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TUMEURS SECONDAIRES DU RACHIS Diagnostic, indications et techniques thérapeutiques.

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1 TUMEURS SECONDAIRES DU RACHIS Diagnostic, indications et techniques thérapeutiques

2 Métastases rachidiennes: -> évolution des cancers systémiques -> lymphomes non hodgkiniens Incidence estimée: -> 5% - 20% -> Cobb (1977) suivi de K sein suivi de K sein 2467 (19,7%) développent métastase radiologique 2,4% présenteront des signes neurologiques

3 ORIGINES DES METASTASES RACHIDIENNES

4 ANATOMOPATHOLOGIE CervicaleDorsaleLombo-sacrée 15%60%25% Os + épiduraleOs purEpidurale pureIntradurale 83,5%10,3%5%1,2% 17% de localisations métastatiques rachidiennes multiples

5 OU L ON RECADRE LE PROBLEME DES METASTASES VERTEBRALES OU L ON RECADRE LE PROBLEME DES METASTASES VERTEBRALES Événement majeur et péjoratif dans l évolution de la maladie Survie moyenne après traitement d une métastase spinale: 6 à 15 mois 50% des patients décèdent avant le 3ème mois suivant le diagnostic 50% des patients décèdent avant le 3ème mois suivant le diagnostic Moins de 20% des patients survivent au delà de 12 mois La survie moyenne en cas de méta spinale de K bronchique:60 jours K rein:4 mois K rein:4 mois K sein8,4 mois K sein8,4 mois K prostate13 mois K prostate13 mois Hémopathies88 mois Hémopathies88 mois

6 CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC Révélatrice d un cancer inconnu: 50% des compressions médullaires hospitalisées en neurochirurgie 7,5% des patients révèlent une métastase rachidienne avant le cancer primitif Dans l évolution d un cancer systémique connu et suivi DOULEUR: 96% rachidienne, inflammatoire, exquise, impulsive radiculaire précède en moyenne les signes neurologiques de 7 semaines

7 CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC DEFICIT NEUROLOGIQUE Classification de White (1971) 1: marche possible 2: mouvements segmentaires, marche impossible 3: aucun mouvement possible Tableau de compression médullaire ou de la queue de cheval

8 CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC Au moment du diagnostic: 35% restent autonomes 50% déficit incomplet marche impossible 15% para ou tétraplégies complètes

9 DIAGNOSTIC D UNE METASTASE RACHIDIENNE 1: le contexte carcinologique 2: les radios standard quand clinique franche: 84% de Rx standard positives -> signes d ostéolyse (vertèbre borgne ou fantôme) -> fracture pathologique (30%) -> ostéocondensation 3: L IRM rachi-médullaire -> lésions d ostéolyse: hypoT1 hyperT2 -> extension verticale et horizontale des lésions -> coulée épidurale

10 -> multiplicité des lésions spinales -> différencier fracture pathologique et fracture porotique 4: Le scanner vertébral -> plus à visée décisionnelle que diagnostique -> apprécier l état osseux avant geste agressif mur postérieur avant VTP pédicules avant ostéosynthèse postérieure 5: L artériographie rachi-médullaire -> toujours à visée pré-thérapeutique repérage de l artère d Adamkiewicz embolisation avant chirurgie (rein)

11 6 La biopsie vertébrale diagnostic incertain métastases diffuses avec primitif inconnu 7 La scintigraphie osseuse dépistage plus que diagnostic

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16 TRAITEMENT: LES OBJECTIFS TENTATIVE DE HIERARCHISATION 1 Permettre aux patients de « mourir » sur leurs jambes assurer la décompression durable de l axe médullaire 2 Résoudre les problèmes de douleurs immobiliser les fractures et microfractures métastatiques 3 Restaurer et assurer la stabilité du rachis stabiliser et consolider le rachis fragilisé par la méta 4 Respecter la survie courte de ces patients solutions rapides pour sorties rapides

17 TRAITEMENT: LES OBJECTIFS TENTATIVE DE HIERARCHISATION 5 Traiter le problème carcinologique impossible par la chirurgie seule 6 Penser aux coûts humains et économiques développer les alternatives à la chirurgie

