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Sémiologie des atteintes du système nerveux périphérique David ADAMS.

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Présentation au sujet: "Sémiologie des atteintes du système nerveux périphérique David ADAMS."— Transcription de la présentation:

1 Sémiologie des atteintes du système nerveux périphérique David ADAMS

2 Neuropathies périphériques I Maladies développées aux dépends du système nerveux périphérique Racines Plexus Tronc(s) Nerveux Fréquentes 8% des sujets âgés de plus de 65 ans 1ère cause dans pays industrialisés : DIABETE La grande majorité est purement sensitive

3 Neuropathies périphériques I Diagnostic : Clinique (+++) Explorations électrophysiologiques EMG Parfois biopsie neuromusculaire nécessaire Imagerie le plus souvent non contributive Sauf pour le diagnostic différentiel

4 Neuropathies périphériques Classification Polynévrite Atteinte longueur-dépendante distale symétrique Axonale ascendante progressive (+++) Mono- ou multinévrite Atteinte asymétrique Topographie tronculaire, multitronculaire Atteinte radiculaire, polyradiculaire, polyradiculonévritique

5 Neuropathies périphériques Circonstances de découverte Troubles sensitifs subjectifs des membres Douleurs Conséquences des tr. sensitifs négatifs : Troubles trophiques Gênes fonctionnelles : Mains Troubles de la marche

6 Neuropathies périphériques I Neuropathies périphériques I Polynévrite Atteinte « longueur dépendante » ascendante progressive (Distale symétrique) Manifestations : Début aux pieds Examen : Troubles sensitifs en Chaussettes Puis chaussettes et en gants Areflexie achilléenne initiale Atteinte motrice inconstante témoin de sévérité Déficit de lextenseur du gros orteil Puis jambiers antérieurs et péroniers latéraux Puis déficit aux mains

7 Neuropathies périphériques Neuropathies périphériques Polynévrite Troubles sensitifs superficiels : modalités Prédominance atteinte thermoalgique « Atteinte des petites fibres » Exemples : Polynévrite du diabète, amylose Non dissociés Polynévrite alcoolique, …

8 Polynévrite : Topographie des troubles sensitifs superficiels

9 Troubles végétatifs (1) Au cours des polyneuropathies avec atteinte des petites fibres 1) le diabète 2) lamylose Troubles digestifs cardiovasculaires génitosphinctériens sudoraux modifications pupillaires

10 Troubles végétatifs (2) Limportance de linterrogatoire (+++) Troubles digestifs Gastroparésie : lenteur de digestion, vomissements post- prandiaux tardifs. Troubles du transit Constipation, alternance diarrhée-constipation, diarrhée motrice Troubles cardiovasculaires Hypotension orthostatique Lipothymies, syncopes au lever Tr. génitosphinctériens Impuissance Dysurie, incontinence urinaire Tr. sudoraux : crises sudorales

11 Troubles végétatifs : Les données de lexamen clinique 2 Manifestations cliniques objectives Hypotension orthostatique Prise de tension artérielle couché Puis debout : lever immédiat puis pendant 3 minutes Différence TAS > 20 mm Hg à pouls fixe Signe dArgyll-Robertson Anisocorie Perte du réflexe photomoteur Conservation du réflexe de convergence

12 Causes principales de neuropathies végétatives Neuropathies diabétiques graves Neuropathies amyloïdes

13 Polynévrites : étiologies Acquises Métaboliques Diabète (+++) Insuffisance rénale chronique, hypothyroidie Médicamenteuses Chimiothérapie Anti-rétroviraux Toxiques Éthylocarentielle Héréditaires

14 Mono- Multinévrite

15 Mononévrite I Atteinte témoignant dune souffrance dun tronc nerveux Sciatique poplité externe Cubital, radial, médian, … Etc … Asymétrique Monomélique (1 membre concerné)

16 Mononévrite II Causes Médicale vascularite, lèpre, amylose diabète, HNPP, … Traumatique Intérêt diagnostique EMG Biopsie neuromusculaire

17 Multinévrite

18 Atteinte témoignant dune souffrance de plusieurs tronc nerveux ( 2) Sciatique poplité externe Cubital Médian Asymétrique, +/- asynchrone Atteinte de plusieurs membres le plus souvent Début à une main ou à un pied Causes : Médicale (vascularite, lèpre, diabète, HNPP, …)

19 Syndrome de souffrance monotronculaire

20 ATTEINTE RADIALE Atteinte motrice Attitude : main en col de cygne Paralysie : des extenseurs mains et doigts triceps brachial, long supinateur * radiaux, extenseurs première phalange des doigts extension et abduction du pouce Interosseux, fléchisseurs : RAS Troubles sensitifs Moitié externe du dos de la main Atteinte reflexe :tricipital, styloradial * * sauf si au niveau du col du radius

