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Addiction aux substances opiacés. « DOWNERS »: Calmants -OH -Substances opioïdes -Médicaments détournés (BZD) « UPPERS »: Excitants -Tabac -Cocaïne, Crack.

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1 Addiction aux substances opiacés

2 « DOWNERS »: Calmants -OH -Substances opioïdes -Médicaments détournés (BZD) « UPPERS »: Excitants -Tabac -Cocaïne, Crack -Ecstasy -Amphétamines -Solvants, Inhalants, Poppers « ALL ARROUNDERS »: Hallucinogènes -Cannabis -LSD -GHB -Kétamine

3 Epidémiologie OFDT 2010 La proportion dexpérimentateurs dhéroïne, après une hausse entre 2005 et 2008, est également en diminution à 17 ans. Elle concerne, en 2011, 0,9 % de ces jeunes (1,0 % des garçons et 0,8% des filles). En 2010, 1,2 % des ans ont expérimenté lhéroïne et 0,2 % (soit personnes) en ont consommé dans lannée. Prévalence usagers dhéroïne en France 0,5 à 1% (stable)

4 Epidémiologie TSO (OFDT)

5 Substances opioïdes Opiacés: pavot codéine, morphine, héroïne -Opium (pâte) et Rachacha -Morphine: chlorhydrate et sulfate de morphine (Skenan) -Héroïne blanche ou brune Antalgiques -Niveau 1: Paracétamol, Aspirine, AINS -Niveau 2: Agonistes morphiniques faibles (Codéine, Dextropropoxyphène, Tramadol) -Niveau 3: Agonistes morphiniques forts (Morphine) et agonistes antagonistes (Temgésic)

6 Intoxication aux substances opioïdes Prise PO, IV, Sniff (Dragon-chase), fumée Effets: MYOSIS -Antalgique +++ (nociception) -Psychodysleptique: euphorie, « flash » -Sédatif (début) -Antitussif -Pro-émétisant -Urinaires et digestifs: constipation, rétention urinaire -Histamino-libérateur: flush, urticaire, prurit -Diminution du seuil convulsif

7 Surdosage et Overdose Dépression respiratoire, OAP, hypotension, hypothermie, convulsions, coma profond, MYOSIS Réa: O2, VVP Naloxone: NARCAN (antagoniste pur) 0,1mg IVL / Fr > 14rpm Attention au sevrage induit, temps de latence (Méthadone demi-vie 24-36h)

8 Syndrome de manque Anxiété, appétence opiacés « craving », insomnie Symptômes neuro-végétatifs: bâillements, larmes, rhinorrhée, frissons, chaud-froid, MYDRIASE Symptômes digestifs: Nausées, crampes, vomissements, diarrhées Douleurs (myalgies, ostéo-articulaires, dentaires) Dépendance physique et psychique Retentissement psycho-social et somatique

9 Grossesse et opiacés Tous les opiacés traversent le placenta. Après une prise d'opiacés par la mère, les taux sanguins s'élèvent très rapidement chez le foetus (après administration IV à la mère, on retrouve 60 % du taux maternel dans le sang du cordon), ils décroissent beaucoup moins vite chez le foetus que chez la mère.

10 Epidémiologie : prévalences de consommations (extrapolations) Psychoactive substance use during pregnancy: a review. Encephale Feb;36(1):33-8. Epub 2009 Apr 23. Lamy S, Thibaut F. Encephale. Lamy SThibaut F Tabac : 20-30% Alcool : 15% Cannabis : 3-10% Cocaïne : 0,5-3% Opiacés : 0,1-0,3% Polyconsommations +++ : effets néonataux et chez enfants spécifiques … ? (ex :cannabis)

