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Objectifs dapprentissage Au terme de ce module, l'étudiant est capable de: Identifier les éléments constitutifs de lappareil urinaire Énumérer les parties.

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2 Objectifs dapprentissage Au terme de ce module, l'étudiant est capable de: Identifier les éléments constitutifs de lappareil urinaire Énumérer les parties et les fonctions de l'appareil urinaire Décrire les rôles de chaque organe Décrire lanatomie de lappareil urinaire sous forme de schéma annoté Anatomie descriptive du système urinaire avec mise en évidence des rapports anatomiques et vasculaires. Décrire l'anatomie des reins après les avoir situés Réaliser le schéma de lappareil génital masculin en faisant référence au cours de gynécologie Situer et décrire la structure des uretères, homme/femme Situer et décrire la structure de la vessie, homme/femme Situer et décrire la structure de l'urètre, homme/femme

3 Système urinaire Les reins : anatomie/physiologie Formation de l'urine : Étapes Anatomie/physiologie du système urinaire

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6 Le système urinaire se compose de différentes parties: Les 2 reins (ren; nephros) ==> fonction de filtration, sécrétion et réabsorption Les 2 uretères (ureter) ==> fonction de conduction la vessie (vesica urinaria) ==> fonction de réservoir l'urètre (urethra) ==> fonction de conduction

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8 Généralités Les reins sont des organes pairs de couleur brun rougeâtre et situés, avec la glande surrénale, dans un sac fibreux. Leur forme est celle dun haricot, de consistance ferme. Leur surface est lisse et régulière. Ils pèsent en moyenne 140 g. Leur longueur correspond à la hauteur de trois vertèbres, soit environ 12 à 13 cm de long chez ladulte, la largeur étant denviron 6 à 7 cm et lépaisseur de 3 cm.

9 Situation. Les reins sont situés immédiatement sous le diaphragme dans dans la partie supérieure de la cavité abdominale. Le rein droit est plus bas que le gauche Ils sont plaqués contre la paroi abdominale postérieure : ils sont rétropéritonéaux ; ils sont placés symétriquement de part et dautre de la colonne vertébrale entre T11 et L3. A cet endroit ils occupent chacun une loge, la loge rénale, formée de feuillet de tissu fibreux et par un abondant tissu graisseux.

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11 Rapports anatomiques REIN DROIT REIN GAUCHE EN AVANT le foie langle droit du colon le colon transverse le duodénum langle gauche du colon queue du pancréas la rate le colon transverse lestomac AU DESSUS la glande surrénale droite le diaphragme la glande surrénale gauche EN ARRIERE Contre la paroi lombaire

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13 En coupe longitudinale, le rein montre deux zones distinctes: le cortex (zone corticale)(F), en périphérie, la médulla,( zone médullaire ) (D) plus en profondeur ; Les deux étant organisés autour d'un sinus central. Le cortex, d'une épaisseur de 1 cm, a une couleur brunâtre. La médulla, constituée de pyramides – en fait des faisceaux de tubes – dont les sommets pénètrent dans le sinus(E), a un aspect strié et une couleur rouge, foncé dans la partie externe et plus pâle dans sa partie interne. Configuration interne

14 Le bord interne du rein est creusé dune cavité profonde denviron 3 cm, le sinus du rein ; lorifice de cette cavité est le hile. Cest au niveau du hile que les vaisseaux du rein pénètrent dans celui-ci et que les voies excrétrices de lurine en sortent. Le fond du sinus du rein est soulevé par des saillies coniques appelées papilles, percées de très nombreux orifices et au nombre de 8. Le rein vu en coupe se montre constitué de deux parties différentes : une partie centrale, la substance médullaire, formée par la juxtaposition de segments de forme conique, les pyramides de Malpighi ; le sommet des pyramides forme les papilles. une partie périphérique, de la substance corticale ; elle comprend elle-même différents segments : les colonnes de Bertin séparant les pyramides de Malpighi, les pyramides de Ferrein séparant les pyramides de Malpighi de la surface du rein, le labyrinthe séparant les pyramides de Ferrein. le cortex (zone corticale), en périphérie, la médulla,( zone médullaire ) plus en profondeur ; le sinus, Sinus

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16 Structure du rein Le rein apparaît au microscope comme formé par la juxtaposition de nombreuses unités élémentaires, les néphrons ou tubes urinifères. Chaque rein en contient environ Chacun dentr-eux est un élément élaborant lurine.

