9;362(9382):428-32

17 Facteurs de risque de thrombose veineuse Seul Seul Antécédents de phlébite Antécédents de phlébite Thrombophilie acquise (post partum) ou congénitale Thrombophilie acquise (post partum) ou congénitale Associés Associés Poids Poids Âge Âge Immobilisation Immobilisation Antécédent familiaux sans thrombophilie détectée Antécédent familiaux sans thrombophilie détectée

18 RR dIdM suivant lâge méta analyse Khader 2003;68: 11-7

19 RR dIdM méta analyse Spitzer Evidence-based Obstet Gynecol 2003;5:126-7 **

20 Risque dIDM et dAVC suivant le type de progestatif des CO OP Méta analyse du risque artériel sous CO OP Baillargeon. JCEM 2005;90: infarctus ׀ AVC OR IDM : infarctus du myocarde, AVC : accident vasculaire cérébral ischémique

21 RR dIdM Margolis Fertil Steril2007;88:310-6 *

22 Facteurs de risque dIdM Seul HCT HCT HTG? HTG? HTA HTA Diabète Diabète En association Antécédents familiaux accident précoce Antécédents familiaux accident précoce Tabac Tabac Âge Âge Insulino résistance tour de taille Insulino résistance tour de taille

23 Facteurs de risque dAVC Seul HCT HCT HTG? HTG? HTA HTA Diabète Diabète Migraines avec aura Migraines avec aura En association Antécédents familiaux accident précoce Antécédents familiaux accident précoce Tabac Tabac Âge Âge Insulino résistance Insulino résistance Migraines sans aura Migraines sans aura

24 Cancer et OP * * * * Hannaford BMJ,2007,on line

25 RR de cancer suivant lâge de femmes ayant utilisé une CEP Hannaford BMJ 2007

26 Mortalité par cancer et CO Hannaford BMJ 2010 one line * *

27 Que reste t il des risques? Les phlébites souvent prévisibles par linterrogatoire la baisse des doses en a diminué le risque Les phlébites souvent prévisibles par linterrogatoire la baisse des doses en a diminué le risque Il ny a plus dinfarctus avec les pilules modernes si respect des règles de prescription Il ny a plus dinfarctus avec les pilules modernes si respect des règles de prescription Idem pour les AVC Idem pour les AVC Diminution globale des cancers et pas daugmentation des cancers du sein Diminution globale des cancers et pas daugmentation des cancers du sein

28 De plus Elle ne fait pas grossir Elle ne fait pas grossir Elle ne rend pas stérile Elle ne rend pas stérile Elle ne diminue pas la libido Elle ne diminue pas la libido Mais encore et surtout elle a été loutil qui a amené la femme à légal de lhomme pour la gestion de sa sexualité et de sa parentalité mais aussi de ce fait pour sa vie affective sociale et professionnelle Mais encore et surtout elle a été loutil qui a amené la femme à légal de lhomme pour la gestion de sa sexualité et de sa parentalité mais aussi de ce fait pour sa vie affective sociale et professionnelle

29 Critères de choix Contre indications, risques Efficacité Tolérance BNC Choix de la femme: naturel, remboursement, idées préconçues, avantages allégués

30 Efficacité pratique des méthodes de contraception en France Méthodes de contraception Utilisation parfaite Utilisation courante Pilule0,3 2,4 DIU0,1-1,5 1,1 Préservatif2 3,3 Retrait4 10,1 Spermicides, éponges8 21,7 Moreau Human Reprod, Trussell Contraception, 2004 Probabilité d'échec 12 mois

31 Indices de Pearl de différents contraceptifs OP Pearl Index Laurina Mercilon Marvelon Gracial 35EE/250NGM tri-LNG 30EE/3000DPN 30EE/75GSD tri-GSD LIP typique dépend de la tolérance a loubli donc de lindex de sécurité

32 Grossesses non prévues: des échecs de contraception 30% de grossesses non prévues 2/3 surviennent sous contraception Bajos Human Reprod, 2003-Bajos Pop & Soc, 2004

33 Les IVG en France selon lâge Vilain dress 2008;659 14,5/1000/an en % dIVG médicamenteuses en % dans le secteur public

34 Lobservance une femme sur trois oubli une pilule par mois Lobservance une femme sur trois oubli une pilule par mois La persistance: le point faible de la contraception: 50% darrêt à 6 mois La persistance: le point faible de la contraception: 50% darrêt à 6 mois Laccessibilité la prescription et le prix Laccessibilité la prescription et le prix Apporter une contraception efficace même en présence de contre indications Apporter une contraception efficace même en présence de contre indications

