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MATEI MARINESCU Abécédaire des urgences psychiatriques.

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1 MATEI MARINESCU Abécédaire des urgences psychiatriques

2 Syndrome Manifestations aux Urgences Approche thérapeutique

3 A Agoraphobie attaque de panique éléments dépressifs Alprazolam 0,25 à 2 mg, Propanolol Traitement antidépresseur (IRS ) Agranulocytose (sous Clozapine) fièvre, angine, ulcérations orales et périanales arrêt immédiat clozapine facteurs stimulation croissance granulocytaire

4 A Akathisie agitation, algies musculaires, incapacité de tenir en place, dysphorie diminution dosage NL propanolol 20 à 120 mg/j benzodiazépines Phenergan Amphétamines (intoxication) délire paranoïde, violence, éléments dépressifs (au sevrage), anxiété neuroleptiques, isolement, hospitalisation, pas de besoin de sevrage progressif, éventuellement AD

5 Delirium Tremens Intoxication aigue confusion, désorientation, conscience fluctuante, tb végétatifs, risque vital hospitalisation, Tiapride, halopéridol si symptômes psychotiques, hydratation comportement désinhibé, sédation si alcoolémie élevée temps et environnement protectif. Contention si besoin A : Alcool a.

6 Amnésie post-alcoolique persistante Psychose hallucinatoire alcoolique confusion, amnésie antero et rétrograde, voir oubli des données didentité hospitalisation; hypnose; éliminer cause organique hallucinations auditives (rarement visuelles) avec affect approprié (peur) halopéridol, risperidone A: Alcool b.

7 Epilepsie alcoolique Sevrage alcoolique crises tonico-cloniques, rarement état de mal diazépam, phenytoine, valproate; prévention irritabilité, vomissements, insomnie, signes vagaux, tremblements apport hydroelectrolitique, sédation BZD, isolement, sensoriel, surveillance somatique, B1 B6 IM A : Alcool c.

8 Ivresse pathologique Syndrome de Korsakov comportement hétéro- agressif majeur isolement, contention amnésie, confabulations, stigmates dalcoolisme pas de traitement efficace ; prise en charge institutionnelle Encéphalopathie Gayet Wernicke tb oculomoteurs, ataxie cérébelleuse, confusion Thiamine 100 mg IV ou IM avec sulfate de Mg avant charge glucosée A : Alcool d.

9 Anorexie mentale Anti cholinergiques (intoxication) perte de plus de 25% de la masse corporelle présumée pour lâge et le sexe hospitalisation, ECG, apport hydroelectrolitique, évaluation neuroendocrine trouble psychotique, sécheresse buccale et cutanée, mydriase, tachycardie, hallucinations visuelles arrêt traitement, physostigmine IV 0,5 à 2 mg, BZD CI aux NL A

10 Antiépileptiques (surdosage) Abus sexuel enfant éléments délirants diminution dose comportement suicidaire, abus substance, modification comportementale brutale entretien famille, corroboration données, protection victime, signalement, évaluation médicale et psychiatrique, intervention de crise A

11 Benzodiazépines (intoxication) Borderline sédation, somnolence, ataxie surveillance, flumazenil 7,5 à 45 mg / jour, réanimation à proximité idéation ou geste auto- ou heteroagressif, abus de substances, épisodes « micro psychotiques », automutilations évaluation risque suicidaire ou heteroagressif (si élève, hospitalisation); NL a petites doses; schéma de suivi clair et et carré B

12 BDA Bromures (intoxication) labilité émotionnelle, altération réalité, stress psychosocial hospitalisation, petites doses NL, voir seulement anxiolytiques manie ou dépression, éléments délirants dosage sérique, Na Cl en quantité IV ou per os, si agitation : paraldehyde ou NL B

13 Caféine (intoxication) Cannabis (intoxication) anxiété, attaque panique, manie, tb sommeil, dépression avec éléments dagitation dysphorique BZD, arrêt des produits contenant de la caféine dysphorie, attaque de panique, tb cognitifs, éléments paranoïdes BZD, NL si besoin; évaluation risque auto- ou hétéro-agressif; les symptômes diminuent avec le temps et la réassurance C

