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La Psychométrie en Psychiatrie I.Amado Praticien Hospitalier SHU – CPN U894.

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1 La Psychométrie en Psychiatrie I.Amado Praticien Hospitalier SHU – CPN U894

2 Historique Début au XIXéme siècle « Lart dimposer aux opérations de lesprit la mesure et le nombre » F.Galton Comprend: les tests mentaux, les échelles dévaluation, et plus récemment les critères diagnostiques Comparaison soit à une pop de référence, population générale ou population ayant une pathologie

3 Les échelles dévaluation Début dés la fin des années 50 Représentent un jugement clinique codifié, pour évaluer un certain nombre de variables cliniques Échelle de dépression: principaux symptômes cliniques dun syndrome dépressif. Comportent des items gradués avec intensité croissante.Somme totale: reflet de lintensité du syndrome dépressif. Parfois évaluent dautres traits accompagnant la dépression, ou le changement sous psychotropes.

4 Différents types déchelles Différent par objectif principal, contenu, mode de cotation ou domaine de pathologie Cotation de symptômes, détat somatique, de qualité de vie, adaptation sociale Soit graduation dichotomique en absent/présent; soit graduation selon lintensité(0/4; 0/7) Selon la nature de la pathologie: échelles dappréciation globale, inventaires généraux, ou échelles spécifiques dune pathologie déterminée (anxiété, dépression...) Selon le type de mesure: échelles nominales pour désigner des catégories (echelle de dépression endogène/exogène); échelles ordinales pour indiquer un classement; si intervalle constant entre deux chiffres de cotation: échelles dintervalle

5 Calcul des fréquences des différentes catégories et test du 2, pour comparer les fréquences Analyses multivariées pour étudier les relations entre les différentes échelles nominales Pour les échelles ordinales (par ex hamilton dépression) statistiques par des tests non paramétriques

6 Qualité métrologique dune échelle Sensibilité: finesse discriminative. Permet de différencier un nombre suffisant de degrés distinct dune même variable. Longueur corrèlée à la sensibilité Fidélité: bonne fidélité temporelle ou test/retest. Pour les échelles dévaluation importance de la fidélité interjuges. Appréciée par le coefficient de concordance intercotateur: kappa entre 0 et 1. Fidélité interjuge appréciée lors de séances communes de cotation Respect strict des consignes de cotation Plusieurs entretiens sont remplis de mançère « semi- structurée », voire entièrement structurée. (ex: SCID selon le DSM IV)

7 Qualité métrologique dune échelle (2) Validité: qualité la plus complexe à étudier Instrument valide sil mesure ce quil est censé mesurer. Pme déjà de la validité diagnostique et de lhétérogénéité des formes diagnostiques (schizophrénie) Parfois on teste cette validité par rapport à un instrument de référence. Pour étudier la qualité dune échelle: étudier la cohérence, la consistance interne, sa structure et sa stabilité homogénéité des différents items par létude des corrélations des items entre eux: coeff alpha de Cronbach.

8 Qualité métrologique dune échelle (3) Structure interne de léchelle: analyse factorielle. Regroupement de plusieurs items en facteurs indépendants, fonction des intercorrélations entre les notes des différents items. Explorent les dimensions fondamentales dune pathologie par ex. Certains outils nexplorent quune seule dimension.

9 EX : La Brief Psychiatric Rating Scale Overall et Gorham 1962 Outil multidimensionnel: on vérifie la stabilité de la structure au sein dun même pays et pour des pays différents Traduction et validation par Pichot et al Échelle globale en 18 items de 0 à 7 5 facteurs principaux: délirant/hallu; hébéphrénique, dépressif, paranoïaque, psychotique aigu.

10 Positive and Negative symptom Scale (PANSS) Kay et al.1987 Permet de déterminer les symptômes positifs (productifs), négatifs (déficitaires), et de symptômes généraux Sensibles aux variations de létat clinique (amélioration si diminution de 30%); permet de définir des seuils pour lexcitation, les idées suicidaires, les symptômes négatifs ensibilité au traitement Permet de calculer un sous score de désorganisation

11 Ex 2: anxiété de Max Hamilton (1959) Echelle de 14 items Calcul dune note globale ld anxiété avec anxiété psychique et anxiété somatique Chargée en items anxieux Ex déchelles largement utilisées mais avec instabilité factorielle: échelle de dépression dHamilton, ou MADRS. Sensibilité au traitement Permet de définir un seuil de sévérité (>22 pour léchelle à 17 items) (mais le seuil de la MADRS est plus pur >25)

12 Applications En pratique clinique: dépistage ou aide au diagnostic Evolution sous traitement En recherche: constitution de groupes de patients homogènes Identification de groupes de patients selon leur réactivité thérapeutique: étude de la reponse au traitement Facilitation des communications entre chercheurs et permet la diffusion internationale

