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Troubles des Conduites Alimentaires O. Chatillon G. Lavoisy Clinique des Maladies Mentales et de lEncéphale Centre Hospitalier Sainte-Anne 12 Février 2007.

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1 Troubles des Conduites Alimentaires O. Chatillon G. Lavoisy Clinique des Maladies Mentales et de lEncéphale Centre Hospitalier Sainte-Anne 12 Février

2 2 Introduction: lalimentation Fonction nutritionnelle Dimension sociale –Transculturelle –Mise à mal dans certains pays développés

3 3 Principes régulant lalimentation Principes physiologiques Principes sociaux Principes individuels

4 4 Principe physiologique Carence énergétique Apports Équilibre énergétique Dépense énergétique + - FAIM (Ghreline) SATIÉTÉ (Insuline, Leptine)

5 5 Principes sociaux Apprentissage alimentaire –Nombre et heures des repas –Composition « standardisée » des repas

6 6 Principes individuels Go û ts Principes moraux (v é g é tarisme … ) Modulations horaires Doivent rester dans les limites physiologiques

7 7 Alimentation « normale » Cohérente sur les plans –Nutritionnel –Social –Culturelle

8 8 Alimentation « pathologique » Déséquilibres alimentaires –Excès dapports –Régime hypersodé –Carences sélectives (protéines…) Carences alimentaires liées à des facteurs socio- économiques Troubles du comportement alimentaire

9 9 Introduction: les TCA Entités nosologiques propres Altérations –Quantitatives –Qualitatives Associées à des troubles psychologiques spécifiques +++

10 10 Introduction: les TCA Pathologies des pays développés Terrain: –Adolescent et adulte jeune –De sexe féminin +++

11 11 Plan I. Anorexie Mentale II. Boulimie III. Autres TCA

12 12 Anorexie Mentale Partie I

13 13 Anorexie Maladie / Symptôme Anorexie (symptôme) = perte de l app é tit –observ é e dans de multiples pathologies Anorexie Mentale (maladie) = TCA dont l anorexie n est qu un des symptômes

14 14 AM: épidémiologie (1) 1 cas pour 150 adolescents de type caucasiens, dans les sociétés occidentales 90% de femmes Incidence en augmentation +++ Problème de dépistage +++

15 15 AM: éthiopathogénie Conception psychodynamique –Schéma parental: mère omnipotente, père effacé –Rejet du corps comme refus de la transformation pubertaire (Jeammet) –Contrôle du poids et manipulation de l entourage: sentiment de toute-puissance Hypothèse biogénétique Hypothèse socio-culturelle

16 16 AM: professions à risque Mannequins Danseuses

17 17 AM: épidémiologie (2) Trouble dorigine multifactorielle : –Biogénétique, Psychologique, Familiale, Socio- culturelle –Pas dévénement déclenchant –Facteurs de risque non spécifiques Mécanisme dauto-entretien +++ Pronostic globalement mauvais Maladie pouvant être mortelle

18 18 AM: Tableau Clinique Jeune fille entre 12 et 20 ans Présentant la triade: –Amaigrissement –Anorexie –Aménorrhée

19 19 AM: Tableau Clinique Jeune fille entre 12 et 20 ans Présentant la triade: –AMAIGRISSEMENT –Anorexie –Aménorrhée

20 20 Amaigrissement (1) Secondaire au trouble Important et rapide Banalisé, rationalisé Longtemps ignoré par lentourage Dissimulé ou Affiché Pesées esquivées ou falsifiées

21 21 Amaigrissement (2) Modifications de laspect du corps: –Corps andro ï de –Fonte des r é serves graisseuses Seins, hanches, fesses, joues Nez pinc é, yeux enfonc é s –Troubles trophiques Cheveux ternes, secs, cassants Ongles stri é s Acrocyanose Hypertrichose et Lanugo Œ d è mes carentiels