14 Catatonie Clonidine (sevrage) stupeur ou excitation extrême, épuisement, risque létal NL bonnes doses, surveillance signes vitaux, amobarbital qui peut lever la stupeur mais peut précipiter la violence; ECT rapide irritabilité, éléments délirants, violence, crises convulsives les symptômes diminuent avec le temps mais des NL peuvent être nécessaires; diminution progressive dosage C

15 Cimétidine (Tagamet) (psychose) Cocaïne (intoxication ou sevrage) syndrome délirant arrêt ou diminution doses réaction paranoïde, violence, anxiété majeure, manie, tb schizophreniforme, HTA, AVC, Infarctus; dépression et idéation suicidaire NL et BZD; IRS ou ECT pour la dépression de sevrage si elle persiste; hospitalisation C

16 Conjugopathie facteurs précipitants(relation extra-, maladie grave, désir divorce, difficultés professionnelles ou avec les enfants), pathologie psy dun ou des deux, un qui cherche lhospitalisation de lautre entretien séparé sur relation extra-, avocat, désir de prise en charge; histoire psy, financière, sexuelle; peut être précipitée par linstallation insidieuse dune pathologie médicale, thymique, démentielle: la prise en charge améliore la capacité supportive de lautre; aide sociale et prise en charge enfants C

17 Deuil Délire sentiment culpabilité, irritabilité, insomnie, plaintes somatiques dg différentiel EDM; pas dAD; hypnotique encourager sorties risque suicidaire et hétéro- agressif; altération cognitive, hallucinations bilan causal; réassurance, réflexion diagnostique (indices et pas certitude); BZD et dosage modéré NL; agitation paradoxale ! D

18 Depression tentative suicide ou ideation suicidaire,incurie, abus substances evaluation risque suicidaire; hospitalisation si besoin; eliminer causes non-psychiatriques syndrome depressif D

19 Démence Dopa (intoxication) incurie, épisodes dagitation, éléments délirants, dépressifs, idéation suicidaire, confusion NL petites doses; indices diagnostiques; évaluation médicale avec prise en compte des traitements; implication famille manie, dépression, tb schizophreniforme, peut induire des cycles rapides chez les bipolaires baisse ou arrêt D

20 Dystonie aigue Dyskinésie tardive (periorale) spasme involontaire intense muscles cou, face, langue, tronc, mâchoire ou oculaire baisse dose NL; Lepticur ou phenergan IM rabbit ; après durée prolongée NL baisse dosage ou changement classe NL D

21 Epilepsie confusion, anxiété, déréalisation et dépersonnalisation; hallucinations gustatives ou olfactives; fugues EEG immédiat, hospitalisation avec EEG de 24 h ou avec privation sommeil; éliminer crises conversives; antiépileptiques E

22 Hystérie (groupe) Hallucinogènes expression douleur psychique majeure ou autre sentiment exacerbé en groupe dispersion groupe avec partage soignants, prise en charge crise, BZD petites doses tableau fonction interactions, doses, durée, personnalité pré-morbide; attaque panique, agitation, psychose atropinique dosages sériques et urinaires; éliminer pathologie médicale ou psy sous-jacente; BZD per os, réassurance; régression spontanée fréquente H

23 Homicide (menaces) Homosexualité (panique) agressivité, menaces verbales isolement, contention, sédation surtout en cas de déni des pulsions homosexuelles; déclenchées par discussion, sport équipe; se sent la cible de lintérêt homosexuel structuration environnement, réassurance, BZD voir NL; ne pas le toucher sauf examen médical; H

24 Hypertension (crise) Hyperthermie crise HTA après ingestion aliments contenant de la tyramine chez des patients sous IMAO: céphalées, nausées, vomissements bloquants alpha- adrénergiques, nifedipine 10 mg per os; vérifier que les symptômes ne sont pas dus a hypotension excitation extrême ou catatonie; agitation extrême; t° élevée hydrater, rafraichir, arrêt tout traitement (effet secondaire ?); chercher cause infectieuse H