13 La psychométrie des fonctions cognitives

14 Tests mentaux daptitude et dintelligence Premier test: Binet 1905 Évaluation très controversée La construction dun test repose sur un modèle théorique Chez lenfant, le QI représente un quotient: au numérateur le niveau de maturation/dénominateur lâge réel (Stern, 1912) Développement intellectuel atteint un plafond ave lâge au delà duquel le résultat naugmente pas Chez ladulte: Wechsler 1925: repère la position relative du suejt / aux autres suejts de même âge. Moy stat de 100 et écart type de 15

15 Que revêt la notion dintelligence? Vaste ensemble de cognitions et efficacité avec laquelle elles sont mises en œuvre Capacité à adapter un comportement aux contraintes environnementales flexibilité cognitive Capacité adaptative qui a un certain degré de généralité -soit intelligence unique -soit plusieurs formes dintelligence

16 Approche factorielle de lintelligence Trois ordres de facteurs - facteur général (g) commun à tous les tests Facteur groupe (par ex facteur verbal ou spatial) Facteur spécifique: particulier à un test But: appréhender le facteur g car il intervient dans toutes les opérations mentales.

17 Autres modèles Apport des analyses factorielles qui ont délimité différentes dimensions/conception unitaire Résolution du débat général/multiple en modèloe hiérarchique à 3 stades (Etude de JB Carroll sur 460 analyses factorielles et personnes) -niveau facteur de réussite: facteur g -huit formes dintelligence dont lintelligence fluide (capa àrésoudre des tâches nouelles) et cristallisé (somme des connaissances acquises/environnement et expérience) -facteurs spécifiques: ex: mémoire associative On peut être performant dans un des facteurs sans lêtre dans un autre. Par ex: intelligence fluide explorée dans la perception visuelle (Matrices de Raven), et intelligence cristallisée explorée dans la compréhension verbale ou intelligenc lexicale type Binois Pichot ou voc de la WAIS.

18 Tendances actuelles Incorporation dautres formes dintelligence -connaissance de soi -intelligence émotionnelle Mais souvent ce sont des tests anciens qui ont été adpatés et réétalonnés en fonction de lévolution sociale.

19 Examen des fonctions cognitives Basé sur la neuropsychologie cognitive Évalue différents secteurs: attention, mémoire, langage, fonctions exécutives et visuospatiales Évaluation à visée diagnostique Dépistage dune pathologie dégénérative débutante Choix dun instrument dépend de lâge, du niveau éducatif, de létat clinique Mais les tests conçus sont rarement purs et en général mesurent plusieurs fonctions.

20 Evaluation dun déficit intellectuel Analyse des performances aux tests relevant dun haut niveau délaboration cognitive (raisonnement, élaboration de problème, catégorisation) Vulnérables à latteinte organique et au vieillissement Tests de raisonnement par analogie (Matrices progressives de raven), conceptualisation (similitudes de la WAIS), analyse et synthèse (cubes de la WAIS) Se mesure en différence significative/pop normale

21 Evaluation du fonctionnement exécutif Évalue des tâches complexes dirigées vers un but Analyse dinformations, planification, catégorisation, décision dun programme daction Si atteinte dune composante: baisse du fonctionnement intellectuel -flexibilité spontanée: évaluée par la fleucne verbale lexicale et catégorielle Flexibilité réactive: trail making test ou WCST Parfois épreuves plus spécifiques: test de stroop, Go/No Go Distinguent un profil normal dun profil pathologique un dysfonctionnement frontal dans les erreurs de type persévération du Wisconsin par ex ou inhibition dune réponse automatique Troubles dyséxécutifs présents dans lAlzheimer, les démences forntotemporales, à un moindre degré dans la schizophrénie ou les troubles obsessionnels compulsifs.

22 Mémoire Mémoire de travail: MCT qui permet le maitient temporaire des infos et la manipulation mentale pour stocker ensuite les informations en mémoire à long terme Explorée par le test de double tâche de Brown Peterson, ou digit span à lendroit et envers de la WAIS. Il existe une WM verbale, visuospatiale... Fait aussi intervenir le fonctionnement frontal

23 Mémoire (2) Mémoire épisodique: Mémoire reliée à un contexte spatial et temporel Peut être autobiographique ou non autobiographique Test habituel: grober et Buschke: capacité dapprentissage verbal. Explore le rapple libre et indicé: trouble de lencodage souvent évocateur dun Alzheimer débutant; trouble de la récupération souvent évocateur dune démence sous corticofrontale. Mémoire sémantique: teste les informations générales: test information de la WAIS: rappel des acquis sur les événements historiques culturels...

