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Douleurs rachidiennes et radiculaires Frédéric LAVIE, CHU de Bicêtre Université Paris-Sud.

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1 Douleurs rachidiennes et radiculaires Frédéric LAVIE, CHU de Bicêtre Université Paris-Sud

2 Douleurs rachidiennes zMotif fréquent de consultation chez le généraliste ou le rhumatologue. z« Chacun a eu ou aura mal au dos une fois dans sa vie ». zProblème de santé publique.

3 Interrogatoire zMode de début. zCaractériser la douleur +++ zChercher des signes fonctionnels associés. zChercher une radiculalgie associée. zEfficacité des traitements utilisés. zAntécédents personnels.

4 Mode de début zTraumatisme? yTV ostéoporotique ou suspect. zFaux mouvement? yHernie discale évoquée. zAccident du travail? yFacteur péjoratif. zSurvenue progressive?

5 La douleur zTopographie. zHoraire. zIntensité. zRetentissement fonctionnel.

6 Topographie zTopographie rachidienne: yCervicale, Dorsale, Lombaire, ou diffuse. zAttention aux douleurs viscérales projetées: yFissuration danévrysme aortique = douleur dorsale ou lombaire. yPancréatite = dorsalgie. zQuelle région anatomique est lésée? yDisque, articulaires postérieures, muscles, peau…

7 Horaire zAncienneté. yRécente : < 3 mois yChronique : > 3 mois zContinue ou par poussées ? zImpulsivité? zDouleur mécanique ou inflammatoire? (orientation Δg +++)

8 Horaire zLa douleur inflammatoire (infection, tumeur, rhumatismes inflammatoires): yHoraire nocturne ou matinal. yRéveils nocturnes. yRaideur matinale. zLa douleur mécanique (hernie discale, arthrose postérieure, traumatisme): yDiurne. yLiée aux mouvements et à la pression. yCalmée par le repos.

9 Intensité zDonnée subjective multifactorielle : yIntensité objective de la douleur. yHistoire douloureuse du patient. yContexte socio-culturel. yVécu psychologique du patient. yFacteurs génétiques. zEchelle Visuelle Analogique. yLigne droite de 100 mm bornée par « absence de douleur » et « douleur maxi imaginable ».

10 Retentissement fonctionnel zActivités quotidiennes. zArrêts de travail. zBASFI dans les SPA.

11 Signes associés zEn faveur dune spondylodiscite: yFièvre, frissons, infection associée, porte dentrée. zEn faveur dune néoplasie: yAltération de létat général, antécédent néoplasique. zEn faveur dune spondylarthropathie: yAntécédents de psoriasis, diarrhée, uréthrite, orteil en saucisse, talalgie.

12 Radiculalgie associée zA rechercher systématiquement. zPrésence = recherche systématique: yCompression médullaire yQueue de cheval. zMêmes étiologies que les douleurs rachidiennes simples.

13 Traitements ? zAntalgiques: quel pallier ? zAINS ? zAntibiotiques ? zCorticoïdes, Infiltrations ? zTraitements anti-ostéoporotiques ? zKiné, manipulations ? zChirurgie ?

14 Antécédents personnels zAntécédents infectieux. zAntécédents néoplasiques. zRachialgies chroniques mécaniques. zRhumatisme inflammatoire chronique. zFacteurs de risque d ostéoporose. zAntécédents de fracture ostéoporotique.

15 Examen Examen clinique zInspection. zPalpation. zMobilisation. zRecherche de signes associés.

16 Inspection zCassure zAttitude antalgique zRaideur (notamment rachis cervical).

17 Palpation zPercussion des épineuses. zPalpation des masses musculaires paravertébrales: recherche d une sonnette. zPalpation de la peau en regard: pincé-roulé.

18 Mobilisation zAntéflexion / Extension / Inflexion latérale. zMesures: yOcciput-mur yMenton-sternum yAmpliation thoracique yDistance mains-sol yIndice de Schöber SPA

19 Indice de Schöber

20 Syndrome Rachidien

21 Signes associés zExamen neurologique ++++ zAires ganglionnaires, seins, thyroïde, prostate. zExamen cardiovasculaire, pulmonaire et abdominal. zExamen des hanches et des sacro- iliaques. zExamen cutané (psoriasis).

22 Cervicalgies zCervicalgies mécaniques. zCervicalgies inflammatoires.

23 Cervicalgies mécaniques zCervicarthrose. zCervicalgies d'origine discale ou communes.

24 Cervicarthrose z50% des individus après 40 ans. zDouleurs chroniques. Pas de FD. zCellulalgie: pincé-roulé. zRaideur +/- radiculalgie (NCB). zLocalisation fréquente : C5-C6. zDiagnostic : radiographies.

25 Cervicalgies Cervicalgies communes zSurvenue brutale. Parfois FD. zImpulsivité +/- radiculalgies (NCB) zRaideur. zDiagnostic: parfois pincement discal.

26 Cervicalgies inflammatoires zLes cervicalgies d'origine tumorale. zSpondylodiscite infectieuse cervicale. zCervicalgies au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques (PR, SPA). zCervicalgies d'origine microcristalline. zCervicalgies extra-rachidiennes (ORL).