35 Beaucoup de femmes arrêtent prématurément leur contraception orale Beaucoup de femmes arrêtent prématurément leur contraception orale 30 à 50 % durant la première année 30 à 50 % durant la première année la plupart dans les six premiers mois la plupart dans les six premiers mois 11% le premier mois 11% le premier mois 50 % des adolescentes larrêtent dans les trois premiers mois 50 % des adolescentes larrêtent dans les trois premiers mois les nouvelles utilisatrices abandonnent plus souvent que les autres les nouvelles utilisatrices abandonnent plus souvent que les autres 59% des arrêts pour effets secondaires 59% des arrêts pour effets secondaires Adhésion Une efficacité théorique menacée par les arrêts prématurés Rosenberg Contraception 1995;51:283-8

36 Que se passe-t-il quand une femme arrête sa contraception orale ? Que se passe-t-il quand une femme arrête sa contraception orale ? 42 % arrêtent sans consulter 42 % arrêtent sans consulter 19 % arrêtent sans utiliser dautre méthode 19 % arrêtent sans utiliser dautre méthode 70 % choisissent par la suite une méthode moins efficace 70 % choisissent par la suite une méthode moins efficace

37 Les moments de léchec 50% des femmes ont changé de situation contraceptive dans les 6 mois qui précèdent lIVG 50% des femmes ont changé de situation contraceptive dans les 6 mois qui précèdent lIVG Fréquence des arrêts et changements de méthodes Fréquence des arrêts et changements de méthodes

38 Comment améliorer ladhésion? Durée daction Durée daction Prise continue Prise continue Effets secondaires Effets secondaires BNC BNC Prix Prix

39 Comment améliorer ladhésion? Durée daction Durée daction Prise continue Prise continue Effets secondaires Effets secondaires BNC BNC Prix Prix

40 Efficacité des méthodes Taux de grossesse (%) des méthodes contraceptives Emploi typique vs. utilisation parfaite durant les 12 premiers mois Recommendations for adapting selected practices in contraceptive use 40 14% ? ?

41 Comment améliorer ladhésion? Durée daction Durée daction Prise continue Prise continue Effets secondaires Effets secondaires BNC BNC Prix Prix

42 Comment améliorer ladhésion? Durée daction Durée daction Prise continue Prise continue Effets secondaires Effets secondaires BNC BNC Prix Prix

43 Probabilités cumulées d'arrêts contraceptifs pour des raisons liées à la méthode Moreau Human Reprod, 2009 Probabilités cumulées darrêt au cours du temps

44 Causes des arrêts de pilule (USA) Rosenberg AJOG 1998;179: % des switches pour saignements, ce nest pas le volume qui importe mais le prédictibilité

45 Abandon de la contraception orale pour effets indésirables (Europe) Fuchs 1996

46 Poids et contraception hormonale : anneau vs 30EE/DRSP Ahrendt. Contraception 2005;72:234 NuvaRing ® vs Jasmine ® : résultats sur le poids poids 1 Nuvaring, 2 Jasmine

47 Dose dEE = incidence saignements Dose dEE = incidence saignements Estimation de lincidence des saignements irréguliers en fonction de différents dosages en EE femmes avec saignements irréguliers

48 Bjarnadóttir et al, Am J Obstet Gynecol, 2002; Saignements irréguliers NuvaRing versus pilules à 30 µg dEE 2

49 effets secondaires Poids les co op ne font pas grossir. Petite rétention deau moindre avec drospirénone et Nuvaring Poids les co op ne font pas grossir. Petite rétention deau moindre avec drospirénone et Nuvaring Saignements plus importants si doses plus faibles moindre avec Nuvaring Saignements plus importants si doses plus faibles moindre avec Nuvaring Peu de différences pour les effets estrogénodépendants Peu de différences pour les effets estrogénodépendants Acné moindre avec 3 ème et 4 ème génération pas de différence entre les produits Acné moindre avec 3 ème et 4 ème génération pas de différence entre les produits Sécheresse vaginale moindre avec Nuvaring Sécheresse vaginale moindre avec Nuvaring

50 Milsom. Hum Reprod 2006 Contrôle du cycle anneau 1 vs 30EE/DRSP 2 Incidence des saignements irréguliers (cycles 2-13) anneau vs 30EE/DRSP: anneau : 3,6 à 6,2 % ; 30EE/DRSP: 4,7 à 10,4 % p < 0,05 1 Nuvaring, 2 Jasmine

51 Nausées et contraception hormonale NuvaRing versus COC 15 et 20 Nausées et contraception hormonale NuvaRing versus COC 15 et 20 % Sabatini,Contraception, 2006; Étude randomisée prospective (n = 280) NvR (n=94) ; 15 /GSD (n=92) ; 20 /LNG (n=94). Incidence des nausées

52 Irritabilité et contraception hormonale NuvaRing versus COC 15 et 20 Irritabilité et contraception hormonale NuvaRing versus COC 15 et 20 % Sabatini,Contraception, 2006; Incidence de lirritabilité Étude randomisée prospective (n = 280) NvR (n=94) ; 15 /GSD (n=92) ; 20 /LNG (n=94).

