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STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES DE LASTHME. 2 AE 01/2005 les principes fondamentaux du traitement médicamenteux Inflammation permanente Hyper réactivité bronchique.

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1 STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES DE LASTHME

2 2 AE 01/2005 les principes fondamentaux du traitement médicamenteux Inflammation permanente Hyper réactivité bronchique Inflammation permanente Hyper réactivité bronchique ANTI INFLAMMATOIRES Obstruction : - - variable dans le temps - réversible Obstruction : - - variable dans le temps - réversible ß2 MIMÉTIQUES Agir sur les 2 composantes de lasthme

3 3 AE 01/2005 QUELLES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES ? l ANAES, 1995 l GINA, 2002 l ANAES, GINA : Global Initiative for Asthma (National Institutes of Health) -

4 4 AE 01/2005 Dans la pratique le MG est confronté à 3 types de situations l Linitialisation du traitement l Le renouvellement de traitement l La crise

5 5 AE 01/2005 Quelle que soit la situation : les principes fondamentaux l Eduquer établir des plans thérapeutiques individuels pour la prise en charge : –de lasthme au long cours –de la crise dasthme l Gérer lexposition aux facteurs de risque (si possible) : allergie, infections, activité professionnelle, sportive… l Vérifier lobservance +++ l Assurer un suivi régulier

6 6 AE 01/2005

7 7

8 8 ÉDUQUER l Apprendre à utiliser les formes inhalées l Apprendre à réaliser un DEP l Gérer le traitement au long cours l Gérer la crise

9 9 AE 01/2005 Les sprays Technique de prise

10 10 AE 01/2005

11 11 AE 01/2005 les principes fondamentaux (2) : vérifier lobservance l Consultation « dans les délais » l ß2 « dans la poche » l Manque des médicaments ? l Crises ?

12 12 AE 01/ Le nouveau traitement l Expliquer la maladie : rassurer mais informer l Apprendre à gérer son traitement l utiliser les formes inhalées l réaliser un DEP l Gérer le traitement au long cours l Gérer la crise : signes; que faire; quand appeler le médecin; les N° durgence l Revoir sous 1 mois

13 13 AE 01/ Le renouvellement du traitement l Interrogatoire : crises ? difficultés ? l Vérifier lobservance : (Consultation « dans les délais », ß2 « dans la poche », Manque des médicaments ?, Crises ? l Vérifier le maniement des formes inhalées l Examen clinique l Renouvellement traitement : recherche de « la plus petite dose efficace »/paliers de 3 mois

14 14 AE 01/ La crise l Evaluer la gravité. toux, essoufflement, sibilants, oppression thoracique, tirage sous- sternal, difficultés à parler. DEP < 80% de la meilleure valeur personnelle ou des valeurs prédites. ATCD de crises graves l Traitement –ß2 inhalés, avec chambre dinhalation si besoin: bouffées (bouteille) –Si pas de réponse suffisante l ß2 sc l Corticoides (5 à 10mg/kg) –SURVEILLANCE sur 3heures –HOSPITALISATION devant non réponse ou réaggravation

15 15 AE 01/2005 Quelle(s) forme(s) ? l Préférer les formes inhalées aux formes orales ou parentérales

16 16 AE 01/2005 Les formes inhalées l Avantages –Diminution des effets secondaires généraux (faible passage systémique) –Augmentation de lefficacité locale –Rapidité d action (ß2) l Inconvénients –Effets secondaires locaux (toux, candidose, raucité de la voix) –Nécessité d une coordination inspiratoire (apprentissage ++) –Encombrement du dispositif –Coût –Goût

17 17 AE 01/2005 Pharmacologie des médicaments inhalés l Le dépôt des particules inhalées dépend : –De leur taille +++ –De leur vitesse –De la géométrie des bronches Les traitements inhalés efficaces dans lasthme sont ceux qui atteignent les récepteurs bronchiques et sy déposent Les traitements inhalés efficaces dans lasthme sont ceux qui atteignent les récepteurs bronchiques et sy déposent

18 18 AE 01/2005 Phénomènes physiques régissant le dépôt des particules inhalées (1) l Impaction –Concerne les particules dont le Mass Median Aerodynamic Diameter (MMAD) > 7 microns –Favorisée par une inspiration rapide –Arrête les molécules au niveau de l oropharynx et des bifurcations bronchiques l Diffusion –Concerne les particules les plus petites (MMAD < 0,5 micron) –Porte peu de produit actif –Déposition insignifiante : 80 % des molécules restent en suspension avant dêtre expirées

19 19 AE 01/2005 Phénomènes physiques régissant le dépôt des particules inhalées (2) l Sédimentation –Concerne les particules de MMAD de 1 à 7 microns –Les particules descendent vers les bronches sous laction de la pesanteur –Intéresse les particules dites « respirables » –A lieu au niveau des bronches et des alvéoles –Favorisée par les faibles débits inspiratoires et une pause respiratoire après linspiration (le diamètre dune bronchiole terminale est de 0,5 mm : 100 fois celui de ces particules)

20 20 AE 01/2005 Les sprays l Principe –Liquide en solution ou suspension dans un flacon métallique (canister) –Gaz propulseur (CFC en cours de remplacement par HFA) –Après pression, les particules se fractionnent et ralentissent, dautant plus que le spray est loin de la bouche (8 à 12 cm) –Le diamètre médian des particules est de 6,5 microns l Avantages et inconvénients –Peu encombrant –Même si la technique est bien réalisée, seuls 8 à 25 % de la dose atteint les voies aériennes (dont 40 % les alvéoles, et 60 % les bronches) –Pas de compteur de doses (voir la « flottabilité ») –Difficultés de coordination « main-bouche » pour certains patients