17 Chaque néphron comprend différentes parties : _Le corpuscule de Malpighi est le segment initial du néphron, il est situé dans les colonnes de Bertin et le labyrinthe, il est formé de deux éléments : le glomérule de Malpighi est un réseau de capillaires artériels pelotonnés sur eux-mêmes la capsule de Bowmann est un élément à double paroi, formé de cellules entourant le glomérule de Malpighi et dont la cavité communique avec la lumière du tube contourné qui lui fait suite. _ Le tube contourné proximal est un tube flexueux qui se détache de la capsule de Bowmann _ Lanse de Henlé fait suite au tube contourné et se trouve dans les pyramides de Malpighi. Elle comporte successivement deux parties : la branche descendante, rectiligne et grêle la branche ascendante rectiligne, réunie à la branche descendante par un coude. _ le tube distal ou pièce intermédiaire de Schweiter-Seidel fait suite à lanse de Henlé. Le segment initial du tube distal porte le nom de macula densa : il est attenant au pôle vasculaire du glomérule du même néphron. Cette région joue un rôle fondamental puisque cest à son niveau quest élaborée la rénine. _ le tube collecteur de Bellini fait suite au tube distal. Il traverse la pyramide de Malpighi en augmentant progressivement de volume. Il sunit aux tubes collecteurs des autres néphrons et forme un canal volumineux qui souvre au sommet de la papille par un orifice, le pore urinaire.

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19 Vascularisation Les reins reçoivent chacun une artère rénale au niveau du hile. Lartère rénale naît de laorte abdominale, à la hauteur de la première vertèbre lombaire. Cest une artère très volumineuse, ce qui tient au fait quelle est à la fois lartère nourricière et lartère fonctionnelle du rein.

20 La circulation artérielle A lintérieur du sinus du rein, lartère rénale se divise et donne ainsi les artères interpapillaires. Celles ci pénètrent dans le parenchyme rénal, entre les pyramides, et donnent naissance à leurs branches terminales, les artères radiées, puis les artères interlobaires remontent dans les colonnes de Bertin jusqu'à la jonction entre la médulla et le cortex.

21 La circulation artérielle 1 papille rénale 2 artère interlobaire 3 veine interlobaire 4 vaisseaux interlobulaires 5 veine arquée 6 artère arquée Détail de la vascularisation d'un lobe rénal. Vascularisation rénale

22 Au niveau de la base des pyramides rénales (pyramides de Malpighi) les artères interlobaires bifurquent à angle droit et se divisent en artères arquées (ou arciformes) ayant un trajet parallèle à la capsule rénale. Depuis ces artères arquées, de nombreuses artères interlobulaires (ou radiées) se forment allant irriguer la corticale entre les irradiations médullaires. Cette architecture vasculaire est terminale. Il n'y a pas d'anastomose entre les différentes artères interlobulaires.

23 Vascularisation Les artères radiées se terminent en se divisant en un grand nombre de rameaux dont chacun aboutit à un corpuscule de Malpighi. Chacun de ces rameaux constitue lartère afférente du glomérule. Lartère afférente du glomérule se résout en un lacis de capillaires qui constitue le glomérule de Malpighi. De celui-ci part lartère efférente du glomérule, plus petite. Celle-ci se résout à son tour en un deuxième réseau de capillaires qui entoure les autres segments du tube urinifère. De ce second réseau naissent les capillaires veineux doù sont issues les veines efférentes, puis donnent naissance à des veines interpapillaires dont le trajet est parallèle à celui des artères correspondantes. Ces veines forment par leur confluence la veine rénale qui sort du rein par le hile et va se jeter dans la veine cave inférieure.

24 Au niveau des corpuscules rénaux superficiels et du cortex moyen, l'artériole efférente se ramifie en un réseau de capillaires très abondant, les capillaires péritubulaires. Ceux -ci entourent les tubes contournés proximaux et distaux. Au niveau des corpuscules rénaux juxtamédullaires, l'artériole efférente va se diviser en nombreux vaisseaux droits (vasa recta) descendants dans la médullaire pour entourer les anses de Henle. Les vaisseaux artériels descendants et veineux ascendants du vasa recta suivent le cheminement des anses de Henle et la structure de leurs parois correspondent à celles de petits capillaires.