24 Langage Dépiste des anomalies de lexpression orale, écrite ou de la compréhension Tests de dénomination dimages: sensible au manque du mot ou aux paraphasies Voc de la WAIS: définir un mot: différentie le manque du mot (trouble daccès lexical/Alzheimer) de la perte des représentations sémantiques (démence sémantique)

25 Attention Va de la réactivité globale, au temps de réaction simple, multiple ou de choix. Attention sélective: capacité à sélectionner les infos pertinentes: test de barrage de chiffres ou de lettres (D2 cancellation test) Attention soutenue: Continuous performance test: avec mise en jeu de la mémoire immédiate (identifier lorsque deux chiffres présentés successivement sont identiques); et différée: se rappeler si le chiffre présenté est le même que le chiffre antiérieur avec une tâche interférente

26 Fonctions visuospatiales Capacité de traitement des relations spatiales entre des éléments visuels Test du cadran de lhorloge (Alzheimer) Figure géométrique de Rey ou rappel immédiat de la figure de Benton: détecte des troubles visuospatiaux maladies dégénératives)

27 Evaluation neuropsychologique en clinique Permet dajuster un projet de vie en fonction des aptitudes En vue dentreprendre une remédiation cognitive (schizophrénie, bipolarité, asperger, adhd, anorexie) Permet daffiner lajustement professionnel Très important pour des perspectives de réhabilitation, pour la remédiation cognitive++

28 Apports de la recherche Examen des fonctions cognitives en psychiatrie -permet dévaluer les troubles cognitifs accompagnant un tableau de pathologie mentale (dépression, anxiété, schizophrénie) -de modéliser ces atteintes dans chaque pathologie -de tester limpact cognitif dun psychotrope -de tester des marqueurs cognitifs de vulnérabilité (chez des patients non traités, des apparentés) -couplage à lIRM-F

29 Les tests de personnalité

30 MMPI MMPI: questionnaire de personnalité le plus cité depuis 65 ans Nouvel essor avec le MMPI2 Historique: en 1917 création des tests mentaux: moyen rapide de recruter une armée aux USA 1940: Minnesota Multiphasic Personnality Inventory (Hataway and Mc Kinley) Crée pour repèrer des sujets ayant des troubles psychiatriques

31 Construction du MMPI Passation de nombreuses questions à des populations psychiatriques différentes: sélection des questions discriminantes Items distinctifs regroupés en échelles de groupes pathologiques de référence: Hs (hypochondrie), Hy (hystérie), D (dépression), Pd (psychopathie), Pa (Paranoïa), Pt (Psychasthénie), Sc (schizophrénie), Ma (Manie), Si (introversion), plus échelle Mf Masculin/féminin.

32 Questionnaire 550 questions vrai/faux/je ne sais pas Champs divers des conditions physiques aux attitudes morales et conduites sociales Profil: moyenne 50 et SD: 10 MMPI2: en réponse au fait que certaines questions étaient obsolètes ou sexistes; meilleure adaptation au DSM + validation en population rurale du Minnessota

33 MMPI-2 Révision à partir des années 1980 Adaptation françiase en 1997 à partir dune validation dans 25 pays 576 items – 13 items concernant les échelles cliniques ont été retirés et 86 items introduits Étalonnage sur des populations américaines dethnie et niveaux culturels variés (2600) + patients psy hospitalisés (423) et patients en addictologie (1212) Très bonne validation statistique (validité, meilleur étalonnage) Configuration gale du profil > note et sd pour chaque échelle

34 Contenu du MMPI2 Échelle L « lie »: 15 questions de situations socialement désirables: repérage des attitudes trop défensives Echelle F: tendance à répondre de façon atypique Nombre de réponses « je ne sais pas »: attitude de coopération du sujet En plus mesure dun changement d etype de réponse au cours du test, dune consistance interne pour dépister des réponses contradictoires ou incohérente Fp: repérage des patients simulateurs

35 Contenu du MMPI2 (2) Échelle Hypochondrie: préoccupations excessives envers sa propre santé chez des sujets égocentriques et insatisfaitsidées délirantes et somatiques Echelle schizophrénie: tendance à lisolement, à lintroversion, aux difficultés de communication, à la schizoïdie Echelles de base conservées mais 15 échelles de contenu spécifiques qui précisent les configurations de personnalité

36 Interprétation Plus daccent mis sur les conduites et comportements/diagnostic psychiatrique -analyse de base échelle par échelle -méthode actuarielle: fréquence dapparition de profils déterminés /échantillons précis -méthode des codes types: on retient les 2-3 echelles avec les scores les plus élevés. Aide diagnsotique, prédiction de la réponse au traitement, et indication du type de traitement