21 Atteinte du médian Nerf de la préhension Amyotrophie éminence thénar Atteinte motrice Atteinte palmaire, pronateur de la main Flechisseurs de doigts Perte pince pouce-index Troubles sensitifs Partie externe de la main : 3 doigts et demi (paume) Syndrome du canal carpien

22 Territoire de latteinte sensitive au cours dune mononeuropathie du médian

23 PARALYSIE CUBITALE Atteinte motrice Griffe cubitale Amyotrophie éminence hypothénar et interosseux Paralysie des interosseux Perte de lopposition du pouce - V è doigt Troubles sensitifs Bord interne de la main + 2 derniers doigts Problèmes diagnostics différentiels atteinte C8-D1

24 Territoire de latteinte sensitive au cours dune mononeuropathie du cubital gauche

25 Sciatique Poplité Externe Latteinte au col du péroné donne - Pied tombant, marche impossible sur talon - Déficit moteur loge Antéro-externe Jambier antérieur Péroniers latéraux Extenseurs des orteils Distinction atteinte racine L5 : moyen fessier RAS -Anesthésie dos du pied -Réflexes tendineux non modifiés

26 Territoire de latteinte sensitive au cours dune mononeuropathie du sciatique poplité externe

27 Sciatique Poplité Interne Marche sur la pointe du pied impossible Déficit moteur : Triceps sural Anesthésie de plante du pied et bord externe Reflexe achilléen aboli.

28 NERF CRURAL Déficit moteur : extension jambe sur cuisse flexion cuisse sur bassin Hypoesthésie face antérieure de cuisse, antérointerne de jambe Atteinte radiculaire L3-L4?

29 NERF FEMOROCUTANE Meralgie paresthésique Douleurs face latérale de cuisse Hypoesthésie en raquette

30 Médian Dt Cubital G SPE Dt MULTINEVRITE Distribution des troubles sensitifs Au cours dune multinévrite

31 ATTEINTE RADICULAIRE S1 droite

32

33 Souffrance radiculaire Douleurs de trajet radiculaire Déficit de topographie « radiculaire » Sensitive Motrice

34 POLYRADICULONEVRITES

35 Polyradiculonévrite Aigue Atteinte sensitivomotrice déficitaire progressive sur 1 mois, en rapport avec une atteinte démyélinisante inflammatoire et diffuse des racines et des nerfs Manifestations : Déficit moteurs, paresthésies des extrémités Examen : Déficit à prédominance motrice, périphérique Atteinte de nerfs craniens possible Tr respiratoires, Tr déglutition Abolition diffuse des reflexes Diagnostic = clinique + EMG : signes démyélinisants vitesses conduction nerveuses + PL : dissociation albuminocytologique

36 Polyradiculonévrite chronique Atteinte sensitivomotrice déficitaire progressive sur + de 6 mois, en rapport avec une atteinte démyélinisante inflammatoire et diffuse des racines et des nerfs Manifestations : Déficit moteurs, paresthésies des extrémités Examen : Déficit à prédominance motrice, périphérique Abolition diffuse des reflexes Atteinte de nerfs craniens possible Tr respiratoires, Troubles de déglutition Troubles sensitifs : proprioceptifs Superficiels : tact fin > thermo-algique

37 Polyradiculonévrite chronique Diagnostic clinique + EMG : signes démyélinisants vitesses conduction nerveuses + PL : dissociation albumino-cytologique Biopsie nerveuse

38 Déficit moteur par atteinte du système nerveux périphérique

39 Déficit moteur par atteinte système nerveux périphérique Distribution Non « centrale » Tr. sensitifs subjectifs Et/ou objectifs Réflexes diminués ou abolis

40 Déficit moteur : neuropathies périphériques Polynévrite Inconstant Tr sensitifs (+++) Distal symétrique Membres Inf > Mb Sup Mononévrite Déficit moteur et sensitif dans territoire tronculaire Multinévrite Déficits sensitivomoteurs asymétriques territoires tronculaires Polyradiculonévrite Prédominance motrice Atteinte proximale et distale Areflexie diffuse

41 Déficit moteur : neuropathies périphériques Tr sensitifsTr moteursRéflexes abolis POLYNEVRITE +++ Chaussettes et Gants Rares Distaux symétriques Achilléens (++) MONONEVRITE Territoire tronculaire Territoire tronculaire 0, 1 ou 2 MULTINEVRITE Territoires Tronculaires Territoires Tronculaires 0, 1 ou 2 POLYRADICULO NEVRITE Proprioceptifs ++ Tact fin +++ Proximal Et Distal ++ Tous ?


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