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PARALYSIES PERIPHERIQUES. GENERALITES Définition Les paralysies périphériques sont aussi appelées « syndromes neurogènes périphériques », et se caractérisent.

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1 PARALYSIES PERIPHERIQUES

2 GENERALITES Définition Les paralysies périphériques sont aussi appelées « syndromes neurogènes périphériques », et se caractérisent par une paralysie flasque. Ce sont des atteintes sensitivo-moto-trophiques consécutives à une lésion : - soit du motoneurone de la corne antérieure médullaire, ou une lésion spinale - soit axonale : la lésion axonale est caractérisée par une topographie systématisée, cest-à-dire quun nerf a sous sa dépendance un territoire défini Une lésion tronculaire se caractérisera par des problèmes sensitifs et moteurs concomitants. Rappels anatomo-histologiques Un nerf véhicule à la fois la motricité, toutes les sensibilités et ce qui est végétatif ; ainsi, un nerf est toujours mixte. Au niveau de la moelle épinière, on trouve 2 racines : - une racine antérieure : cest la racine motrice, qui part de la corne antérieure de la substance grise - une racine postérieure : cest la racine sensitive, qui arrive à la corne postérieure de la substance grise Au niveau du foramen inter-vertébral, les 2 racines se rejoignent ( nerf mixte), puis donne 2 branches : - une branche antérieure : elle représente la majorité du contingent nerveux qui sort du foramen inter-vertébral et est à destination de la musculature segmentaire - une branche postérieure : elle est représentée par le nerf postérieur de Luska et est à destination des muscles axiaux et des articulaires postérieures (sensibilité)

3 le nerf : rappel anatomique a. fissure médiane ventraleb. sillon collatéral ventralc. racine postérieure sensitive d. ganglion spinale. nerf spinalf. racine antérieure motrice g. nerf postérieur de Luskah. branche antérieure du nerf spinal Remarque : nerf postérieur de Luska = branche postérieure du nerf spinal

4 Sur le plan histologique, ces troncs nerveux sont constitués de fascicules nerveux qui sont noyés dans lendonèvre (tissu conjonctif), chaque fascicule étant regroupé par le périnèvre. Le fascicule nerveux est entouré par la gaine de myéline et les cellules de Schwann ; aux points dinterruption de la gaine de myéline, on trouve les nœuds de Ranvier. Enfin, lépinèvre vient entourer le tout et former ainsi la gaine conjonctive des nerfs. la fibre nerveuse et ses gaines A. axone B. gaine de myéline C. gaine de Schwann D. nœud de Ranvier coupe de nerf périphérique A. épinèvre B. périnèvre C. fibre nerveuse D. vasa nervorum E. endonèvre

5 Enfin, au niveau nerveux, il faut distinguer 2 types principaux de fibres : - les fibres non myélinisées, de petit calibre - les fibres myélinisées, de gros calibre Rappels physiologiques Un nerf a donc une triple fonction : motrice, sensitive et végétative. De plus, il respecte la métamérie, selon la ou les racines dont il est issu. La conduction nerveuse varie selon les fibres empruntées par linflux nerveux : - les fibres non myélinisées, de petit calibre, ont un système de conduction de linflux nerveux qui se fait de proche en proche - les fibres myélinisées, de gros calibres, utilisent le système de conduction saltatoire par lintermédiaire des nœuds de Ranvier, pour conduire linflux nerveux Rappels anatomo-pathologiques En cas datteinte nerveuse traumatique, on va trouver des tableaux particuliers de : - neurapraxie - axonotmésis - neurotmésis Il existe 2 classifications de tableaux cliniques : celle de Seddon et celle de Suderland

6 classification de Seddon Interruption fonctionnelle de la conduction nerveuse : NEURAPRAXIE Il sagit dun blocage physiologique de la conduction nerveuse, on parle de « sidération ». Au niveau anatomique, il ny a pas dinterruption du nerf, ni de laxone, ni des enveloppes conjonctives, donc il ny a pas de dégénérescence. La récupération se fait entre quelques jours et 12 semaines au maximum et dans ce cas, le nerf reste excitable. Interruptions lésionnelles : AXONOTMESIS & NEUROTMESIS AXONOTMESIS : il y a interruption de la gaine de myéline et de laxone, mais les gaines conjonctives de protection sont conservées. Il se déroule alors le phénomène de la dégénérescence wallérienne : - la partie du nerf sous-jacente à la section va dégénérer totalement, laissant la gaine conjonctive vide (tunnel pour la repousse nerveuse) - la partie sus-jacente à la lésion dégénère elle aussi, à partir du moignon nerveux distal, jusquau nœud de Ranvier sus-jacent (le 1 er nœud quelle rencontrera) Cette dégénérescence wallérienne met 3 à 4 semaines à se constituer, et, à la fin de ce laps de temps, le nerf est inexcitable, mais la régénération est possible. A lEMG, on observe une activité de dénervation : fibrillations, potentiels lents de dénervation. Cependant, un examen EMG na aucune valeur sil est réalisé dans les ères semaines après laccident (pendant la dégénérescence wallérienne).