53 Dépression et contraception hormonale NuvaRing versus COC 15 et 20 Dépression et contraception hormonale NuvaRing versus COC 15 et 20 Sabatini,Contraception, 2006; % Incidence du symptôme dépression Étude randomisée prospective (n = 280) NvR (n=94) ; 15 /GSD (n=92) ; 20 /LNG (n=94).

54 Mastodynies et contraception hormonale NuvaRing versus COC 15 et 20 Mastodynies et contraception hormonale NuvaRing versus COC 15 et 20 % Sabatini,Contraception, 2006; Étude randomisée prospective (n = 280) NvR (n=94) ; 15 /GSD (n=92) ; 20 /LNG (n=94). Incidence des mastodynies

55 Céphalées et contraception hormonale NuvaRing versus COC 15 et 20 Céphalées et contraception hormonale NuvaRing versus COC 15 et 20 % Sabatini,Contraception, 2006; Étude randomisée prospective (n = 280) NvR (n=94) ; 15 /GSD (n=92) ; 20 /LNG (n=94). Incidence des céphalées

56 Sécheresse vaginale NuvaRing versus COC 15 et 20 Sécheresse vaginale NuvaRing versus COC 15 et 20 % Sabatini,Contraception, 2006; Incidence de la sécheresse vaginale Étude randomisée prospective (n = 280) NvR (n=94) ; 15 /GSD (n=92) ; 20 /LNG (n=94).

57 BNC Dysménorrhée Acné hirsutisme chute de cheveux Syndrome,prémenstruel Anémies hyposidérémies Fluctuations de lhumeur Cycles réguliers et prévisibles Périménopause

58 Le contrôle du cycle et les règles Régularisation du cycle, règles prédictibles Régularisation du cycle, règles prédictibles Baisse du volume des règles (-50%), moins danémies, de carence martiale, dasthénie Baisse du volume des règles (-50%), moins danémies, de carence martiale, dasthénie Amélioration de la dysménorrhée (90% des femmes jeunes), baisse de la consommation dAINS Amélioration de la dysménorrhée (90% des femmes jeunes), baisse de la consommation dAINS Espacer les règles, sauter un ou plusieurs épisodes Espacer les règles, sauter un ou plusieurs épisodes

59 Les pathologies gynécologiques Moins de fibromes Moins de fibromes Traitement de la dysménorrhée de lendomètriose et de ladénomyose, moins de récidives en post chirurgie Traitement de la dysménorrhée de lendomètriose et de ladénomyose, moins de récidives en post chirurgie Amélioration des fluctuations de la thymie, du syndrome prémenstruel et de la dysphorie prémenstruelle Amélioration des fluctuations de la thymie, du syndrome prémenstruel et de la dysphorie prémenstruelle Traitement des migraines cataméniales Traitement des migraines cataméniales Sa prescription a été lacteur majeur de la prise en charge médicale des femmes Sa prescription a été lacteur majeur de la prise en charge médicale des femmes

60 Lhyperandrogénisme Diminue la sécrétion des androgènes ovariens et élève la TeBG diminuant ainsi la testostérone biodisponible Diminue la sécrétion des androgènes ovariens et élève la TeBG diminuant ainsi la testostérone biodisponible Ralenti la pousse du poil traite lhirsutisme modéré en particulier dans le cadre de lovaire polykystique Ralenti la pousse du poil traite lhirsutisme modéré en particulier dans le cadre de lovaire polykystique Synchronise le cycle du cheveu et ralenti la chute Synchronise le cycle du cheveu et ralenti la chute

