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Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures.

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1 Gregory Moineau - Nicolas Brassart Principe de traitement des fractures

2 Rappel Epiphyse Métaphyse Diaphyse

3 Rappel La diaphyse : Tissu compact épais (cortical ou cortex) Canal médullaire (moelle jaune) Membrane (le périoste) riche en vaisseaux nourriciers (ossification en épaisseur)

4 Les épiphyses : Aux extrémités Tissu spongieux (riches en moelle hématopoïétique) Recouvertes de cartilage articulaire Les métaphyses : Jonction entre les 2 (cartilage de conjugaison chez enfant) Ossification en longueur

5 Definition Fracture : Rupture de la continuité acquise au niveau dun os le plus souvent dorigine traumatique mais aussi dans certains cas dapparition spontané (fracture pathologique).

6 Definition Fractures et leurs contextes: Fractures sur os « normale », contexte post-traumatique évident Fractures sur ostéoporose,traumatisme minime ou absent Fractures de fatigue, contexte de micro-traumatismes répétés Fractures sur os pathologique, cancer ou pathologie hémato connus?, contexte traumatique proche de lostéoporose Fractures de lenfant, dont la fracture-décollement épiphysaire

7 Bilan Radiographie: –Face / Profil –3/4 (rachis, genou … ect) –Articulation sus et sous jacente Scanner IRM

8 Principe Fracture non déplacéeFracture déplacée Réduction Contention Traitement des fractures

9 Réduction Chirurgical: –Si un traitement chirurgical est choisit Manœuvre externe

10 Pouteau : réduction

11 Réduction lente sous A-G doigt japonais

12 Traitement des fractures lombaires Réduction en lordose sur table ou sur cadre spécial Puis confection d un corset

13 Méthode de BÖHLER

14 Immobilisation Bien garnir lintérieur dun plâtre Fendre systématiquement les plâtres circulaires pour permettre lexpansion et lélargissement en cas de besoin Plâtre

15 Matériel utilisé Jersey tubulaire Velbande (Coton de protection) Plâtre ou résine

16 Confection dune attelle plâtrée simple Confection dun plâtre circulaire

17 Minerve plâtrée Fracture non déplacée : traitement orthopédique

18 Plâtre de GRAFFIN Fractures peu déplacées Fractures peu déplacées Moulage soigneux du talon Moulage soigneux du talon Talon sans appui Talon sans appui Mise en charge précoce Mise en charge précoce

19 Surveillance : Surélever le membre plâtré (Retour veineux, douleur) Surélévation du membre Pas de plâtre trop serré !!

20 Surveillance : Compression vasculo-nerveuse ( mobilité, sensibilité, chaleur, fourmillements, pouls capillaire) Douleur Oedème Coloration des extrémités Température Escarres (odeur) Déplacement (radio de contrôle) Odeur Vérification de la prise Anticoagulant (MI)

21 Complications : Syndrome des loges / syndrome de Volkmann (MS) Phlébite (MI) Oedème Escarres Infection Phlyctènes

22 Contention Orthopédique Traction Traction au lit sur attelle Traitement dattente (contre-indication temporaire à lopération) Rarement traitement complet Traction collée (chez le jeune enfant)

23 Traction continue possible pour les fractures très déplacées :

24 Etriers de traction Etrier de Crutchfield

25 Traction Halo

26 Contention Orthopédique par Bandage Dujarrier Principe :

27 Traitement orthopédique Bandage en huit réglable Consolidation en 3 à 5 sem. Fréquence des cals vicieux Fracture déplacées

28 Autres moyens de contention

29 Traitement orthopédique Bandage soulevant le bras et abaissant la clavicule Plâtre thraco-brachial en abduction

30 Traitement orthopédique Risque: Raideur +++ Importance de limmobilisation en position de fonction Exemple: - cheville à 90°, - genou avec 20 à 30° de flexion