21 21 AE 01/2005 Les sprays : remarques l Pour améliorer la prise : –Chambre d inhalation incorporée (Beclojet*) –Armement préalable (Autohaler* pour Maxair*, Airomir*, Prolair*, Qvar*) :laisser libre les évents de la base, ne pas déclencher 2 fois le canister dans la même inspiration l En cas déchec : –Discuter lintérêt d une chambre dinhalation –Utiliser une « poudre sêche » l Dans tous les cas rincer à leau la partie plastique du spray, se rincer la bouche si CSI

22 22 AE 01/2005 Chambres dinhalation (1) Avantages – –Augmentent la distance spray-bouche et diminue la taille des particules (MMAD = 3 microns) => l l moins de dépôts oro-pharyngés l l plus de dépôts dans les voies aériennes sous glottiques donc moins deffets secondaires locaux l l plus defficacité – –Contourne le problème de la coordination grâce à une valve Inconvénients – – Dépôt de particules dans la chambre, mais il sagit de particules de gros diamètre appelées à simpacter – – Encombrement et coût supplémentaire – – Entretien, apprentissage

23 23 AE 01/2005 Chambres dinhalation (2) l Différences –Taille, volume, forme, prix –Charge électrostatique (moindre si métallique) –Pas de différence majeure entre les différentes chambre en terme defficacité, mais incompatibilité (embouts différents) l En pratique –Respirer calmement dans la chambre –Déclencher le spray (1 à 5 bouffées) –Sassurer de la bonne mobilisation des valves (à changer tous les 6 mois) –Ne pas mélanger les produits en même temps : perte de produit du à la durée de remplacement du spray, turbulence accrue dans la chambre –Laver la chambre 1 fois/sem (Palmolive*, pas de savon, pas de frottement contre la paroi en plastique)

24 24 AE 01/2005 Chambres dinhalation disponibles

25 25 AE 01/2005 Les poudres sèches (1) l Principe –Poudre conditionnée en dose unique ou en vrac –Cest linspiration qui entraîne la poudre (plus rapide++) l Avantages et inconvénients –Peu encombrant –Pas de coordination main-inspiration –Compteur de doses restantes (plus ou moins précis) –Meilleure déposition dans les voies aériennes (14 % vs 8 %) – Pas de goût –Sensibilité à lhumidité

26 26 AE 01/2005 Les poudres sèches (2) l Dans tous les cas –Enlever le bouchon, ou ouvrir lopercule –Vérifier la présence de produit (compteur ou gélule) –Mettre lembout en bouche –Inspirer rapidement et profondément –Maintenir une apnée de 5 à 10 secondes l Les différences –Monodose : Foradil* (retirer la gélule après usage) –Multidose : l Ventodisks*, Diskus* l Turbuhaler*, Clickhaler*, Easyhaler*

27 27 AE 01/2005 Les bronchodilatateurs inhalés

28 28 AE 01/2005 Les anti-inflammatoires inhalés

29 29 AE 01/2005 Les associations

30 NÉBULISATIONS

31 31 AE 01/2005 Nébulisations (1) l Principe –Création dun brouillard daérosol, à partir dune solution ou d une suspension l Avantages –Posologies locales très importantes –Pas de coordination l Inconvénients –Encombrement et coût –Nécessité dun « moteur » de propulsion (électrique pour les ultrasoniques, ou pneumatique) –Parfois mauvaise tolérance du masque de nébulisation

32 32 AE 01/2005 Nébulisations (2) l La prescription doit préciser –Le principe actif –La dose par séance –La dilution –La durée de la séance (arrêt de la formation du brouillard), le nombre de séances par jour, et la durée du traitement –Le type de nébuliseur, et son réglage si besoin –Linterface entre nébuliseur et visage –Le moment des séances par rapport aux autres soins (kinésithérapie)

33 33 AE 01/2005 Nébuliseurs pneumatiques l Principe –Un gaz (air ou oxygène) sous pression se détend dans une cuve de liquide via un gicleur –Il projette des filets liquidien sur un déflecteur qui crée de fines gouttelettes l Avantages –Applicable à tout liquide –Amélioré par un système de valve pour éviter la déperdition expiratoire l Inconvénients –Encombrant –Nécessité dun gaz sous pression

34 34 AE 01/2005 Nébuliseurs ultrasoniques l Principe –Un courant électrique alimente un oscillateur alternatif électronique qui déforme un cristal ou une céramique piézo électrique –Les vibrations sont transmises à une solution de médicaments, et des gouttelettes se forment. Leur diamètre est inversement proportionnelle à la puissance des ultrasons l Avantages –Insonores l Inconvénients –Lénergie des ultrasons peut directement ou par échauffement dénaturer le médicament –Inutilisable avec solutions huileuses

35 35 AE 01/2005 Comment respirer un aérosol ? l Via un embout buccal, ou plus souvent (crise dasthme) via un masque léger l Respiration si possible lente (10 à 15 cycles par minutes) et profonde, avec courtes pauses de 5 secondes en fin dinspiration l Position assise avec le dos droit


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