25 Hyperventilation Hypothermie anxiété, panique, altération de la vision, altération vigilance faire respirer dans un sac (modifie le pH); éducation patient; anxiolytiques éventuels confusion, léthargie, tremblement, sensation paradoxale chaleur fluides IV et réchauffement; surveillance cardiaque; éviter alcool H

26 Insomnie dépression et irritabilité; agitation matinale; cauchemars, asthénie somnifères sur période brève; traitement pathologie sous-jacente éventuelle; hygiène de sommeil I

27 Leucopénie Lithium (toxicité) effet secondaire dans les 2 mois après début NL prévenir du risque: appel dés que fièvre; NFS immédiate; arrêt traitement; hospitalisation si besoin vomissements, douleurs abdominales, diarrhée, ataxie, convulsions, dysarthrie, signes neurologiques focaux lavage ; diurèse osmotique; consultation médicale; réanimation éventuelle L

28 Mélancolie Manie épisode dépressif majeur avec éléments délirants congruents à lhumeur; agitation; culpabilité majeure; idées de référence; risque auto ou hétéro-agressif NL + AD; évaluation risque auto- et hétéro-agressif; hospitalisation et ECT si besoin comportement impulsif, violent; desinhibition sexuelle, achats inconsidérés; délire mégalomaniaque; consommation toxiques hospitalisation; isolement si besoin; sédation neuroleptique; vérification et restauration niveau thymoregulateur M

29 Migraine Malin des NL (syndrome) céphalée unilatérale, pulsatile sumatriptan 6mg IM hyperthermie, rigidité musculaire; instabilité végétative; syndrome extrapyramidal; stupeur catatonique; 10-30% mortalité; élévation CPK arrêt NL; dantrolene IV; bromocriptine per os; hydratation et réfléchissement; surveillance niveaux CPK M

30 Mort subite (sous NL) Mitrale (prolapsus) convulsions; hypotension; dystonie laryngo-pharyngée; suppression reflexe toux ? attaques panique, anxiété, palpitation et crises dyspnéiques ECG; alprazolam ou propanolol M

31 Opioïdes (intoxication et sevrage) loverdose peut être fatale; le sevrage na pas de potentialité létale Naloxone IV (antagoniste opioïde); bilan sérique et urinaire; les pathologies psy ou médicales( SIDA) associées peuvent compliquer le tableau O

32 Panique (trouble) Paranoïde (schizophrénie) terreur, début aigu diagnostique différentiel avec les autres causes danxiété, psy ou médicales; ECG (prolapsus mitral); propanolol (10 à 30 mg)ou alprazolam (0,25 à 2 mg); le traitement préventif peut inclure un IRS hallucinations de commande; risque majeur auto- ou hétéro-agressif sédation rapide; hospitalisation; traitement NL retard; les personnes menacées doivent être averties et protégées P

33 Parkinsonisme Phencyclidine (PSP)(intoxication) rigidité, bradykinésie, tremblement, salivation, abrasion des affects, sous traitement NL traitement antiparkinsonien de 1 mois à trois mois; baisse dosage NL psychose paranoïde; risque létal; risque de passage à lacte dosage sérique et urinaire; BZD peuvent diminuer lexcrétion, les NL peuvent aggraver la symptomatologie par les effets anti cholinergiques; surveillance médicale en hospitalisation P

34 Phenylpropanolamine (norephedrine) (coupe faim, decongestionants nasaux) Photosensibilité psychose paranoïde, insomnie, agitation, irritabilité, céphalées diminution du dosage voire arrêt Plus de commercialisation en France brulures légères après exposition solaire patients sous NL éviter exposition, conseiller crème haute filtration P