25 Schéma de la vascularisation rénale 123a3b a3b capsule rénale cortex rénal médullaire externe zone superficielle médullaire externe zone profonde médullaire interne artériole efférente artériole afférente veinule corticale superficielle veine étoilée veine interlobulaire artère interlobulaire réseau capillaire péritubulaire veinule corticale profonde artère arquée veine arquée vasa recta 1capsule rénale 2cortex rénal 3amédullaire externe= zone superficielle 3b médullaire externe= zone profonde 4médullaire interne 5artériole efférente 6artériole afférente 7veinule corticale superficielle 8veine étoilée 9veine interlobulaire 10artère interlobulaire 11réseau capillaire péritubulaire 12veinule corticale profonde 13artère arquée 14veine arquée 15vasa recta

26 La circulation veineuse Au niveau des corpuscules rénaux superficiels, le réseau des capillaires péritubulaires est drainé par les veinules corticales superficielles qui débouchent dans un réseau veineux sous-capsulaire, les veines étoilées qui vont se jeter dans les veines interlobulaires. Au niveau des corpuscules du cortex moyen, le réseau des capillaires péritubulaires est drainé par les veinules corticales profondes qui vont se jeter dans les veines interlobulaires. Au niveau des corpuscules juxtamédullaires, le réseau des capillaires péritubulaires est drainé par les vaisseaux droits ascendants (vasa recta) qui vont se jeter dans les veines interlobulaires. A la base des pyramides rénales (pyramides de Malpighi), les veines interlobulaires se jettent dans les veines arquées. Celles-ci confluent dans les veines interlobaires qui rejoignent les deux branches de la veine rénale au niveau du hile.

27 Vascularisation

28 Vascularisation rénale La perfusion des deux reins est d'environ 1,2 litres de sang par minute (20% du débit cardiaque). 90% perfuse le cortex et 10% la médullaire.

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30 Généralités On désigne sous le nom de voies urinaires, lensemble des canaux excréteurs que lurine traverse depuis le rein jusquau milieu extérieur. Les voies urinaires comprennent donc : les calices, le bassinet luretère, la vessie, lurètre.

31 Voies urinaires 1 petit calice 2 grand calice 3 bassinet 4 uretère 5 vessie 6 urètre

32 Les calices Les néphrons se terminent au niveau du sommet des pyramides de Malpighi. Les voies excrétrices proprement dites du rein commencent à ce niveau. Le sommet de chaque pyramide de Malpighi est coiffé est coiffée par un conduit en forme d'entonnoir très fin appelé petit calice. Il existe donc autant de petits calices que de pyramides de Malpighi. Ces petits calices sont des tubes creux, recueillant lurine émise par les pyramides. La réunion de plusieurs petits calices forme un grand calice. Il en existe normalement trois par rein. Ceux-ci se rejoignent pour former le bassinet.

33 Calice Chaque calice mineur est formé de deux parties: une partie conique où s'abouchent les tubes collecteurs. L'urine coule depuis les tubes collecteurs dans l'espace péricaliciel (2) une tige calicielle (3)

34 Le bassinet Le bassinet résulte de lunion des grands calices. Il constitue au niveau de chaque rein un réservoir membraneux qui collecte lurine sécrétée par le rein et la déverse dans luretère. Il émerge du rein au niveau du hile où il est en rapport intime avec les vaisseaux rénaux. Le bassinet nest pas un simple réservoir passif. La contraction de la musculature lisse se trouvant dans la musculeuse de la paroi des calices et du bassinet propulse l'urine. A certains endroits, les faisceaux musculaires jouent aussi un rôle de sphincter ayant pour but de faciliter l'évacuation de l'urine et empêcher son reflux. En premier l'urine s'accumule dans un calice, lorsque celui-ci est plein le sphincter du calice s'ouvre. L'urine s'écoule vers le bassinet. Lorsque le bassinet est rempli à un certain niveau, le sphincter se relâche, la musculature du bassinet se contracte et l'urine s'écoule dans l'uretère.