7 NEUROTMESIS : il y a interruption de tout le nerf (gaines conjonctives, axone et myéline). On assiste alors à une dénervation et à une dégénérescence du segment nerveux sous-jacent à la section dans le sens proximo-distal, qui se propage jusquau bout du nerf. Dans ces conditions, le chirurgien doit obligatoirement remettre bout à bout le nerf et suturer les gaines pour faire en sorte que le nerf ait une gaine (tunnel) qui guide sa repousse. Le cas échéant, le nerf ne va plus être guidé et il va former un névrome à lextrémité sectionnée du nerf. REGENERATION Elle se fait dans le sens proximo-distal, à la vitesse moyenne d1 mm/j : - au niveau des troncs nerveux : 2 à 3 mm/j - au niveau des nerfs distaux : 0.5 mm/j Cette repousse nerveuse est évaluée par le signe de Tinel : à la percussion du trajet du nerf, le sujet va ressentir une décharge électrique au niveau de la repousse nerveuse ; cette sensation irradie souvent vers la partie distale du membre.

8 classification de Suderland Il classe les lésions nerveuses en 5 degrés : - 1 er degré : la NEURAPRAXIE : on a un bloc de conduction localisé, les structures nerveuses sont conservées, il ny a pas de lésion axonale et la récupération prend de quelques minutes à 12 semaines - 2 nd degré : lAXONOTMESIS : on a une lésion axonale, mais les gaines conjonctives sont conservées (endonèvre et périnèvre). La repousse nerveuses est complète, ainsi que la récupération - 3 ème degré : on observe une cicatrisation au sein de lendonèvre. Il y a bien une régénération, mais certains fascicules ne vont pas retrouver leur trajet ; ainsi, la régénération nest jamais totale ni complète - 4 ème degré : les lésions internes sont plus importantes, mais les enveloppes externes sont conservées. Cependant, la cicatrisation des éléments internes empêche laxone de retrouver sa gaine, et elle empêche la régénération du nerf - 5 ème degré : la section du nerf est complète, et il ny a aucune récupération sil ny a pas de chirurgie effectuée Remarques : - les 2 ème, 3 ème et 4 ème degrés sont des stades différents de laxonotmésis selon Suderland - les 4 ème et 5 ème degrés nécessite une intervention chirurgicale pour permettre la régénération - dans les 2 ème, 3 ème, 4 ème et 5 ème degrés, on retrouve le signe de Tinel

9 SEMIOLOGIE – CLINIQUE Déficits troubles moteurs Ils se manifestent par des paralysies ou des parésies, complètes ou dissociées. Toutes les motilités sont altérées, quelles soient volontaires, automatiques ou réflexes. La topographie des paralysies est segmentaire, à systématisation radiculaire, tronculaire ou plus globale, bilatérale, symétrique ou non. La déficience musculaire est cotée de 0 à 5 par le testing musculaire. troubles du tonus Le tonus est toujours altéré dans les paralysies périphériques. On retrouve soit une hypotonie, soit une flaccidité. On observe : - une augmentation de la passivité - une augmentation de lextensibilité (mobilisation passive) - une diminution de la tonicité Ces troubles du tonus sont appréciés à la palpation et à la mobilisation passive.

10 amyotrophie Elle est toujours présente dans les paralysies périphériques, et apparaît relativement tôt. Elle évolue vers une fibrose musculaire, où le muscle va perdre ses caractéristiques propres sil nest pas entretenu. Il faut environ 1 an pour que les muscles amyotrophiés retrouvent leurs caractéristiques. troubles trophiques et vasomoteurs Ils vont plutôt intéresser des nerfs comme le nerf médian (au niveau du membre supérieur) et le nerf sciatique poplité interne (au niveau du membre inférieur). Il se développe des causalgies : sensations décrasement, détau, de brûlures. troubles des réflexes Les réflexes ostéo-tendineux et cutanés sont abolis ou diminués. On ne retrouve pas de signe de Babinski dans les paralysies périphériques. La contraction idiomusculaire est conservée, puis elle sestompe petit à petit, et disparaît. troubles sensitifs Ils se manifestent par une anesthésie ou une hypoesthésie, qui atteignent toutes les sensibilités. Ils sont à topographie tronculaire ou radiculaire ; dans le dernier cas, on trouve des douleurs irradiantes dans le territoire de la racine nerveuse quand il y a augmentation du liquide céphalo-rachidien, et dautres pressions (ex : à la toux, rire, à la défécation), et ces douleurs irradiantes se sur-ajoutent à lanesthésie. Les troubles sensitifs se manifestent aussi sous forme de paresthésies ou de dysesthésies.

