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1 Société Médicale de Pau et du Béarn Jeudi 21 octobre 2010 Soirée Biologique Présentée par Sylvain DALBOS, médecin biologiste Laboratoires de Biologie.

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1 1 Société Médicale de Pau et du Béarn Jeudi 21 octobre 2010 Soirée Biologique Présentée par Sylvain DALBOS, médecin biologiste Laboratoires de Biologie Médicale Labopyrenees : Palais des Pyrénées – Clinique Marzet – Lescar Eugénie démarche diagnostique HYPERFERRITINEMIES ET HEMOCHROMATOSE : démarche diagnostique

2 2 SOMMAIRE 1 – Définition de l'hyperferritinémie 2 – Bilan biologique initial d'orientation étiologique 3 - Etiologies 4 - Conclusion Laboratoires de Biologie Médicale Labopyrenees : Palais des Pyrénées – Clinique Marzet – Lescar Eugénie

3 3 1- Définition de l'hyperferritinémie - ferritine sérique H >300 µg/l, F >200 µg/l Remarque : ferritine érythrocytaire : rechercher carence martiale quand sd inflammatoire car non influencée par linflammation. -protéine de la phase aigue de linflammation (production augmentée en cas dactivation macrophagique) -molécule intra-cellulaire de stockage du fer -éliminer artéfact : hémolyse, sérum tardif

4 4 2 – Bilan biologique initial d'orientation étiologique 1- transaminases 2- CRP 3- coefficient de saturation de la transferrine (= sidérophiline) 4-Remarque : le fer sérique est utile pour dépistage dun déficit en fer mais pas dindication pour apprécier le stock réel en fer de lorganisme et le suivi de lefficacité dun traitement martial.

5 5 3 – Etiologies des hyperferritinémies 3 grands groupes : 1- CRP élevée : syndrome inflammatoire ferritine < 1000 µg/l, fer sérique bas, VS élevée, ELP 2- transaminases élevées : lyses cellulaires ALAT = cytolyse hépatique = hépatite aigue ou chronique ASAT = cytolyse musculaire = rhabdomyolyse, IDM.

6 6 3 – Etiologies des hyperferritinémies 3- transaminases et CRP normales ou subnormales : => CsTf >45% = surcharge en fer = hémochromatose hémochromatose primitive ou héréditaire = la plus fréquente est le type HH1 = mutation du gène HFE = mutations C282 Y +++, H63D, S65C. seule lhomozygotie C282Y est symptomatique (hémochromatose maladie avec surcharge en fer) Remarque : la ferritine peut être normale au début de la maladie. hémochromatoses secondaires : transfusions cirrhose hépatique, alcoolisme chronique (CsTf<45% au début) dysérythropoïèse : anémie mégaloblastique type Biermer, SMD (dont ARSIA), thalassémie. hémolyse saturnisme

7 7 3 – Etiologies des hyperferritinémies CsTf normal ou peu élevé syndrome dhépatosidérose dysmétabolique = rechercher surpoids, HTA, DID, dyslipidémie, hyperuricémie causes rares : maladie de Gaucher acéruloplasminémie héréditaire hyperthyroïdie tumeurs malignes LMNH, LMMC SAM

8 8 4 - Conclusion ne pas évoquer trop rapidement une hémochromatose devant une hyperferritinémie (proposer la prescription de la recherche de mutation à la fin du bilan étiologique, car significatif pour les patients...) après avoir recontrôlé pour éliminer un artéfact, => examen clinique et bilan biologique initial : transaminases, CRP, coefficient de saturation de la transferrine.

9 9 HEMOCHROMATOSE HEREDITAIRE OU PRIMITIVE SOMMAIRE 1 - Définition 2 - Etiologie 3 - Epidémiologie 4 - Démarche diagnostique 5 - Diagnostic différentiel 6 - Dépistage et conseil génétique 7 - Classification clinico-biologique et traitement (recommandations HAS 2005) 8 – Suivi du patient 9 - Conclusion

10 10 1- DEFINITION maladie liée à une surcharge en fer On distingue : hémochromatose primitive = héréditaire = anomalie génétique autosomique récessive du métabolisme du fer = accumulation hépatocytaire et tissus parenchymateux. hémochromatoses secondaires : - apport excessif en fer : transfusions - anomalies du métabolisme : affection métabolique : hépatosidérose dysmétabolique affection hématologique affections hépatiques

11 11 2 – ETIOLOGIE DES HEMOCHROMATOSES HEREDITAIRES dominées par la mutation du gène HFE = hémochromatose type I (HH1) = 90% des cas en Europe du Nord Ouest. gène responsable de lhémochromatose localisé dès 1975 sur le bras court du chromosome 6. identification du gène HFE 1 en types de mutations du gène HFE1 décrites à ce jour : C282 Y H63D S65C mosaïques possibles mais pas dexpression clinique (C282Y/H63D, H63D/S65C,...)