11 1) les complications maternelles Elles sont dues à l'usage d'un matériel d'injection non stérile : ce sont les complications infectieuses : germes banals (thrombophlébites, endocardites, abcès osseux etc...), hépatites B, C, HIV. 2) Les conséquences obstétricales Le suivi de la grossesse est souvent "minimaliste" car découverte tardive de la grossesse (aménorrhée fréquente => diagnostic de grossesse tardif au 4ème ou 5ème mois) Les risques obstétricaux sont majeurs - Avortements spontanés: plus fréquents, entre 15 à 30 % selon les séries. - Accouchements prématurés : fréquence entre 20 et 56 % (N : 20-25%). - Retard de croissance : 25 et 30 % (N: 10 %), - Souffrance foetale : l'alternance intoxication-sevrage est ressentie comme un stress par le fœtus, un sevrage à l'héroïne comporte un risque de mort foetale Les malformations : pas de risque malformatif de l'héroïne. - L'accouchement : augmentation de la fréquence des césariennes

12 3) Le syndrome de sevrage - Risque majeur chez le nourrisson et particulièrement fréquent (60 à 90 % des cas). - Survient généralement dans les 3 jours qui suivent la naissance mais possibilité de syndromes de sevrage plus tardifs, jusqu'à 10 jours en cas de poly-intoxication Cliniquement : - Troubles neurologiques : trémulations (90 %), troubles du sommeil (85 %), hyperactivité, hyperexcitabilité, hypertonie, convulsions, - Troubles respiratoires : polypnée, encombrement nasal, - Signes généraux : fièvre, hypersudation, éternuements, - Troubles digestifs : rejets, diarrhées avec risque de déshydratation.

13 Traitement : Prise en charge du nouveau-né par les pédiatres de maternité qui détermineront la nécessité d'un traitement médicamenteux en fonction de la gravité du syndrome de sevrage. L'allaitement : est autorisé si l'on est certain de l'arrêt de toute intoxication et de l'absence de pathologie infectieuse type HIV.

14 Sevrage ou substitution ? Le sevrage : - Désir parfois formulé par la toxicomane lors de la découverte de la grossesse. - Difficile à réaliser car tout sevrage comporte un risque de mort fœtale, si les patientes sont demandeuses, un sevrage progressif est proposé (2 nd trimestre+++) Les bénéfices d'une substitution sont nombreux : - permettre une meilleure surveillance de la grossesse, - stabiliser la concentration de l'opiacé, ce qui diminue la souffrance foetale Mais, le syndrome de sevrage du nouveau né est plus intense et durable qu'avec l'héroïne et surtout retardé dans son apparition ; la mère doit en être avertie, en tout cas avec la méthadone.

15 Prise en charge: Sevrage et substitution = 2 solutions complémentaires Evaluation, établissement alliance thérapeutique Comorbidités psychiatriques Justice Projets de soins (post-cure, prévention, réduction des risques) Prise en charge globale et durable: Médico-psycho-socio-éducative

16 Sevrage Hospitalisation: 7-15jours, TU réguliers Contact, constat, contrat Evaluation des motivations Dernières consommations (Heure), Durée dhospitalisation et symptômes de manque / ½ vie délimination produits Bilan somatique: Dentaire, sérologies, dermatologique, TDM cérébral Bilan psychiatrique Chimiothérapies: Catapressan (Clonidine, anti- hypertenseur adrénergique alpha 2) 1/4cp/4h, TERCIAN (Sédatif), SPASFON, IMODIUM, PARACETAMOL

17 Période de détection moyenne après la prise - Opiacés : quelques jours (heroïne5 joints/j)

18 Traitements substitution opiacés (1) Buprénorphine haut dosage: SUBUTEX -Agoniste antagoniste: effet plafond -0,4;2;8mg -Tous médecins, max 28jours -Induction: 4mg après 24h dabstinence -Stabilisation: 8-12mg, matin, sublingual -Maintien: durée variable -Phase darrêt: Progressive, programmée, brutale -Complications ++ / prise IV

19 Traitements substitution opiacés (2) SUBOXONE: Buprenorphine+Naloxone Indication si mésusage (IV ou « Sniff ») AMM: Posologie max 24 mg/j

20 Traitements substitution opiacés (3) Chlorhydrate de méthadone: METHADONE - Agoniste complet -5;10;20;40;60mg / flacon,1mg/gélule, pas de prise IV -Instauration: Centres spécialisés et hôpitaux, mg, délivrance quotidienne, toxiques urinaires réguliers -Stabilisation: mg -Maintien: MG possible (14j max), pharmacien contact -Overdoses possibles


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