11 Répercussions fonctionnelles au niveau des membres supérieurs Vont être touchés : - lorientation du membre dans lespace - lapproche - le réglage de la distance - louverture de la main - les prises au niveau du membre inférieur Vont être touchés : - lappui - la marche (boiteries) - les activités supérieures de la marche (saut, course) et les escaliers Léquilibre et les AVQ seront aussi altérés.

12 Examen complémentaire : lélectrodiagnostic Lélectrodiagnostic na aucun intérêt avant 1 mois ; il faut attendre que la dégénérescence wallérienne soit constituée. EMG de détection On observe une activité de repos de dénervation avec : - un potentiel bref de fibrillation (pour les muscles paralysés) - un potentiel lent de dénervation EMG de stimulation Un muscle partiellement ou totalement dénervé est inexcitable au courant faradique ; il se contracte lentement au courant galvanique (qui dure minimum 300 ms) lors de louverture du circuit. EMG de stimulo-détection On observe une diminution de la vitesse de conduction motrice et sensitive.

13 REEDUCATION Elle passe par 3 étapes qui suivent lévolution du patient. Étape 1 : début de latteinte Les paralysies périphériques peuvent être dues à plusieurs causes : - une contusion - une élongation - une rupture de fascicule - une section nerveuse A chaque fois quil y a une plaie, le neurochirurgien va réaliser une exploration nerveuse, pour vérifier létat des nerfs. bilans Les bilans vont concerner : La sensibilité Il va objectiver une diminution de la sensibilité, ou des troubles comme les paresthésies ou des dysesthésies.

14 Le plan orthopédique - inspection : on recherche les axes articulaires, les attitudes vicieuses par rupture de la balance musculaire : on va avoir des muscles sains (forts) qui vont être rétractés (installation en course interne) et des muscles paralysés (faibles) qui vont se laisser étirer par les muscles forts, ceci entraînant un inconfort pour le patient. De plus, à chaque fois que le patient cherche une position antalgique, il favorise la contraction des muscles forts, donc il renforce son attitude vicieuse. A la longue, les muscles forts deviennent de plus en plus courts, et les muscles faibles paralysés vont se rétracter (par fibrose musculaire) - goniométrie : on utilise les mesures dangles ou la centimétrie - T.M.R. :- extensibilité : elle est augmentée, donc attention lors de la mobilisation, en particulier des muscles poly-articulaires - tonicité : elle est diminuée, le volume musculaire diminue - passivité : elle est augmentée La motilité active On réalise lÉvaluation Manuelle de la Fonction Musculaire ou testing, en utilisant les cotations + et -. Exemple 1 : 1 = la contraction musculaire est visible mais il ny a pas de mouvement 1 + = le mouvement débute sans pesanteur, mais ne se termine pas 2 - = le mouvement se réalise presque dans toute lamplitude 2 + = le mouvement débute contre la pesanteur mais ne se termine pas 3 - = le mouvement se fait contre pesanteur mais pas dans toute lamplitude Sur le plan de la motilité active réflexe, on trouve des ROT diminués ou abolis.

15 La trophicité Souvent, on va avoir une peau qui samincit, qui devient écailleuse, avec des phanères qui se dégradent (poils qui tombent). Il y a une déminéralisation osseuse si le patient est alité trop longtemps, et on observe une amyotrophie suivie dune fibrose musculaire à long terme. Le fonctionnel Bilan des AVQ. La psychologie objectifs et moyens Lutte contre les troubles trophiques On utilise toutes les manœuvres hyper-hémiantes pour augmenter la vascularisation (pétrissages lents et pressions glissées). Entretien orthopédique On réalise des mobilisations en veillant à la douleur et à la rupture de la balance musculaire. Éveil musculaire On entretien limage motrice du patient (contractions musculaires). Avant le travail, il faut réchauffer les muscles (par IR, fangothérapie, enveloppes chauffantes, massages hyper-hémiants,…). Pour la contraction, on favorisera le passage dune contraction sub-liminaire à une contraction supra- liminaire (= pas décelable décelable). Il faudra détendre les muscles forts, les étirer dans toutes les articulations quils peuvent croiser. On utilisera les étirements vibrés pour obtenir la contraction musculaire. On utilisera lélectrothérapie en réveil musculaire pour entretenir la contractilité des muscles faibles, en sachant que les muscles pathologiques ne répondent quà une impulsion de longue durée (300 ms minimum) : on utilisera donc des courants rectangulaires.

