Troubles des Conduites Alimentaires

Présentation au sujet: "Troubles des Conduites Alimentaires"— Transcription de la présentation:

1 Troubles des Conduites Alimentaires
O. Chatillon G. Lavoisy Clinique des Maladies Mentales et de l’Encéphale Centre Hospitalier Sainte-Anne 12 Février 2007 2007

2 Introduction: l’alimentation
Fonction nutritionnelle Dimension sociale Transculturelle Mise à mal dans certains pays développés

3 Principes régulant l’alimentation
Principes physiologiques Principes sociaux Principes individuels

4 Principe physiologique
Dépense énergétique Carence énergétique Équilibre énergétique + Apports FAIM (Ghreline) SATIÉTÉ (Insuline, Leptine) -

5 Principes sociaux Apprentissage alimentaire Nombre et heures des repas
Composition « standardisée » des repas

6 Principes individuels
Goûts Principes moraux (végétarisme…) Modulations horaires Doivent rester dans les limites physiologiques

7 Alimentation « normale »
Cohérente sur les plans Nutritionnel Social Culturelle

8 Alimentation « pathologique »
Déséquilibres alimentaires Excès d’apports Régime hypersodé Carences sélectives (protéines…) Carences alimentaires liées à des facteurs socio-économiques Troubles du comportement alimentaire

9 Introduction: les TCA Entités nosologiques propres Altérations
Quantitatives Qualitatives Associées à des troubles psychologiques spécifiques +++

10 Introduction: les TCA Pathologies des pays développés Terrain:
Adolescent et adulte jeune De sexe féminin +++

11 Plan I. Anorexie Mentale II. Boulimie III. Autres TCA

12 Partie I Anorexie Mentale

13 Anorexie Maladie / Symptôme
Anorexie (symptôme) = perte de l’appétit observée dans de multiples pathologies Anorexie Mentale (maladie) = TCA dont l’anorexie n’est qu’un des symptômes

14 AM: épidémiologie (1) 1 cas pour 150 adolescents de type caucasiens, dans les sociétés occidentales 90% de femmes Incidence en augmentation +++ Problème de dépistage +++

15 AM: éthiopathogénie Conception psychodynamique Hypothèse biogénétique
Schéma parental: mère omnipotente, père effacé Rejet du corps comme refus de la transformation pubertaire (Jeammet) Contrôle du poids et manipulation de l’entourage: sentiment de toute-puissance Hypothèse biogénétique Hypothèse socio-culturelle

16 AM: professions à risque
Danseuses Mannequins

17 AM: épidémiologie (2) Trouble d’origine multifactorielle :
Biogénétique, Psychologique, Familiale, Socio-culturelle Pas d’événement déclenchant Facteurs de risque non spécifiques Mécanisme d’auto-entretien +++ Pronostic globalement mauvais Maladie pouvant être mortelle

18 AM: Tableau Clinique Jeune fille entre 12 et 20 ans
Présentant la triade: Amaigrissement Anorexie Aménorrhée

19 AM: Tableau Clinique Jeune fille entre 12 et 20 ans
Présentant la triade: AMAIGRISSEMENT Anorexie Aménorrhée

20 Amaigrissement (1) Secondaire au trouble Important et rapide
Banalisé, rationalisé Longtemps ignoré par l’entourage Dissimulé ou Affiché Pesées esquivées ou falsifiées

21 Amaigrissement (2) Modifications de l’aspect du corps: Corps androïde
Fonte des réserves graisseuses Seins, hanches, fesses, joues Nez pincé, yeux enfoncés Troubles trophiques Cheveux ternes, secs, cassants Ongles striés Acrocyanose Hypertrichose et Lanugo Œdèmes carentiels

22 Fonte des joues Aspect cachectique des bras Fonte des seins Gril Costal apparent Fonte des fesses

23

24 Lanugo

25 Amaigrissement (3) Altérations des « constantes » cliniques
Pression artérielle basse Pouls ralenti Hypothermie Altération des constantes biologiques Anémie Troubles ioniques Hypoprotidémie

26 Amaigrissement (4) Maintien prolongé de la forme physique
Absence initiale de fatigue Sauf aux stades ultimes de l’amaigrissement

27 Amaigrissement (5) Coter l’amaigrissement:
l’Indice de Masse Corporelle (IMC) IMC = Poids (Kg) / Taille2 (m)

28 AM: Tableau Clinique Jeune fille entre 12 et 20 ans
Présentant la triade: Amaigrissement ANOREXIE Aménorrhée

29 Anorexie (1) Terme impropre: restriction volontaire de l’alimentation d’aggravation progressive: Vigilance (parfois justifiée) Tris alimentaires Rites alimentaires Réduction drastique Authentique anorexie

30 Anorexie (2) Possibles accès boulimiques:
Absorption rapide et en grande quantité d’aliments à forte teneur calorique Vécu de culpabilité, d’humiliation Souvent suivis de vomissements