35 Psychose puerpérale PTSD laccouchement peut servir de facteur déclenchant a une SCZ, une bipolarité ou a des psychoses réactionnelles; symptômes affectifs fréquents; risque suicidaire réduit durant la grossesse mais élève en post partum évaluation risque passage à lacte auto et hétéro-agressif, incluant lenfant; précautions; dg différentiel avec une pathologie médicale; prise en charge famille panique, terreur, idéation suicidaire, flashbacks réassurance; encourager la reprise des responsabilités; éviter hospitalisation si possible pour éviter linstallation dune sinistrose; surveillance de lidéation suicidaire P

36 Priapisme (sous trazodone (Desyrel) ) Propanolol (intoxication) ça fait mal epinephrine en intra- caverneux; drainage mécanique ou chirurgical Très utilisé dans la fibromyalgie ailleurs, donc peut apparaitre en France dépression profonde, syndrome confusionnel diminution ou arrêt; surveillance risque suicidaire P

37 Schizophrénie Schizoaffectif (trouble) incurie majeure; éléments paranoïdes importants; idéation suicidaire ou hétéro- agressive; symptômes psychotiques majeurs évaluation risque suicidaire ou hétéro-agressif; diagnostic différentiel; sédation rapide dépression sévère; symptômes maniaques; éléments paranoïdes évaluation dangerosité; sédation rapide; traitement AD (les AD seuls peuvent exacerber les symptômes schizophréniques); thymoregulateurs S

38 Sedatifs (intoxication ou sevrage) Sympathomimethiques (sevrage) alterations humeur, comportement, pensée; delire; derealisation et depersonalisation; convulsions Naloxone pour differencier avec intoxication opioide; Anexate; diminution progressive avec phenobarbital; hospitalisation; ressurgence symptomatologie schizophrenique ou maniaque si pathologie associée elements paranoiaques, confusions, depression NL ou AD si necessaire; dhabitude les symptomes disparaissent progressivement S

39 Generalités Stoiques : dernier acte homme libre Peché Desir dechapper à une situation difficile ou de se venger dune personne ou dune institution Mort unique porte de sortie devant douleur,maladie, situation financiere Personne suicidaire : sentiment de perte despoir, dabsence daide possible, sans possibilité de changement Epidemio : suicides / an US; TS 8 à 10 x plus Golden Gate ATCD TS : 40 % depressifs suicidaires; risque + 3 mois après TS Desir de mort : TS + severité depressive Automutilations S: Suicide et TS

40 Etiologie Facteurs predictifs Durckheim : egoiste (non integré), altruiste(trop integré), anomique (rupture integration ex: crise economique) Freud « Deuil et Melancolie » Menninger « homicide inversé » Beck « espoir et sa perte »; fantasmes suicidaires : nouvelle vie, sommeil, sacrifice… Poser la question Automutilations Beck 1° Age (45);2° Dependence alcoolique; 3° Irritabilité, rage, violence; 4° ATCD TS; 5° Homme; 6° Refus aide; 7° Episode depressif plus prolongé que dhabitude; 8° ATCD Psy; 9° Perte recente ou separation; 10° Depression; 11° Maladie somatique; 12° Chomage ounretraite; 13° Celibataire, veuf, divorcé S : Suicide et TS

41 Relation TS tb humeur suicide Qui hospitaliser ? 15% de tb humeur se suicident 45 à 70 % des suicides ont un trouble de lhumeur 10% des TS se suicident dans les 10 ans à venir 19 à 24 % des suicides on des ATCD de TS Risque Decision essentielle Absence de soutien, impulsivite, projet suicidaire = indication H° Chercher tiers Contrat Histoire, signes & symptomes du risque suicidaire : 1° ATCD TS ou fantasme suicidaire 2° Anxiete, depression, epuisement 3° Disponibilité moyens suicidaires 4° Questionnement sur leffet de son suicide sur les membres de la famille 5° Verbalisation ideation suicidaire 6° Testament 7° Proximité dune crise (deuil, chirurgie) 8° Histoire familiale suicide 9° Perte despoir S : Suicide et TS Tb de lhume ur TS suic ide