16 Étape 2 : récupération On parle de récupération lorsque la cotation au testing des muscles paralysés est à 1 + / 2 - minimum. bilans Les bilans vont concerner : - la sensibilité - la trophicité - le plan musculaire : testing le fonctionnel : préhension et marche objectifs Lutte contre la tendance rétractile - musculaire : sil y a une fibrose qui sest installée, entretien de lélasticité et de lextensibilité musculaire. - capsulo-ligamentaires : - au niveau de la main : MP en extension (on perd de la flexion), IPP et IPD en flexion (on perd de lextension) : ceci est dû à ladhérence de la plaque palmaire et des ligaments latéraux au niveau des MCP (les ligaments passent en arrière de laxe articulaire perte de flexion) et des IPP et IPD (les ligaments passent en avant de laxe articulaire perte dextension) - au niveau de lépaule : on perd labduction et la rotation externe par rétraction des ligaments coraco-huméraux et gléno-huméraux - au niveau de la hanche : on perd la rotation interne et lextension - au niveau du pied : on perd la flexion dorsale, léversion et lextension de lhallux

17 La rééducation motrice Elle est analytique. Pour passer des muscles de 2 à 3, on utilisera la suspension thérapie, avec utilisation des suspensions pendulaires, décentrées et latérales. Lappareillage pourra être levé lorsque : - les muscles du MS seront cotés à 3 (travail contre pesanteur) - les muscles du MI seront cotés à 4 (travail contre pesanteur et résistance) On réalise un travail musculaire actif dabord excentrique (qui recrute le maximum dunités motrices), puis le travail statique, et le travail concentrique. On peut aussi faire du travail pliométrique. La rééducation sensitive La sensibilité précède toujours la motricité, et ainsi, la récupération des sensibilités sera indissociable de la récupération motrice. On réalise une cotation de la sensibilité qui permet de voir sil y a une ré-innervation et dorienter la rééducation : - pallesthésie (sensibilité vibratoire) - sensibilité algique - sensibilité thermique - sensibilité discriminative (« je touche où / comment / combien »…) - sensibilité tactile - graphesthésie La sensibilité est surtout importante au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds : - au niveau des mains : on rééduque les sensibilités superficielles (algique, thermique et tactile), ainsi que la stéréognosie (utilisation dune dizaine dobjets usuels à ramener vers soi les YF dans un ordre indéterminé puis dans un ordre donne) et lhylognosie - au niveau des pieds : le patient doit reconnaître les surfaces dappui (mousse, moquette, graviers,…), une marche rapide, des changements de direction, des jeux de ballons, ainsi que la marche dans toutes ses composantes (% du cycle de marche)

18 La réadaptation fonctionnelle Elle est indissociable de la rééducation motrice et concerne les MI, les MS et le patient appareillé. On réalise des sollicitations musculaires dans leur recrutement habituel : - mobilisation - freinage - stabilisation Pn réalise aussi la réadaptation cardio-respiratoire du patient, ainsi que lentraînement à lutilisation de lappareillage dans ses AVQ. moyens Les moyens seront : - analytiques - globaux : PNF - travail sensori-moteur, en sachant que le SNC se fatigue rapidement, quil apprend peu et quil oublie vite - pliométriques : travail excentrique travail concentrique (« à rebond »)

19 Étape 3 : phase de séquelles Les séquences peuvent être dordre : - moteur - sensitif - trophique mais elles entraîneront toujours des séquelles orthopédiques. Les séquelles motrices sont combattues par les transplants tendineux : avant la transplantation on renforce le muscle, après lintervention on rééduque le muscle dans la fonction pour laquelle il a été transplanté, en travaillant dabord en isométrique, puis en concentrique et enfin en excentrique. Les séquelles orthopédiques sont traitées par arthrodèse (blocage dune articulation dans une position de fonction) : arthrodèse sub-talaire, arthrodèse du coude,… Les séquelles sensitives sont minorées par lappareillage du patient (il protège le patient contre ses mauvaises perceptions sensitives) et par léducation du patient (enseigner le port de gants quand il est près dune source de chaleur,…).


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