31 Traitement fonctionnel Pas dimmobilisation strict Mobilisation précoce Ttt antalgique Quelques indications: -Fractures du cadre obturateur - Fractures du calcanéum

32 Contention chirurgical 3 grandes familles –Ostéosynthèse par vis / plaques / broches –Ostéosynthèse par clou –Ostéosynthèse par fixateur externe (FE)

33 Contention Chirurgicale (Ostéosynthèse) A foyer ouvert Principe : Abord direct du foyer de fracture Au contact de la fracture Bonne vision des fragments fracturaires

34 Avantages : Réduction anatomique Ostéosynthèse stable Possibilité de réaliser une compression

35 Inconvénients : Évacuation de l'hématome périfracturaire Dépériostage des fragments Pas d'appui précoce possible (45 j) Qualité souvent mauvaise du cal obtenu Risque de fracture itérative après l'ablation

36 Principes du vissage de lAO Manuel AO Ostéosynthèse par vis

37 Vissage dun fragment intermédiaire et neutralisation par une plaque complémentaire Plaques chantournées pour extr. Inf. du tibia

38 Plaques auto compressives, grâce au vissage dans des trous excentrés Compression imprimée lors du vissage, grâce à un davier La compression des fragments est utilisée chaque fois que possible. Principe développé par « lAO » (Suisse) Manuel AO

39 Vis utilisées pour les ostéosynthèses. Le filet est différent pour los cortical et pour los spongieux Vis corticalesvis spongieuses

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41 Classiquement Peut être utiliser dans tous les types de fractures Principalement dans les fractures Ephyphysaire et/ou M é taphysaire (n é cessit é d une r é duction Anatomique)

42 Ostéosynthèse du tibia par plaque vissée Plaque sur la corticale externe ou interne

43 Vis-plaque de Judet pour fracture du tiers distal du fémur

44 Fractures supra et inter-condyliennes Vis-plaque de Judet

45 Indication des plaques : les fractures métaphysaires

46 Traction dattente et ostéosynthèse différée

47 Fractures comminutives

48 Fractures comminutives : pontage par plaques

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50 Synthèse des fractures des malléoles

51 Traitement des fractures malléolaires 54 ans Bon résultat à 61 ans

52 Indication des plaques : les fractures métaphysaires

53 Manuel AO

54 Photo J. Chouteau

55 Indication des plaques : les fractures métaphysaires

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57 Fracture comminutive : plaque + broches

58 Contention Chirurgicale (Ostéosynthèse) A foyer fermé Introduction dune tige guide dans les 2 fragments Introduction des alésoires de calibres croissants Introduction du clou Il est possible de verrouiller le clou dans los par des vis transversales Abord à distance du foyer de fracture Pas de contact avec la fracture Réduction de la fracture par manœuvre externe sous contrôle radio

59 Clou pour tibia Courbure adaptée Clou creux

60 Avantages : Pas de déperiostage des fragments Pas d'évacuation de l'hématome périfracturaire Mobilisation précoce des articulations Appui précoce Bonne qualité du cal obtenu Moins de risque de fracture itérative à l'ablation (après 18 mois)

61 Cal après enclouage du tibia à foyer fermé Avantages de lenclouage Préservation de lhématome Pas de dépériostage Cal volumineux

62 Inconvénients : Réduction non anatomique Pas de compression possible Trouble de rotation

63 Classiquement Principalement dans les fractures Diaphysaire

64 Les clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque os Il y a des clous pour Le fémur Le tibia Lhumérus Le plus souvent possible on réalise lenclouage sans ouvrir le foyer de fracture : « enclouage à foyer fermé » Clou tibial Clou fémoral

65 La mise en place dun clou nécessite un alésage de la cavité médullaire toujours rétrécie au tiers moyen

66 Installation pour enclouage du fémur Table orthopédique, anesthésie générale, traction par broche dans la tubérosité tibiale, lautre membre ne doit pas gêner le passage de lappareil de radioscopie