22 22 Fonte des fesses Fonte des seins Gril Costal apparent Fonte des joues Aspect cachectique des bras

23 23

24 24 Lanugo

25 25 Amaigrissement (3) Altérations des « constantes » cliniques –Pression artérielle basse –Pouls ralenti –Hypothermie Altération des constantes biologiques –Anémie –Troubles ioniques –Hypoprotidémie

26 26 Amaigrissement (4) Maintien prolongé de la forme physique Absence initiale de fatigue Sauf aux stades ultimes de lamaigrissement

27 27 Amaigrissement (5) Coter lamaigrissement: lIndice de Masse Corporelle (IMC) IMC = Poids (Kg) / Taille 2 (m)

28 28 AM: Tableau Clinique Jeune fille entre 12 et 20 ans Présentant la triade: –Amaigrissement –ANOREXIE –Aménorrhée

29 29 Anorexie (1) Terme impropre: restriction volontaire de lalimentation daggravation progressive: –Vigilance (parfois justifiée) –Tris alimentaires –Rites alimentaires –Réduction drastique –Authentique anorexie

30 30 Anorexie (2) Possibles accès boulimiques: –Absorption rapide et en grande quantité daliments à forte teneur calorique –Vécu de culpabilité, dhumiliation –Souvent suivis de vomissements

31 31 Anorexie (3) Conduites aberrantes de perte pondérale –Vomissements Provoqués Nombreuses complications: troubles ioniques, œesophagite –Abus de diurétiques ou de laxatifs –Pratique intensive de sport –Coupe-faims

32 32 Anorexie (4) Signes physiques associés: –Constipation +++ –Signes carentiels –Altérations dentaires –Hypertrophie parotidienne Comportement associé –Mensonge, manipulations

33 33 AM: Tableau Clinique Jeune fille entre 12 et 20 ans Présentant la triade: –Amaigrissement –Anorexie –AMÉNORRHÉE

34 34 Aménorrhée Primaire ou secondaire Liée au dysfonctionnement hypophysaire Vécu avec indifférence

35 35 Attitudes psychologiques de lAnorexique (1) Absence de conscience du trouble +++ –Trouble de la perception de limage du corps, dysmorphophobie –Méconnaissance de la maigreur –Peur permanente de grossir –Dégo û t de son propre corps

36 36 Attitudes psychologiques de lAnorexique (2) Hyperactivité physique –Réduction pondérale –Tendance aux défis Surinvestissement intellectuel Sexualité altérée –Parfois désinvestie –Souvent désaffectivisée (rassurement narcissique)

37 37 Attitudes psychologiques de lAnorexique (3) Faible estime de soi Pensée inflexible, rigide Perfectionnisme Capacité dinitiative ou dexpressivité émotionnelle nettement réduite Grande dépendance au milieu familial +++ Contrastant avec une recherche importante de contrôle

38 38 Troubles psychiatriques associés Syndrome dépressif –60 à 80% –Peut être secondaire à la d é nutrition –A r éé valuer apr è s stabilisation pond é rale Troubles anxieux (TOCs, Phobie Sociale) Addictions Troubles des conduites

39 39 Troubles de personnalité associés Anorexie « restrictive » (sans boulimie/vomissements) –Personnalité obsessionnelle-compulsive Anorexie-Boulimie avec vomissements –Personnalité borderline

40 40 Pathologies médicales associées La dénutrition et les méthodes de contrôles de poids (vomissements, abus de purgatifs) peuvent aboutir à : –Anémie (normochrome et normocytaire) –Insuffisance rénale –Problèmes cardio-vasculaires (hypotension, arythmies par hypokaliémie) –Troubles dentaires –Ostéoporose

41 41 Diagnostic positif: DSM IV-TR Refus de maintenir un poids corporel minimum normal (< 85% poids attendu) Peur intense de prendre du poids Altération significative de la perception de la forme ou de la taille du corps Aménorrhée