12 12 2 – ETIOLOGIE DES HEMOCHROMATOSES HEREDITAIRES depuis 1996, découverte dautres gènes intervenant dans le métabolisme du fer => plusieurs hémochromatoses héréditaires (HH) responsables dun même phénotype clinico-biologique : HH2 : juvéniles (2A et 2B) HH3 : classique (adulte) HH4 = syndrome ferroportine

13 13 2 – ETIOLOGIE DES HEMOCHROMATOSES HEREDITAIRES

14 14 3- EPIDEMIOLOGIE prévalence des homozygotes C282Y = 0,2 à 0,8 % de la population générale (HAS 2005) 1% des sujets homozygotes C282Y évoluent jusquau stade 4 (CS-Tf ferritinémie clinique engageant le pronostic vital) (HAS 2005) prévalence des hétérozygotes C282 Y = jusquà 20% en Europe du Nord (16% en Bretagne)

15 15 quand y penser, comment la diagnostiquer 4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : quand y penser, comment la diagnostiquer 3 modes de découverte : tableau clinique évocateur = rare, pas avant 30 ans chez lhomme (forme HH1) ferritinémie augmentée > 200 µg/l chez la femme et >300 µg/l chez lhomme ou CS-Tf >45% dépistage génétique (information dun probant homozygote C282Y)

16 16 quand y penser, comment la diagnostiquer 4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : quand y penser, comment la diagnostiquer

17 17 a) tableaux cliniques 4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : a) tableaux cliniques dermatologique : mélanodermie (coloration brun grisâtre de la peau) hépato-gastroentérologique : cirrhose, hépatocarcinome (1/3 des cas), insuffisance pancréatique? endocrinologique : DID, hypogonadisme, retard de croissance (insuffisance hypophysaire) rhumatologique : arthropathies chondrales et sous chondrales (2e et 3e articulations MTCP), ostéoporose cardiologique : insuffisance cardiaque (cardiomyopathies hypertrophiques)

18 18 b) diagnostic biologique 4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : b) diagnostic biologique CS-Tf = coefficient de saturation de la transferrine sidérophylline = transferrine = rôle dans le métabolisme du fer (transport) ferritinémie (sérique) = rôle dans le métabolisme du fer causes des hyperferritinémies sans surcharge en fer : inflammatoires (mauvaise utilisation du fer) cytolytiques (cancers, hépatopathies, hémolyses, rhabdomyolyses) alcoolisme chronique, cirrhose hyperthyroïdie

19 19 c) examens paracliniques 4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : c) examens paracliniques évaluer la surcharge hépatique en fer préciser sa nature : hépatocytaire, macrophagique IRM = technique de référence en 2008

20 20 c) examens paracliniques 4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : c) examens paracliniques IRM hépatique

21 21 c) examens paracliniques 4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : c) examens paracliniques

22 22

23 23 5 – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : autres causes dhyperferritinémie =>autres hyperferritinémie avec surcharge en fer transfusions répétées hémolyse hépatopathies acéruléoplasmine atransferrinémie hépatosidérose dysmétabolique (CS-Tf N ou légèrement augmenté, surcharge hépatique modérée, index <2) Attention, le laboratoire doit éliminer des artefacts techniques : hémolyse? délai?sérothèque?

24 24 6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005) à linitiative du malade homozygote C282Y après information par les médecins (par qui?) accompagner sytématiquement le test génétique (recherche mutation C282Y) du CS-Tf et de la ferritinémie => DEPISTAGE GENETIQUE ET BIOLOGIQUE (intérêt pour la stadification)

25 25 6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)

26 26 6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)

27 27 6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)

28 28 6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005) à qui proposer le dépistage? : apparentés 1er degré 1- tous les membres de la fratrie du probant (= premier sujet diagnostiqué pour la maladie dans une famille) 2- enfants majeurs et parents du probant(?) 3- père du probant : test génétique ssi anomalie CS-Tf et/ou ferritinémie 4- mère du probant : pas de test génétique si ménopause ou pas de désir de grossesse (effectuer seulement CS-Tf et ferritinémie)

29 29 6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005) pour les apparentés au 2nd degré (oncles, tantes, cousins) : selon arbre généalogique pour les enfants mineurs du probant : jugé non nécessaire par la réglementation (attendre majorité) chez le sujet hétérozygote C282Y, aucun suivi nest nécessaire SAUF si CS-Tf et/ou ferritinémie augmentés conduite à tenir pour les autres mutations?

30 30 7 – CLASSIFICATION CLINICO-BIOLOGIQUE ET TRAITEMENT (recommandations HAS 2005)

31 31 7 – CLASSIFICATION CLINICO-BIOLOGIQUE ET TRAITEMENT (recommandations HAS 2005) TRAITEMENT objectif = prévenir les complications+++ saignées = référence chélateurs du fer ( DESFERAL°) ssi saignées contre- indiquées prise en charge à domicile

32 32 8 – SUIVI DU PATIENT (recommandations HAS 2005) objectif = détecter les complications examens clinique et paracliniques bilan biologique : glycémie transaminases CS-Tf ferritinémie testostéronémie

33 33 9 – CONCLUSION ne jamais négliger une ferritinémie augmentée recontrôler sur un nouveau prélèvement (éviter les artéfacts) éliminer une hyperferritinémie sans surcharge en fer = CS-Tf +++, hémogramme, réticulocytes, VS/CRP, bilan hépatique, ELP, TSH. rechercher les symptomes de lhémochromatose évoluée


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