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Journée ESTHER 2013 05-06-2013 Journée ESTHER 2013 05-06-2013 Nouvelles Recommandations ARV OMS 2013: Rationnel, Attentes, Risques Pierre-Marie Girard.

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1 Journée ESTHER Journée ESTHER Nouvelles Recommandations ARV OMS 2013: Rationnel, Attentes, Risques Pierre-Marie Girard Hôpital St Antoine IMEA ESTHER Dakar et Cotonou

2 Journée ESTHER Une démarche nécessaire (1) Accumulation de données nouvelles: – Utilisation des ARV – Nouvelles stratégies – Emergence des comorbidités et leur déterminants – Impact des ARV sur la transmission sexuelle du VIH

3 Journée ESTHER Une démarche nécessaire (2) Accumulation de données nouvelles: – Notion de Charge virale communautaire – Modélisation du traitement plus précoce En terme de contrôle de lépidémie Cout/efficacité

4 WHO 2013 Consolidated ARV Guidelines (Children, Adolescents, Adults, Pregnant women, Key Populations) WHAT TO DO? (when to start or switch, how to monitor, which regimen to use, co-morbidities) HOW TO DO IT? (diagnostics, service delivery) HOW TO DECIDE? (prioritization, equity and ethics, M&E) Clinical Programmatic Operational

5 41 systematic reviews along continuum of care When to start ARV treatment response When to switch What to switch to Toxicity Management of toxicities and other complications Initial assessment Management of co-infections Screening and prophylaxis Prevention in positives Prevention in negatives Retention Task Shifting Integration Decentralization Community engagement HIV testing General HIV care and prevention Initiating ART Monitoring2 nd line3 rd line What to start with Operational and service delivery Adherence

6 2013 WHO consolidated Guidelines Couverture ARV échelle monde (Fin 2011): 57% (certes des progrés....mais tellement variables dun pays à lautre...) Mediane des CD4 << 350 en PED au début des ARV Bénéfice indiscutable de débuter quand CD4 < 350 mais incertain au delà de 350 (essais randomisés en cours: START, TEMPRANO) Essai HPTN 052 = 96% de diminution de transmission du VIH Selon OMS/ONUSIDA, lobjectif => 15 millions de personnes sous ARV est atteignable en Really ?? Les Grandes Questions: Big Issues

7 Journée ESTHER Une méthodologie adaptée Revue de la littérature Avis dexperts, multidisciplinaires, Nord-Sud Gradation du niveau de preuve Mise à disposition des sources

8 Journée ESTHER Un élargissement des indications des ARV: quelles attentes ? Diminuer la mortalité globale Diminuer la mortalité durant la première année des ARV: – Evénements opportunistes avant la restauration immunitaire – Syndrome dimmunorestauration – Toxicité des ARV Réduire les nouvelles infections

9 Castelnuovo B et al, CID, 2009

10 United Kingdom Côte dIvoire South Africa Mortality/100 PYrs, by current CD Mortality rates, by current CD4 count Untreated HIV+ adults Anglaret, IWHOD 2009 Badri, Lancet 2006 CHIC, AIDS 2007(consistent with : Eurosida: Mocroft, Lancet 2003)

11 Anglaret X et al, Clin Infect Dis, 2011

12 Journée ESTHER Un élargissement des indications des ARV: quels défis ? 2- Quel impact sur le traitement des patients les plus avancés ? 1- Quel impact sur la couverture en ARV ?

13 Journée ESTHER Un élargissement des indications des ARV: quels défis ? 3- Risque daugmentation des perdus de vue

14 Journée ESTHER Un élargissement des indications des ARV: quels défis ? 4- Aggravation du déficit en ressources humaines

15 Lancet, 2010

16 Journée ESTHER Un élargissement des indications des ARV: quels défis ? 4- Aggravation du déficit en ressources humaines 5- Aggravation des carences en suivi biologique

17 Journée ESTHER Faut-il redéfinir les modalités de suivi biologique ? – Dépister VHB et/ou VHC selon épidémiologie locale et personnes concernées – Comment faire au mieux sans suvi de la CV ? – Quand demander une mesure de la CV si disponible ? – Intervalles de suivi en fonction de lancienneté du traitement

18 Journée ESTHER Un élargissement des indications des ARV: quels défis ? 4- Aggravation du déficit en ressources humaines 5- Aggravation des carences en suivi biologique 6- Augmentation des coûts: quels financements ?

19 Journée ESTHER Un élargissement des indications des ARV: quels défis ? 7- Mise en cause du principe de gratuité pour tous ? - Dailleurs est-il en place dans les pays qui lont adopté ? - Comment le maintenir ?

20

21 Primary reasons: Social (short of money, child care Work )

22 CID, /150 (16 %) poor adherence Virologic failure associated with poor adherence, OR : 3,06 ; p = 0,03 Two main factors associated with poor adherence : – Disclosure of HIV infection to relatives OR : 0,1 ; p = 0,04 – Self funded ARV regimen OR : 13 ; p = 0,02

23 Journée ESTHER Un élargissement des indications des ARV: quels défis ? 8-Un risque daggravation des inégalités ?

24 Journée ESTHER Un élargissement des indications des ARV: quels défis ? 8-Et si le mieux était lennemi du bien ? 72% (95% CI 60-84) 40% (95% CI 26-55) 25% (95% CI 13-37) Tested HIV+ CD4 measurement Eligible for ART Start of ART 100% Results from meta-analysis of six studies covering the period from HIV testing to start of ART in SSA Mugglin et al, 2012

25 Objectifs de latelier: Adapter, diffuser et appliquer les recommandations OMS 2010 SP Eholié, PS Sow, PM Girard Le bon usage des antirétroviraux Conclusion du Vème atelier RESAPSI/IMEA Sur les recommandations OMS 2010

26 Objectifs * Objectif principal Faire une analyse des schémas thérapeutiques et prophylactiques et définir des perspectives dadaptation et de mise en œuvre des recommandations OMS 2010 * Objectifs spécifiques Faire une analyse des schémas thérapeutiques et prophylactiques actuellement appliqués dans les différents pays africains Exposer les schémas thérapeutiques et prophylactiques OMS 2010 et les modèles appliqués dans les pays du Nord Définir les perspectives de mise en œuvre des recommandations

27 Résultats attendus 1) Schémas thérapeutiques et prophylactiques actuels revus 2) Nouvelles recommandations de lOMS, analysées et adoptées 3) Perspectives de mise en œuvre déterminées 4) Rapport de synthèse des travaux de latelier disponible et diffusé

28 Déroulement pratique de latelier * Durée 2 jours ½ * 70 participants: 29 pays, 26 africains + Belgique, France, Suisse * Exposés de clarification (n=12) * Travaux de groupes dirigés par des facilitateurs: - Groupe 1: stratégies thérapeutiques HIV-1; - Groupe 2: cas particuliers HIV-2, HIV-D, VIH/TB, VIH/HVB, femmes enceintes, effets secondaires, prophylaxie post exposition (PEP) - Groupe 3: pédiatrie et PTME (PMTCT) - Questions transversale subsidiaires: prophylaxie pré-exposition (PrEP), rétention, mise en œuvre des recommandations Documentation disponible pour travaux de groupe * Restitution des travaux de groupe en plénière à J3

29 Journée ESTHER


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