35 Anatomie du rein 1papille rénale 2 petit calice 3 grand calice 4 bassinet 5 uretère 6 sinus rénal

36 Les voies excrétrices

37 Luretère Luretère est un conduit très long sétendant du bassinet à la vessie. Sa longueur est de 25 cm en moyenne, son diamètre varie de 3 à 5 mm. Elles prennent naissance dans le bassinet du rein, quittent le rein par le hile et viennent s'aboucher dans la vessie. L'urine ne s'écoule pas du bassinet dans l'uretère en un flux continu, mais est propulsée par des contractions périodiques (ondes péristaltiques) toutes les 20 à 30 secondes. Ces ondes péristaltiques débutent dans le bassinet et commandent l'ouverture de l'orifice urétéral. Celui-ci reste ouvert quelques secondes pour laisser passer l'urine puis se referme jusqu'à la prochaine onde.

38 Luretère Trajet et rapports. Au cours de son trajet, luretère traverse successivement différentes régions qui sont : la région lombaire où il descend appliquer contre la paroi abdominale postérieure (psoas) et recouvert en avant du péritoine. le petit bassin, région dans laquelle il pénètre après avoir croisé les vaisseaux iliaques au niveau du détroit supérieur. Dans le petit bassin il entre en rapport avec :. le rectum en arrière ;. lappareil génital en avant du rectum : chez lhomme il répond essentiellement aux vésicules séminales et au canal déférent ; chez la femme il chemine dans la base du ligament large et contre la paroi latérale du dôme vaginal les vaisseaux de la région et notamment chez la femme, lartère utérine qui croise son trajet.

39 Luretère Trajet et rapports. Les deux uretères s'abouchent dans la vessie à 4 cm l'un de l'autre. Elle traversent la paroi vésicale et se terminent dans la vessie à 2,5 cm l'une de l'autre après un trajet intramural d'environ 2 cm. Cette implantation très oblique dans la paroi vésicale et son ancrage aux plans musculaires du trigone (la musculaire se replie en genre de valve) créent un dispositif anti-reflux empêchant l'urine de remonter à contre courant vers le rein.

40 Luretère Structure La structure de luretère ressemble à celle du tube digestif : il présente en effet une tunique externe une tunique musculaire avec des fibres circulaires et longitudinales une muqueuse Physiologie Comme lintestin, luretère est doué dun pouvoir contractile. Cest grâce à ses mouvements péristaltiques que lurine chemine vers la vessie.

41 La vessie Généralités La vessie est un organe musculaire creux dont la fonction est de recueillir l'urine produite par les reins et de la stocker entre les mictions. C'est un organe très extensible et élastique. Sa forme dépend de son état de réplétion. Quand elle est vide ou qu'elle contient peu d'urine elle a une forme d'une pyramide. Quand l'urine commence à s'accumuler elle se dilate progressivement et prend la forme d'une poire. Sa capacité est très variable, d'environ ml, Le besoin duriner est ressenti lorsqu'elle contient environ ml d'urine. cest la capacité physiologique ; mais la vessie est très extensible et sa capacité maxima peut être bien plus grande : elle atteint parfois 2 à 3 litres, en cas de rétention durine

42 La vessie Situation et rapports La vessie est située dans le petit bassin dont elle constitue lorgane le plus antérieur. Ses rapports varient selon le sexe et selon le degré de réplétion : La face supérieure répond au péritoine qui la tapisse et à la grande cavité péritonéale. La face antérieure répond à la symphyse pubienne et à la partie basse de la paroi abdominale La face postérieure à des rapports différents selon le sexe : chez lhomme, elle répond au rectum dont elle est séparée par le prolongement du péritoine qui sépare les deux organes, le cul de sac de Douglas, au-dessous de celui-ci, la vessie répond aux vésicules séminales, aux canaux déférents et à la base de la prostate ; chez la femme, elle répond à lutérus et au vagin.

43 La vessie Structure La muqueuse de la vessie présente des replis lorsque la vessie est vide. Ces replis s'estompent lorsque la vessie se remplit. La paroi de la vessie présente 3 épaisseurs: une muqueuse (plus élastique) une musculeuse lisse (couche longitudinale interne, couche circulaire moyenne, couche longitudinale externe). Cette couche circulaire moyenne est la plus épaisse des trois. une adventice : La tunique adventitia est très riche en tissus fibreux chez l'enfant. Chez l'adulte l'adventitia est très riche en tissus graisseux. Du tissu conjonctif dense contenant des vaisseaux lymphatiques et sanguins et un important plexus nerveux forment des travées entre les lobes graisseux. Lensemble des fibres musculaires de la vessie sappelle le détrusor

44 La vessie Configuration intérieure. La surface interne de la vessie présente 3 orifices : 2 orifices latéraux, ceux des uretères un médian antérieur, lorifice de lurètre ou col de la vessie. Ces trois orifices dessinent un triangle auquel on donne le nom de trigone.