42 42 Diagnostic différentiel Affection médicales générales (SIDA, cancers, maladies gastro-intestinales…) Trouble dépressif majeur Schizophrénie Phobie sociale, TOC, dysmorphie corporelle

43 43 Principes du traitement Où? –Ambulatoire le plus souvent –En milieu hospitalier En cas de signes de gravité En cas de conflits familiaux entretenant le trouble Principes: –Bilan –Traitements diététiques –Psychothérapie ± Traitement médicamenteux

44 44 Bilan Bilan clinique –IMC –Troubles trophiques Bilan paraclinique –NFS –Ionogramme, Protides, Fonction Rénale –ECG

45 45 Signes de gravité = Hospitalisation en urgence Amaigrissement important, rapide et brutal IMC < 14 TAS < 9 TAD < 5 bradycardie < 50 Hypothermie Sentiment d'épuisement physique (évoqué par la patiente), apathie, prostration Troubles de la conscience et de la vigilance

46 46 Si hospitalisation Renutrition –Parfois en urgence –Moyens naturels ou par sonde gastrique Isolement relatif en début de prise en charge Reprise de poids souvent planifié dans le cadre dun contrat Rééducation nutritionnelle et diététique

47 47 Le « cadre » hospitalier Séparation davec le milieu familial Alliance thérapeutique Etablissement de « contrats de poids » –Poids de sortie disolement / Poids de sortie « Renforçateurs » positifs et négatifs Cadre humain: –Ne pas juger –Ne pas stigmatiser –Ne pas encourager

48 48 Traitements diététiques Phase 1: Renutrition Phase 2: Rééducation Introduction progressive des aliments évités But : obtenir une alimentation diversifiée Apports caloriques normaux: 60 à 70 kcal/kg Suppléments nutritionnels possible

49 49 Traitements médicamenteux Symptômes clés de lanorexie peu accessibles Souvent réaction dépressive et / ou anxieuse à la reprise de poids et à labandon de la conduite anorexique: instauration dun traitement antidépresseur et/ ou anxiolytique à évaluer

50 50 Psychothérapies (1) Objectifs: –Renforcer le Moi – Réaliser un soutien psychologique – Déculpabiliser – Faire renaître des aptitudes à éprouver du plaisir

51 51 Psychothérapies (2) Indications –Motivations des patientes –Capacités de changement –Phase évolutive –Disponibilité

52 52 Psychothérapies (3) De soutien Dinspiration psychanalytique TCC: –Permet didentifier et de corriger les idées erronées concernant la conduite alimentaire, les perceptions corporelles

53 53 Psychothérapies (4) Prise en charge en groupe : –Groupe daffirmation de soi –Groupe éducatifs Thérapies à médiations corporelles : –Art-thérapie –Psychomotricité –Relaxation Entretiens motivationnels: –Préparent le patient à la thérapie

54 54 Place de la Famille dans le traitement Objectifs –Les associer aux décisions thérapeutiques –Les aider à dépasser leurs sentiments de culpabilité –Les aider à supporter la séparation et lautonomisation de leur proche –Restaurer la communication Moyens : –groupe de parents –thérapies familiales

55 55 Surveillance Lhospitalisation nest quune étape Assurer un suivi régulier de la patiente

56 56 AM: Pronostic Possible (mais rare) régression spontanée La plupart relèvent dune prise en charge médicale Règle des « trois tiers »: –1/3 de guérison –1/3 de passage à la chronicité –1/3 daggravation ou de décès Troubles ioniques Tentatives de suicide Cachexie

57 57 AM: Pronostic (2) Facteurs de « mauvais » pronostic –Âge tardif de d é but des troubles –Perte de poids importante –D é lai de prise en charge –Couple Boulimie/Vomissements –Mauvaise adh é sion au traitement –Sexe masculin

58 58 Boulimie Partie II

59 59 Distinction Boulimie / Hyperphagie Hyperphagie: absorption dune quantité anormalement élevée daliments Boulimie: trouble des conduites alimentaires dont lhyperphagie nest quun des symptômes