37 MMPI 2: Nouveaux champs dapplication MMPI-TP:Troubles de la personnalité (1985) MMPI-A adolescents: normes pour populations de 14 à 18 ans avec items spécifiques pour immaturité, aliénation, troubles des conduites, faible aspiration, difficultés scolaires. Facilitation des indications thérapeutiques par échelle TRT pour étudier la motivation au traitement, et Es pour la proba dun gain thérapeutique

38 Limites et intérêts Conditions de passation: sujets de plus de 18 ans, QI>90, lecture correcte Niveau danxiété, dagitation, mélancolie, confusion, intox médicamenteuse ou toxique peut invalider le test Facilité demploi; extension aux domaines médico-légaux, toxicomanie. Monde du travail dépend de la législation en vigueur. Création de classifications relatives à la douleur

39 Examen de la personnalité Le NEO-PI-R La personnalité peut être envisagée dans une perspective catégorielle ou dimensionnelle Dans la perspective dimensionnelle, cest « lorganisation dynamique des traits de personnalité qui détermine ladpatation unique dune personne à son environnement » G. Alport Le modèle à 5 facteurs propose un résumé de la sphère de la personnalité à 5 dimensions: extraversions, nevrosisme,ouverture à lexpérience, agréabilité, caractère consciencieux.

40 Névrosisme Predisposition à ressentir et percevoir la réalité comme « menaçante », problématique et pénible Tendance à lanxiété, dépression, cupabilité, se sentent inférieures, avec une vision critique delle même Fort niveau de stress, plaintes somatiques Tendance aux affects négatifs

41 Extraversion introversion Extraversion ont tendance à facilement se confronter aux expériences sociales. Gais, enthousiastes, ouverts aux autres Introversion: plus réservés, fermés et évitent les circonstances sociales et les nouvelles expériences.

42 agréabilité Ouvert aux autres, en recherchant le bien dautrui Caractère empathique, sensible au bien être des autres À lautre extrême caractère égoiste avec dimension agressive, qui peut être manipulateur et cynique sur sa vision des autres.

43 Caractère consciencieux Lien avec les impulsions et les troubles des conduites Notion de conformité aux normes légales Responsables et disciplinés À lopposé on retrouve des personnes qui agissement dans linstant, et se laissent guider par leurs émotions

44 Utilité en psychiatrie 240 items regroupant 30 traits, traduction dans 40 langues différentes Description des tendances de personnalité de ladulte Bilan initial avant une thérapie par ex Ex de relaxation préconisée pour des sujets ayant un score élevé de névrosisme Caractère introverti fort : obstacle à une thérapie de groupe Score faible pour ouverture ou caractère conscieucieux, peut être prédicteur de réactions négatives à la thérapie

45 Les tests projectifs

46 Le Rorschach Utile comme approfondissement pour une confirmation du diagnostic test des tâches dencre de Hermann Rorschach (1921): idées que les maladies mentales influent sur la perception des formes des patients et les processus de traitement de linfo diffèrent selon la personnalité dun individu. Dc de Rorschach avant la fin de linterprétation de son testinterprétations diverses ensuite En 1974: 1ère version du système intégré aux USA. outil dévaluation de la personnalité et des processus morbides psychométriquement valide et standardisé.

47 Apport du Rorschach en système intégré dExner Test à la fois catégoriel et dimensionnel. Explore trois grands secteurs: fonctionnement cognitif, affectif et rapport du sujet à lui même et au monde. Pour la schizophrénie: aide pour les formes psychotiques aigues, ou les états limites et dépressions atypiques. Le Rorschach nest pas indiqué en aigu -saisit le rapport à soi, la rupture avec la réalité, parfois la dangerosité

48 Pour la dépression: lindice de dépression reflète un problème affectif, pas une catégorie diagnostic spécifique -20 à 30% des schizophrènes ont un indice de dépression positif. -Permet de repèrer les pseudo-dépression: troubles de ladaptation et les vulnérabilités dépressives. -Troubles de la personnalité: permet de saisir la dynamique des processus qui caractérisent le rapport du sujet à lui même et au monde environnant -Risque suicidaire: ensemble de signes (s- constellation) qui ont une très bonne valeur prédictive. -Troubles liés au stress:bonne appréciation de la tolérance au stress/différentiation des mauvaises gestion du stress et des stress paroxystiques

49 Indications Aide au dignostic Aide pour les démarches psychothérapiques: par ex exploration de la capacité à adopter des stratégies de coping Sensibilité à lévolution du patient et permet de mieux poser des indications thérapeutiques.

50 Comparaison MMPI/ Rorschach Sensibilité similaire pour la dpéression Meilleure sensibilité du Rorschach pour les troubles psychotiques Mais MMPI a de meilleures corrélations que le Rorschach avec les questionnaires psychiatriques aide importante au diagnostic psychiatrique Apport pour une description approfondie du fonctionnement psychologique


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