61 Lhyperandrogénisme Traite lacné modérée en rapport (OPK) ou non avec une hyperandrogénie Traite lacné modérée en rapport (OPK) ou non avec une hyperandrogénie Réduit les lésions inflammatoires et non inflammatoires Réduit les lésions inflammatoires et non inflammatoires 5 études randomisées versus placébo le prouve dont une avec Leeloo 5 études randomisées versus placébo le prouve dont une avec Leeloo Les études comparatives en double aveugle ne montrent pas de supériorité de telle ou telle pilule sur une autre y compris les études qui comparent à un produit revendiquant cette vertu Les études comparatives en double aveugle ne montrent pas de supériorité de telle ou telle pilule sur une autre y compris les études qui comparent à un produit revendiquant cette vertu

62 La péri et post ménopause Traitement du syndrome climatérique de la péri ménopause Traitement du syndrome climatérique de la péri ménopause Régularisation du cycle et du volume des règles de la périménopause Régularisation du cycle et du volume des règles de la périménopause Prévention de la perte osseuse de la périménopause Prévention de la perte osseuse de la périménopause Traitement substitutif de la ménopause précoce Traitement substitutif de la ménopause précoce

63 CI estroprogestatif progestative DIU Dites naturelles

64 Intolérance et contre-indications aux œstrogènes: tolérance 0 La baisse des doses dœstrogènes oraux ou artificiels et le changement vers tel ou tel progestatif ne changent rien au problème

65 Amélioration de lefficacité contraceptive Amélioration de lefficacité contraceptive Tant que le contrôle du cycle ne sera pas amélioré restera une méthode de seconde intention Tant que le contrôle du cycle ne sera pas amélioré restera une méthode de seconde intention BNC: hyper estrogénie BNC: hyper estrogénie

66 Ovulation inhibition Concentration maximale de progesterone Cerazette Cycle de traitement 30 µg LNG Cycle de traitement Progesterone7 (N=30) 12 (N=29) 7 12 (N=28) < 10 nmol/l97% 34%50% nmol/l3%0%28%11% > 30 nmol/l0%*3%*38%39% Rice Hum Reprod 1999; 14: * p < par rapport à 30 µg LNG

67 Inhibition de lovulation

68 Oestradiolémie lors de la contraception macroprogestative nd E2 pg/ml auteur Acétate de Chlormadinone / / /6 23 Pelissier 1987 Pelissier 1991 Ac de Nomestrol ,8 +/ ,7 +/- 3,5 42 +/- 25 Basdevant 1991 Cohen Promégestone ,8 +/ /- 3 Blacker 1986 Van den Linden 85

69 CI estroprogestatif progestative DIU Implant Dites naturelles Contre indication des estroprogestatifs loi du « tout ou rien » Efficacité (Cerazette® ) Macroprogestaifs réservés aux hyper estrogénies ne pas les proposer si risque artériel Observance pas en première intention Une place à part pour Implanon ®

70 Choix estroprogestatif progestaif DIU Dites naturelles

71 Efficacité des méthodes Taux de grossesse (%) des méthodes contraceptives Emploi typique vs. utilisation parfaite durant les 12 premiers mois From: Recommendations for adapting selected practices in contraceptive use 71 14%

72 Contrindications: risques infectieux =stabilité affective principalement risque lors de la pose Efficacité très bonne pas de différences entre Cu et LNG LNG en principe réserver aux utérus pathologiques qui saignent endométriose adénomyose hyperplasie de lendomètre et aux femmes qui saignent sous DIU Cu

73 Choix estroprogestatif progestaif DIU Dites naturelles

74 Grossesses non prévues: des échecs de contraception 30% de grossesses non prévues 2/3 surviennent sous contraception ( Bajos Human Reprod 2003-Bajos Pop & Soc, 2004).

75 Préservatifs: protection des IST Très mauvaise efficacité grande pourvoyeuse dIVG Regain dutilisation du fait du « respect de la nature » Contraception durgence peu et mal utilisée efficacité sur estimée Ellaone® amélioration de lefficacité

76 Conclusions La hiérarchie des critères de choix est très mal respectée Les contre-indications critère de premier choix à peu près suivi Le critère defficacité est le plus souvent relégué derrière de pseudo avantages de tolérance et de sécurité

77 Conclusions 2 Faibles doses moins de phlébites IdM Faibles doses moins de phlébites IdM Phlébites 2 ème génération? Phlébites 2 ème génération? Rétention deau drospirénone anneau Rétention deau drospirénone anneau Secheresse vaginale anneau Secheresse vaginale anneau Acné pilosité 3 et 4 ème génération 30 mcg Acné pilosité 3 et 4 ème génération 30 mcg persistance: patch? Anneau? prise continue? Tolérance, Prix remboursement persistance: patch? Anneau? prise continue? Tolérance, Prix remboursement Ecoute adaptation respect de contre- indications Ecoute adaptation respect de contre- indications


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