60 60 Boulimie: Définitions du DSM IV-TR Crise de boulimie : absorption, en une période de temps limitée, dune quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient dans des circonstances similaires. Boulimie –Crises de boulimie au moins deux fois par semaine pendant trois mois –Comportements compensatoires pour prévenir la prise de poids (vomissements, laxatifs, diurétiques, exercices physiques, jeûne) –Estime de soi influencée de manière excessive par la forme et par le poids –Sentiments de honte, dissimulation des symptômes

61 61 Boulimie: éthiopathogénie Trouble anxio-dépressif? Hypothèse psychodynamique : –Carence narcissique et identitaire –Pauvreté de la vie fantasmatique –Sentiment de « Vide » –Comblé par lapport alimentaire Hypothèses Biogénétiques

62 62 Boulimie: épidémiologie Femme jeune, de niveau intellectuel et/ou social supérieur à la moyenne 10 fois plus fréquent que lanorexie +++ –Environ 3% des femmes Événement déclenchant: –Régime restrictif –Traumatisme ou perte

63 63 Signes clinique: la « crise boulimique » « Craving » initial: sensation irréductible, oppressante, et angoissante de faim Quantités anormalement élevées Qualité: aliments à haute teneur calorique –Pâtisseries, chocolat, sucreries, F é culents, Charcuterie, Fromages … Aliments « engloutis » plus que savourés En un temps restreint Suivi dun sentiment intense de honte et de culpabilité +++ Conscience douloureuse du trouble +++

64 64 Signes cliniques Vomissements provoqués: –Non systématiques –En rapport avec la peur de devenir obèse et la culpabilité de la crise –Cach é s, v é cus dans l intimit é Possible prise de laxatifs ou de diur é tiques Possible restriction alimentaire entre les crises Poids souvent normal +++ (parfois augmenté) Possible aménorrhée

65 65 Distinction AM / Boulimie Anorexie Boulimie Forme restrictive Sans boulimie Sans vomissements Vomissements Sans restriction

66 66 Distinction AM / Boulimie Anorexie Boulimie Restriction + Vomissements Terrain Troubles de personnalité Amaigrissement +++ Indifférence au trouble Désinsertion Poids normal ou augmenté Conscience douloureuse du trouble Insertion correcte

67 67 Complications Somatique (vomissements) +++ –Troubles hydro- électrolytiques (hypokaliémie, alcalose) et troubles du rythme cardiaque –Pathologie œsophagienne –Altération de lémail dentaire Psychiatriques –Retentissement socio-professionnel –Pathologies associées

68 68 Troubles psychiatriques associés Fréquence accrue de : –Symptômes dépressifs (faible estime de soi) –Symptômes anxieux –Addictions (Alcool): 30-40% –Trouble de la personnalité (états limites) –Automutilation (coupures, lacérations) –Actes impulsifs –Vols pathologiques (Kleptomanie)

69 69 Evolution - Pronostic Evolution chronique en labsence de prise charge, parfois intermittente Possible maintien dune bonne insertion sociale 1% de décès

70 70 Principes du traitement Médicaments antidépresseurs Psychothérapies –TCC +++ Observation des crises et des circonstances déclenchantes Désamorçage –Techniques de relaxation –Thérapies de groupe –Psychanalyse

71 71 Autres TCA Partie III

72 72 POTOMANIE Absorption de quantités anormalement élevées deau Accompagné dune polyurie Pathologie de ladulte Forte association aux psychoses et à lhystérie Complications rénales Diagnostic différentiel: diabète insipide Traitement psychothérapeutique

73 73 PICA Pathologie de lenfant Ingestion de substances non nutritives (Terre+++, Plastiques, Peinture..) Origine: carences alimentaires et affectives Régression spontanée à ladolescence Complications somatiques (occlusions, saturnisme) Traitement psychothérapeutique


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