31 Anorexie (3) Conduites aberrantes de perte pondérale Vomissements
Provoqués Nombreuses complications: troubles ioniques, œesophagite Abus de diurétiques ou de laxatifs Pratique intensive de sport Coupe-faims

32 Anorexie (4) Signes physiques associés: Comportement associé
Constipation +++ Signes carentiels Altérations dentaires Hypertrophie parotidienne Comportement associé Mensonge, manipulations

33 AM: Tableau Clinique Jeune fille entre 12 et 20 ans
Présentant la triade: Amaigrissement Anorexie AMÉNORRHÉE

34 Aménorrhée Primaire ou secondaire
Liée au dysfonctionnement hypophysaire Vécu avec indifférence

35 Attitudes psychologiques de l’Anorexique (1)
Absence de conscience du trouble +++ Trouble de la perception de l’image du corps, dysmorphophobie Méconnaissance de la maigreur Peur permanente de grossir Dégoût de son propre corps

36 Attitudes psychologiques de l’Anorexique (2)
Hyperactivité physique Réduction pondérale Tendance aux défis Surinvestissement intellectuel Sexualité altérée Parfois désinvestie Souvent désaffectivisée (rassurement narcissique)

37 Attitudes psychologiques de l’Anorexique (3)
Faible estime de soi Pensée inflexible, rigide Perfectionnisme Capacité d’initiative ou d’expressivité émotionnelle nettement réduite Grande dépendance au milieu familial +++ Contrastant avec une recherche importante de contrôle

38 Troubles psychiatriques associés
Syndrome dépressif 60 à 80% Peut être secondaire à la dénutrition A réévaluer après stabilisation pondérale Troubles anxieux (TOCs, Phobie Sociale) Addictions Troubles des conduites

39 Troubles de personnalité associés
Anorexie « restrictive » (sans boulimie/vomissements) Personnalité obsessionnelle-compulsive Anorexie-Boulimie avec vomissements Personnalité borderline

40 Pathologies médicales associées
La dénutrition et les méthodes de contrôles de poids (vomissements, abus de purgatifs) peuvent aboutir à : Anémie (normochrome et normocytaire) Insuffisance rénale Problèmes cardio-vasculaires (hypotension, arythmies par hypokaliémie) Troubles dentaires Ostéoporose

41 Diagnostic positif: DSM IV-TR
Refus de maintenir un poids corporel minimum normal (< 85% poids attendu) Peur intense de prendre du poids Altération significative de la perception de la forme ou de la taille du corps Aménorrhée

42 Diagnostic différentiel
Affection médicales générales (SIDA, cancers, maladies gastro-intestinales…) Trouble dépressif majeur Schizophrénie Phobie sociale, TOC, dysmorphie corporelle

43 Principes du traitement
Où? Ambulatoire le plus souvent En milieu hospitalier En cas de signes de gravité En cas de conflits familiaux entretenant le trouble Principes: Bilan Traitements diététiques Psychothérapie ± Traitement médicamenteux

44 Bilan Bilan clinique Bilan paraclinique IMC Troubles trophiques NFS
Ionogramme, Protides, Fonction Rénale ECG

45 Signes de gravité = Hospitalisation en urgence
Amaigrissement important, rapide et brutal IMC < 14 TAS < 9 TAD < 5 bradycardie < 50 Hypothermie Sentiment d'épuisement physique (évoqué par la patiente), apathie, prostration Troubles de la conscience et de la vigilance

46 Si hospitalisation Renutrition
Parfois en urgence Moyens naturels ou par sonde gastrique Isolement relatif en début de prise en charge Reprise de poids souvent planifié dans le cadre d’un contrat Rééducation nutritionnelle et diététique

47 Le « cadre » hospitalier
Séparation d’avec le milieu familial Alliance thérapeutique Etablissement de « contrats de poids » Poids de sortie d’isolement / Poids de sortie « Renforçateurs » positifs et négatifs Cadre humain: Ne pas juger Ne pas stigmatiser Ne pas encourager

48 Traitements diététiques
Phase 1: Renutrition Phase 2: Rééducation Introduction progressive des aliments évités But : obtenir une alimentation diversifiée Apports caloriques normaux: 60 à 70 kcal/kg Suppléments nutritionnels possible

49 Traitements médicamenteux
Symptômes clés de l’anorexie peu accessibles Souvent réaction dépressive et / ou anxieuse à la reprise de poids et à l’abandon de la conduite anorexique: instauration d’un traitement antidépresseur et/ ou anxiolytique à évaluer

50 Psychothérapies (1) Objectifs: Renforcer le Moi
Réaliser un soutien psychologique Déculpabiliser Faire renaître des aptitudes à éprouver du plaisir

51 Psychothérapies (2) Indications Motivations des patientes
Capacités de changement Phase évolutive Disponibilité

52 Psychothérapies (3) De soutien D’inspiration psychanalytique TCC:
Permet d’identifier et de corriger les idées erronées concernant la conduite alimentaire, les perceptions corporelles

53 Psychothérapies (4) Prise en charge en groupe :
Groupe d’affirmation de soi Groupe éducatifs Thérapies à médiations corporelles : Art-thérapie Psychomotricité Relaxation Entretiens motivationnels: Préparent le patient à la thérapie