45 La vessie Physiologie Le besoin duriner apparaît lorsque la capacité physiologique est atteinte. Lévacuation vésicale est assurée par la contraction de détrusor.

46 Lurètre Généralités Cest le canal excréteur de la vessie. Son aspect est différent dans les deux sexes. L'urètre est un conduit unique qui part du col vésical et permet à l'urine d'être excrétée de l'organisme. Deux sphincters contrôlent l'écoulement de l'urine: le sphincter lisse urétral interne est constitué de musculature lisse (prolongement de fibres musculaires du muscle détrusor de la vessie) le sphincter strié du périnée externe est constitué de musculature squelettique Le contrôle de ces 2 sphincters est indispensable pour la miction. Le sphincter interne lisse est contrôlé par le système nerveux végétatif (indépendant de la volonté) tandis que celui du sphincter externe strié est contrôlé par le système nerveux central (dépendant de la volonté).

47 Lurètre Généralités L'urètre se termine par le méat urinaire localisé à l'extrémité du pénis chez l'homme et au milieu de la vulve chez la femme. L'urètre de la femme transporte uniquement de l'urine tandis que celui de l'homme l'urine et le sperme.

48 Lurètre chez lhomme Chez l'homme, l'urètre mesure environ 20 cm de long, son diamètre moyen de 7 mm de son origine au niveau du col de la vessie, lurètre se divise en trois parties : l'urètre prostatique senfonce immédiatement dans la prostate et traverse cette glande: il mesure environ 4 cm A ce niveau sa paroi postérieure présente une saillie, le veru montanum au sommet duquel débouchent dans la lumière de lurètre, les canaux éjaculateurs et lutricule prostatique. A sa sortie de la prostate, lurètre est entouré par un muscle strié, le sphincter strié de lurètre dont la contraction permet la continence volontaire et permet de résister au besoin duriner.

49 Lurètre chez lhomme l'urètre membraneux qui traverse les muscles du périnée et mesure environ 1 cm l'urètre spongieux ou pénien, mesure environ 15 cm, pénètre alors dans lorgane érectile, le corps spongieux. il suit le corps spongieux dans tout son trajet, sur toute la longueur de la verge. Il se termine à lextrémité antérieure de la verge, au niveau du gland, par un orifice, le méat urétral.

50 L'urètre masculin 1 vessie 2 urètre prostatique 3 veru montanum 4 prostate 5 urètre membraneux 6 urètre spongieux ou pénien

51 PHARMA-CONSEIL Appareil uro-génital masculin Appareil uro-génital féminin

52 Lurètre chez la femme L'urètre féminin est beaucoup plus court que chez l'homme et mesure environ 3-4cm. Il descend verticalement en avant du vagin ; le méat urétral souvre sur la partie antérieure du vestibule vulvaire. Comme chez lhomme, il est constitué par une tunique musculaire épaissie à sa partie supérieure qui forme un sphincter lisse. Un sphincter strié entoure aussi son origine.

53 Rapport anatomique de lurètre chez la femme

54 La miction La miction est lévacuation des urines déclenchée par la vidange de la vessie. La miction (vidange de la vessie) est un processus actif volontaire. Dans lintervalle des mictions, lurine élaborée par les reins arrive goutte à goutte par les uretères et saccumule dans la vessie qui joue un rôle de réservoir. La réplétion progressive de la vessie est permise par locclusion de lurètre (par son sphincter) Lorsque le volume durine atteint la capacité physiologique de la vessie (300 ml environ), Il apparaît une tension vésicale qui provoque le besoin duriner. La miction résulte de la combinaison de la contraction de la combinaison de la contraction du muscle vésical ou détrusor et du relâchement du sphincter de lurètre. Le déroulement de la miction normale est sous la dépendance du système nerveux. Lintégralité de linnervation de la vessie est nécessaire pour que la miction soit normale.