67 Alésage Introduction du clou

68 Lenclouage des fractures diaphysaires nécessite un alésage du canal médullaire Introduction dune tige guide dans les 2 fragments Introduction des alésoires de calibres croissants Introduction du clou Il est possible de verrouiller le clou dans los par des vis transversales

69 Clou verrouillé Les clous ont des trous aux 2 extrémités pour la mise en place de vis transversales ou obliques destinées à stabiliser les fragments

70 Clou fémoral verrouillé Photo J. Chouteau

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73 Lorsque les 2 extrémités sont verrouillées, le montage est dit « statique » Lorsquil ny a qune vis, le montage est « dynamique » lappui favorise le contact des fragments

74 Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation

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76 Formation dun gros cal grâce à lhématome périfracturaire préservé

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78 Photo J. Chouteau

79 Enclouage rétrograde dans les fractures distales du fémur Introduction du clou par lespace intercondylien dans le genou

80 Enclouage rétrograde dans les fractures comminutives distales du fémur

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82 Installation pour enclouage du tibia Table orthopédique Traction longitudinale Broche trans-calcanéenne ou étrier de Cunéo Genou fléchi Contrôle radioscopique de la réduction Enclouage à foyer fermé du tibia

83 Installation pour enclouage du tibia Le canal médullaire est abordé en avant des épines tibiales Introduction du guide puis des alésoires et enfin du clou

84 Clou pour tibia Courbure adaptée Clou creux

85 Enclouage du tibia à foyer fermé Clou simpleClou à ailettes Clou verrouillé par vis

86 Qualité du cal osseux après enclouage du tibia à foyer fermé Avantages de lenclouage Préservation de lhématome Pas de dépériostage Cal volumineux

87 Photo J. Chouteau Clou de tibia Verrouillage proximal Verrouillage distal

88 Clou à foyer fermé verrouilléVis enlevées à 3 mois Guérison 6 mois

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90 Photo J. Chouteau

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92 Clou pour humérus Point dentrée par en haut par le trochiter ou par en bas par la fossette olécranienne Verrouillage possible

93 Installation pour lostéosynthèse de lépaule ou pour lenclouage classique de lhumérus Photo J. Chouteau

94 Lincision sur le trochiter Introduction du clou après alésage Verrouillage

95 Clou verrouillé (Seidel) pour fracture diaphysaire spiroïde (itérative) Photo J. Chouteau

96 Enclouage particulier : lenclouage élastique Clous élastiques utilisés chez ladolescent Priorité : préserver les zones fertiles des métaphyses

97 Enclouage élastique (maitezeau) Clou central 2 clous latéraux

98 Le fixateur externe Ouverture cutanée Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées

99 indispensable lors de dégâts des parties molles Le fixateur externe

100 Hofmann Fixateur des armées AO Orthofix Ilizarov Les fixateurs externes

101 Photo J. Chouteau

102 Fixateurs externes HofmannIlizarov Fixateur sans broches

103 Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées

104 Photo J. Chouteau Fixateur dHoffman

105 Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes Les fiches sont difficiles à placer dans une épiphyse

106 Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes Les fiches sont difficiles à placer dans une épiphyse

107 Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes Ostéosynthèse a minima de lépiphyse et de la métaphyse et mise en place dun fixateur à distance

108 FRACTURE OUVERTE = PARAGE CHIRURGICAL

109 FRACTURE OUVERTE = PARAGE CHIRURGICAL Lavage chirurgical Antibiothérapie VAT

110 Surveillance Cicatrice, pansement Hématome ou saignement Mobilité extrémité Pouls périphérique Position (jambe surélevée, arceau, mains et doigts surélevés) Signes locaux dinfection (rougeur, écoulement, désunion) Signes généraux dinfection (Température, NFS, CRP) TVP

111 Evolution Consolidation mois (pour une jambe) Retard de consolidation Pseudarthroses –Délais > 6 mois –Mobilité –RX : persistance de la solution de continuité –Causes : Ouverture, Ab dappui, interposition musculaire Consolidations vicieuses

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