18 TRAITEMENT: LES MOYENS 1 LA CHIRURGIE -Décompressive simple: laminectomie dorso-lombaire efficacité? efficacité? -Décompressive et stabilisatrice: laminectomie+ostéosynthèse dorso-lombaire corporectomie cervicale+ greffe (os-ciment)+ ostéosynthèse corporectomie cervicale+ greffe (os-ciment)+ ostéosynthèse - Carcinologique: vertébrectomie totale en 2 temps vertébrectomie totale en 2 temps vertébrectomie totale en 1 temps (Roy-Camille) vertébrectomie totale en 1 temps (Roy-Camille)

19 TRAITEMENT: LES MOYENS 2 LA RADIOTHERAPIE longtemps considérée comme incapable d assurer rapidement une fonte tumorale et coupable d entraîner un œdème médullaire réactionnel Développement de la radiothérapie flash à fortes doses quotidiennes 5Gy/jour 3 jours; arrêt 4 jours; 3Gy:jour 5 jours (30Gy) Sous corticothérapie à fortes doses Sous couvert surveillance neurologique Ou radiothérapie classique en complément d un traitement chirurgical

20 TRAITEMENT: LES MOYENS 3 LA CHIMIOTHERAPIE- L HORMONOTHERAPIE pour les tumeurs chimiosensibles ou hormonodépendantes presque toujours traitement de complément

21 TRAITEMENT: LES MOYENS 4 LA VERTEBROPLASTIE ACRYLIQUE PERCUTANEE utilisée par Lapras dès 1988 traitement de choix des lésions corporéales vertébrales très efficace sur la douleur (immobilisation des microfractures) effet cytotoxique d origine thermique renforce le pilier vertébral antérieur-> effet de stabilisation peu coûteuse et hospitalisation courte

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23 TRAITEMENT: LES MOYENS 5 LA THERMOABLATION 6 LES ALCOOLISATIONS RADICULAIRES 7 CONTENTION ORTHOPEDIQUE

24 TRAITEMENT: LES INDICATIONS 1 Les métastases spinales asymptomatiques, de découverte systématique ou paucisymptomatiques - rarement des indications chirurgicales - sauf pour des raisons carcinologiques prouvées cancer thyroïdien cancer du sein (si méta unique) -> Chirurgie carcinologique le grand jeu - sauf lorsque l instabilité induite est manifeste - traitement oncologique

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26 TRAITEMENT: LES INDICATIONS 2 Les métastases corporéales pures et douloureuses - vertébroplastie percutanée si pas de collapsus corporéal complet si encore un semblant de mur postérieur - en cervical: corporectomie-greffe-ostéosynthèse - et toujours un complément radiothérapique

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29 TRAITEMENT: LES INDICATIONS 3 Les métastases corporéo-épidurales avec signes neurologiques incomplets. Elles sont toujours douloureuses C est LA compression médullaire du Vendredi 18heures, rentrée en médecine le Lundi! ( Aucune étude n explique cette aggravation rituelle du Vendredi vers 16 heures!) ->La coulée épidurale est postérieure et limitée Laminectomie +/- ostéosynthèse courte Laminectomie +/- ostéosynthèse courteVertébroplastie ->La coulée épidurale est antérieure ou étendue La chirurgie sera inefficace voire aggravante Radiothérapie hautes doses en urgence Vertébroplastie percutanée

30 TRAITEMENT: LES INDICATIONS 4 Les métastases corporéo-épidurales avec tableau médullaire complet et remontant à plus de 12 heures -pas d indication à une chirurgie de décompression -si douleurs++ -> vertébroplastie percutanée -si VTP impossible-> chirurgie d ostéosynthèse courte -toujours radiothérapie complémentaire

31 TRAITEMENT: LES INDICATIONS 5 Les métastases corporéo-épidurales avec tableau médullaire complet et remontant à moins de 12 heures -chirurgie de décompression en urgence - +/- ostéosynthèse -radiothérapie complémentaire 6 Les métastases de l arc postérieur -chirurgie de décompression simple -radiothérapie complémentaire

32 TRAITEMENT: LES INDICATIONS Toujours prendre en compte: -l état général du patient -les tares induites par l état oncologique (plaquettes) -le contrôle du cancer primitif -l espérance de survie et sa qualité


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