55 Cycle de remplissage et de vidange de la vessie 1. La vessie se remplit 2. Vessie à moitié pleine, première manifestation du besoin d'uriner 3. Le besoin d'uriner est volontairement contenu jusqu' à ce qu'une occasion se présente de vider la vessie 4. Vidange de la vessie

56 INNERVATION DE LA VESSIE A. LES CENTRES NERVEUX. Les centres nerveux qui assurent le fonctionnement vésical sont étagés Il existe ainsi : des centres vésicaux situés dans la paroi même de la vessie ; ils sont sous le contrôle de la moelle et du cerveau mais ils peuvent à eux seuls assurer le fonctionnement de la vessie en particulier lorsque linnervation de celle ci a été détruite ; il sagit alors de ce que lon appelle la vessie automatique ou autonome ; des centres médullaires situés au niveau de la moelle lombo-sacrée et constituant le centre vésico-spinal ; ce centre est situé au niveau des ganglions de la colonne végétative des centres cérébraux de siège cortical contrôlent tous les centres sous-jacents, expliquant linfluence de la volonté sur le déclenchement de la miction

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58 INNERVATION DE LA VESSIE B. LES VOIES NERVEUSES Les voies nerveuses du petit bassin appelés ganglions hypogastriques sont issus les nerfs afférents et efférents : les voies de la sensibilité : les impressions sensibles venant de la vessie émanent : de la muqueuse et du muscle (elles passent par les nerfs érecteurs), du péritoine qui recouvre la vessie (elles passent par le nerf hypogastrique) enfin de la muqueuse de lurètre postérieur et du sphincter (elles passent par le nerf honteux interne) Les voies de la motilité : les incitations motrices empruntent pour le détrusor les nerfs érecteurs, pour le sphincter lisse les nerfs hypogastriques pour le sphincter strié les nerfs honteux internes.

59 INNERVATION DE LA VESSIE

60 CARACTERES DE LA MICTION La continence ou possibilité de retenir des urines est assurée par un double sphincter qui entoure lurètre. Tout le système est contrôlé par le cerveau et la moëlle épinière. La miction se produit par le relâchement du sphincter lisse de l'urètre, la contraction du muscle vésical (muscle détrusor) et le relâchement du sphincter strié externe de l'urètre. Le sphincter lisse est contrôlé par le système nerveux végétatif (indépendant de la volonté) tandis que celui du sphincter strié est contrôlé par le système nerveux central (dépendant de la volonté). L'accumulation d'environ 300 ml d'urine déclenche un arc réflexe vésical dont les influx sont transmis à la région sacrée de la moelle épinière. Des nerfs parasympathiques retournent à la vessie et provoquent la contraction du muscle vésical (le détrusor) et le relâchement du sphincter lisse. L'individu peut cependant retarder la miction jusqu'au moment opportun car le deuxième sphincter (sphincter strié) est sous le contrôle du système nerveux central. En relâchant ce sphincter la personne pourra uriner. Normalement la miction est indolente, facile et complète (la vessie se vide en totalité). Les mictions sont uniquement diurnes (la vessie dort la nuit) et surviennent à intervalles variables dans la journée. Chez le nourrisson la miction est automatique ; ultérieurement elle est contrôlée par la volonté.

61 CARACTERES DE LA MICTION Les troubles de la miction sont fréquents et variés : mictions trop fréquentes = pollakiurie mictions difficiles = dysurie mictions impossibles = rétention durine

62 Entraînement

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66 Hiver 2003 JdC / DMV Vascularisation du rein Grands vaisseaux Grands vaisseaux Artère rénale Artère rénale Artères interlobaires Artères interlobaires Artères arquées (jonction corticomedullaire) Artères arquées (jonction corticomedullaire) Artères interlobulaires (ou corticales radiales) Artères interlobulaires (ou corticales radiales)

67 Hiver 2003 JdC / DMV Microvascularisation du rein Artère interlobulaire Artère interlobulaire Artériole afférente Artériole afférente Glomérule Glomérule Artériole efférente Artériole efférente Réseau capillaire péritubullaire Réseau capillaire péritubullaire Vasa recta (N. juxtamédullaires) Vasa recta (N. juxtamédullaires) Vénule veine interlobulaire Vénule veine interlobulaire Retour veineux parallèle et homonyme Retour veineux parallèle et homonyme

68 Coupe schématique du rein (section sagittale) uretère bassinet grand calice petit calice tube collecteur


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