54 Place de la Famille dans le traitement
Objectifs Les associer aux décisions thérapeutiques Les aider à dépasser leurs sentiments de culpabilité Les aider à supporter la séparation et l’autonomisation de leur proche Restaurer la communication Moyens : groupe de parents thérapies familiales

55 Surveillance L’hospitalisation n’est qu’une étape
Assurer un suivi régulier de la patiente

56 AM: Pronostic Possible (mais rare) régression spontanée
La plupart relèvent d’une prise en charge médicale Règle des « trois tiers »: 1/3 de guérison 1/3 de passage à la chronicité 1/3 d’aggravation ou de décès Troubles ioniques Tentatives de suicide Cachexie

57 AM: Pronostic (2) Facteurs de « mauvais » pronostic
Âge tardif de début des troubles Perte de poids importante Délai de prise en charge Couple Boulimie/Vomissements Mauvaise adhésion au traitement Sexe masculin

58 Partie II Boulimie

59 Distinction Boulimie / Hyperphagie
Hyperphagie: absorption d’une quantité anormalement élevée d’aliments Boulimie: trouble des conduites alimentaires dont l’hyperphagie n’est qu’un des symptômes

60 Boulimie: Définitions du DSM IV-TR
Crise de boulimie : absorption, en une période de temps limitée, d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient dans des circonstances similaires. Boulimie Crises de boulimie au moins deux fois par semaine pendant trois mois Comportements compensatoires pour prévenir la prise de poids (vomissements, laxatifs, diurétiques, exercices physiques, jeûne) Estime de soi influencée de manière excessive par la forme et par le poids Sentiments de honte, dissimulation des symptômes

61 Boulimie: éthiopathogénie
Trouble anxio-dépressif? Hypothèse psychodynamique : Carence narcissique et identitaire Pauvreté de la vie fantasmatique Sentiment de « Vide » Comblé par l’apport alimentaire Hypothèses Biogénétiques

62 Boulimie: épidémiologie
Femme jeune, de niveau intellectuel et/ou social supérieur à la moyenne 10 fois plus fréquent que l’anorexie +++ Environ 3% des femmes Événement déclenchant: Régime restrictif Traumatisme ou perte

63 Signes clinique: la « crise boulimique »
« Craving » initial: sensation irréductible, oppressante, et angoissante de faim Quantités anormalement élevées Qualité: aliments à haute teneur calorique Pâtisseries, chocolat, sucreries, Féculents, Charcuterie, Fromages… Aliments « engloutis » plus que savourés En un temps restreint Suivi d’un sentiment intense de honte et de culpabilité +++ Conscience douloureuse du trouble +++

64 Signes cliniques Vomissements provoqués:
Non systématiques En rapport avec la peur de devenir obèse et la culpabilité de la crise Cachés, vécus dans l’intimité Possible prise de laxatifs ou de diurétiques Possible restriction alimentaire entre les crises Poids souvent normal +++ (parfois augmenté) Possible aménorrhée

65 Distinction AM / Boulimie
Forme restrictive Sans boulimie Sans vomissements Anorexie Vomissements Sans restriction Boulimie

66 Distinction AM / Boulimie
Terrain Troubles de personnalité Restriction + Vomissements Anorexie Boulimie • Poids normal ou augmenté • Conscience douloureuse du trouble • Insertion correcte • Amaigrissement +++ • Indifférence au trouble • Désinsertion

67 Complications Somatique (vomissements) +++ Psychiatriques
Troubles hydro-électrolytiques (hypokaliémie, alcalose) et troubles du rythme cardiaque Pathologie œsophagienne Altération de l’émail dentaire Psychiatriques Retentissement socio-professionnel Pathologies associées

68 Troubles psychiatriques associés
Fréquence accrue de : Symptômes dépressifs (faible estime de soi) Symptômes anxieux Addictions (Alcool): 30-40% Trouble de la personnalité (états limites) Automutilation (coupures, lacérations) Actes impulsifs Vols pathologiques (Kleptomanie)

69 Evolution - Pronostic Evolution chronique en l’absence de prise charge, parfois intermittente Possible maintien d’une bonne insertion sociale 1% de décès

70 Principes du traitement
Médicaments antidépresseurs Psychothérapies TCC +++ Observation des crises et des circonstances déclenchantes Désamorçage Techniques de relaxation Thérapies de groupe Psychanalyse

71 Autres TCA Partie III

72 POTOMANIE Absorption de quantités anormalement élevées d’eau
Accompagné d’une polyurie Pathologie de l’adulte Forte association aux psychoses et à l’hystérie Complications rénales Diagnostic différentiel: diabète insipide Traitement psychothérapeutique

73 PICA Pathologie de l’enfant
Ingestion de substances non nutritives (Terre+++, Plastiques, Peinture..) Origine: carences alimentaires et affectives Régression spontanée à l’adolescence Complications somatiques (occlusions, saturnisme) Traitement psychothérapeutique