42 Tyreotoxicose Toluene / solvants (intoxication) tachycardie, tb transit, hyperthermie, anxiete, manie, demence, tb delirants T3 T4 TSH cs endocrino anxiete, confusion, cephalees, tb cognitifs regressifs à larret si absence utilisation prolongée en ce qui concerne les troubles cognitifs T

43 Viol la réaction silencieuse consiste dans la perte dappétit, tb du sommeil, anxiété, agoraphobie; longues périodes de silence, plaintes somatiques; peur de la violence, dêtre enceinte, davoir une MST Urgence réelle; thérapie crise; conseil juridique; recherche médicale preuves agresseur; di-ethylstilbestrol pendant 5 jours pour éviter grossesse; recherche MST; consentement écrit pour le recueil preuves; histoire entre guillemets; ; chez les hommes encore plus de difficultés à parler ; garder les habits; conseil risque grossesse V

44 Vitamine B12 (déficit) confusion; modification humeur et comportement; ataxie dosage et traitement B12 V

45 Violence La cause détermine le traitement Hallucinations de commande : NL H° Peur du psychiatre, peur publique Peur de leur propre impulsions dhostilité et cherchent désespérément de laide pour lutter contre la perte de contrôle Stratégie Générale I. Etre en sécurité (savoir le plus possible sur le patient avant de le rencontrer, laisser les procédures de contention à ceux habiles à le faire, être en alerte, présence dautres durant lentretien ou à proximité, attendre davoir une alliance avec le patient) II. Prévenir le passage à lacte ( prévenir suicide, avec la méthode de choix, prévenir lhétéro-agressivité : informer le patient de linnaceptabilité de la violence, lapprocher dune manière non- agressive, proposer une sédation, linformer de la possibilité de la contention et les avoir prêtes) III. Eliminer une pathologie médicale IV Traiter une psychose sous-jacente V : Violence

46 Eléments prédictifs: Signes dune montée probable : actes récents de violence, menaces verbales, arme sur soi, agitation psychomotrice progressive, alcool ou autre substance psycho active, éléments paranoïdes chez un patient psychotique,, hallucinations de commande, troubles frontaux, troubles de la personnalité avec une impulsivité majeure A prendre en compte : idéation violente, plans, désir… démographie : sexe (M), âge (15 -24), statut socio-économique (bas), tissu social de soutien (peu) histoire du patient : violence, actes antisociaux non-violent, trouble du contrôle des impulsions (addictions multiples, TS, psychoses facteurs stressants (conflit de couple, perte réelle ou symbolique récente V: Violence

47 Psychothérapie Contentions Rétablir lestime de soi ou la protéger Le trouble de ladaptation, nid de la violence (conflits couple…) Noter les vulnérables familiaux et leurs positions parfois masochistes Intervenir à deux, si possible Expliquer, mais en sadaptant à lexplication attendue, par le patient et sa famille: plutôt biologique, plutôt psychodynamique Savoir se taire et écouter Minimum 4 ou 5 Expliquer au patient Possibilité quil appelle : réassurance Placées ainsi pour quune perfusion puisse être mise Tête un peu surélevée Traiter Détacher progressivement Ecrire V: Violence

48 Cause médicale ? Lésions SNC avec trouble comportement Début brutal (heures ou minutes) Premier épisode Age gériatrique Pathologie médicale concomitante Trouble addictif Signes neurologiques : désorientation, altération mémoire, attention, dyscalculie Trouble du langage, de la marche, trouble praxique (pendule, cube…) Eléments catatoniques : flexibilité cireuse, négativisme, echopraxie, écholalie, mutisme… Aphasies : motrice ou sensitive Lésions lobes frontaux : trouble comportement moteur, capacité concentration, pensée, raisonnement, contrôle impulsions Lésions lobes temporaux : éléments psychotiques, convulsions, Klüver- Bucy Lésions lobes pariétaux : surtout les lésions droites avec déni et éléments hypomaniaques Lésions lobes occipitaux : Syndrome dAnton (cécité corticale avec déni) Y : appendices

49 Cest fini ! …et pourtant….


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