27 Dorsalgies zDorsalgies mécaniques. zDorsalgies inflammatoires.

28 Dorsalgies mécaniques zTassement vertébral ostéoporotique. yContexte: trauma léger, ostéoporose connue, facteurs favorisants… yAbsence d atteinte neurologique. yDiagnostic radiologique. yEvolution favorable. zDorsalgie disco-vertébrale. zDiscarthrose.

29 Dorsalgies inflammatoires zSpondylodiscite infectieuse: yfièvre, porte d entrée. yDiagnostic: Rx, IRM +++, Biopsie. zNéoplasie +/- tassement. yAEG, adénopathie, tumeur primitive. yDiagnostic: Rx, IRM +++, Biopsie. zSpondylarthrite ankylosante (SPA). zAtteinte viscérale.

30 Lombalgies zLombalgies mécaniques. zLombalgies inflammatoires.

31 Lombalgies mécaniques zLumbago (atteinte discale). yFréquence +++ yFacteur déclenchant, impulsivité. yEvolution favorable. zTassement vertébral ostéoporotique. yIdem rachis dorsal. zArthrose articulaire postérieure.

32 Lombalgies inflammatoires zSpondylodiscite infectieuse zAtteinte néoplasique +/- tassement yMyélome. yMétastases de tumeurs solides. zSPA. zLombalgies de cause extra- rachidiennes (colique néphrétique).

33 Radiculalgies zInterrogatoire. zExamen clinique. zPrincipaux diagnostics étiologiques.

34 Interrogatoire zMode de début. zTopographie de la douleur +++ zHoraire de la douleur +++ zSignes fonctionnels associés. zEfficacité des traitements utilisés. zAntécédents personnels.

35 Radiculalgie du membre inférieur zSciatique. zCruralgie.

36 Sciatique zAtteinte des racines L5 et ou S1. zTrajet commun : fesse, face postérieure de cuisse et du mollet. zTrajet L5 : dos du pied, gros orteil, anneau autour de la cheville. zTrajet S1 : talon, plante et bord externe du pied. zOrigine rachidienne +++

37 Signes de conflit disco-radiculaire

38 Sciatique L5

39 Sciatique S1

40 Cruralgie zAtteinte des racines L3 et / ou L4. zTrajet commun: yFace antérieure de cuisse. yParfois : irradiation à la crête tibiale. zAttention: toujours évoquer une cause extra-rachidienne (abcès, hématome du psoas, tumeur pelvienne…).

41 Radiculalgie du membre supérieur zNévralgie cervico-brachiale. zC5: deltoïde, face antérieure du bras. zC6 : face externe de l avant-bras, pouce et index. zC7 : face postérieure du bras, de l avant-bras et majeur. zC8 : face interne de l avant-bras et auriculaire.

42 Examen clinique zExamen neurologique. yRecherche d une atteinte radiculaire. yRecherche d une compression médullaire. yRecherche d un syndrome de la queue de cheval. zExamen du rachis. zSignes associés.

43 Atteinte radiculaire zDéficit sensitif dans le territoire de la racine douloureuse. zDéficit moteur dans le territoire de la racine douloureuse. zAbolition dun réflexe ostéo- tendineux (ROT).

44 Territoires sensitifs C5C5 région deltoïdienne C6C6 face externe bras et avant-bras jusqu'au pouce C7C7 face postérieure bras, avant-bras et main avec 2 et 3 ème doigts C8C8 face interne avant-bras, 2 derniers doigts D1D1 face interne du bras L3L3 face antérieure de cuisse L4L4 face antéro-interne de cuisse et de jambe L5L5 face externe de jambe, dos du pied, gros orteil S1S1 face postérieure de cuisse et jambe, plante du pied, 5 ème orteil

45 Territoires moteurs C5C5 abduction de l'épaule C6C6 biceps, brachial antérieur, long supinateur C7C7 extension avant-bras, poignet, et doigts C8C8 muscles intrinsèques de la main D1D1 flexion doigts, muscles intrinsèques L3L3 extension jambe, psoas L4L4 flexion dorsale du pied (jambier antérieur) L5L5 Moyen fessier, ECO, EPGO, PL, JA S1S1 flexion palmaire du pied

46 ROT C5C5C5C5bicipital C6C6C6C6stylo-radial C7C7C7C7tricipital C8C8C8C8cubito-pronateur L3L3L3L3rotulien L4L4L4L4rotulien S1S1S1S1achilléen

47 Recherche compression médullaire zEn cas datteinte radiculaire dorsale ou cervicale. zRecherche hypoesthésie sous- lésionnelle. zRecherche syndrome pyramidal sous-lésionnel.

48 Syndrome pyramidal zDéficit moteur en territoire sous- lésionnel. zROT vifs, diffusés, polycinétiques, élargissement de la zone réflexogène, trépidation épileptoïde. zRCP en extension.

49 Syndrome de la queue de cheval zDevant une atteinte des racines lombaires. zAnesthésie en selle. zTroubles vésico-sphinctériens (rétention). zAnérection.

50 Signes associés zRadiculalgies cervicales: yExamen ORL, aires sus-claviculaires. yAttention au Sd de Pancoast Tobias. zRadiculalgies lombaires: yCruralgie: touchers pelviens +++ ySciatique: mobilisation de hanche, palpation des pouls, examen des sacro- iliaques.

51 Etiologies zLes radiculalgies communes par hernie discale. zCauses infectieuses: épidurites, radiculites. zCauses néoplasiques: épidurites, tassements vertébraux. zCauses extra-rachidiennes.

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