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LA MENOPAUSE Traiter ou pas traiter ? Un dilemme pour le médecin et pour la femme.

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1 LA MENOPAUSE Traiter ou pas traiter ? Un dilemme pour le médecin et pour la femme

2 séminaire femme Combien de femmes ménopausées en France ? En 2004 en France En 2004 en France 10 millions de femmes ménopausées à nouvelles femmes par an à nouvelles femmes par an. Espérance de vie des femmes : 83 ans (60 en 1900) Espérance de vie des femmes : 83 ans (60 en 1900) 50% de la population féminine française sera concernée dans 20 ans. 50% de la population féminine française sera concernée dans 20 ans.

3 séminaire femme Lâge de la ménopause Lâge moyen de la ménopause reste constant dans le monde : 50 à 51 ans. Lâge moyen de la ménopause reste constant dans le monde : 50 à 51 ans. En Afrique : 53 ans. En Afrique : 53 ans. 63% génétique, 37% environnemental. 63% génétique, 37% environnemental. Corrélation avec lâge de la ménopause chez la mère. Corrélation avec lâge de la ménopause chez la mère.

4 séminaire femme Myriam D veut savoir quoi faire Myriam D., 48 ans, secrétaire, a 2 enfants, un mari et pas dantécédent. Myriam D., 48 ans, secrétaire, a 2 enfants, un mari et pas dantécédent. Depuis 6 mois, ses règles surviennent irrégulièrement, plutôt souvent et abondamment. Depuis 6 mois, ses règles surviennent irrégulièrement, plutôt souvent et abondamment. Elle fume 10 cigarettes par jour et est un peu stressée. Elle fume 10 cigarettes par jour et est un peu stressée.

5 séminaire femme Docteur, comment savoir si cest la ménopause ? Faut-il faire des examens sanguins ? Faut-il faire des examens sanguins ? Faut-il faire d'autres examens ? Faut-il faire d'autres examens ? Faut-il prescrire un médicament ? Faut-il prescrire un médicament ? « Je ne veux plus être enceinte, mais saigner comme ça cest fatigant ! » « Je ne veux plus être enceinte, mais saigner comme ça cest fatigant ! »

6 séminaire femme Quen pense le docteur ? Penser au test de grossesse ! Penser au test de grossesse ! Quelle place pour les dosages hormonaux ? Quelle place pour les dosages hormonaux ? Faire un examen clinique avant de décider de l'intérêt d'une échographie. Faire un examen clinique avant de décider de l'intérêt d'une échographie. Traitement par progestatifs : « test à la progestérone » puis traitement. Traitement par progestatifs : « test à la progestérone » puis traitement. Autres examens… Autres examens…

7 séminaire femme Vers la fin du travail des ovaires… Ménopause Pré-ménopause Post-ménopause 3 à 7 ans1 an Périménopause

8 séminaire femme Définition de la ménopause Absence de règles depuis au moins 12 mois (au bout de 6 mois déjà on peut se dire que…). Absence de règles depuis au moins 12 mois (au bout de 6 mois déjà on peut se dire que…). Symptômes associés : sueurs, bouffées de chaleur, troubles de lhumeur… Symptômes associés : sueurs, bouffées de chaleur, troubles de lhumeur… Intérêt limité des dosages hormonaux. Intérêt limité des dosages hormonaux. Les signes cliniques varient, dune femme à lautre, dun pays à lautre, dune culture à lautre.. Les signes cliniques varient, dune femme à lautre, dun pays à lautre, dune culture à lautre..

9 séminaire femme Faut-il faire des dosages hormonaux pour diagnostiquer la ménopause ? FSH FSH - Peu utile : VPP 65% à 45 ans (idem quant aux bouffées de chaleur) (idem quant aux bouffées de chaleur) - Éventuellement informative en cas de suspicion de ménopause précoce (avant 40 ans)…

10 séminaire femme La péri ménopause Il faut poursuivre la contraception Il faut poursuivre la contraception Probabilité de concevoir (OMS, 1996) : 10% chaque année entre 40 et 44 ans 10% chaque année entre 40 et 44 ans 2 à 3% chaque année entre 45 et 49 ans 2 à 3% chaque année entre 45 et 49 ans Selon lINED surviennent chaque année 35 à 51 grossesses non désirées entre 50 et 54 ans

11 séminaire femme Sarah B ne supporte pas les bouffées de chaleur Sarah B, 47 ans, vous la connaissez bien. Elle na plus ses règles depuis 8 mois, elle a des sueurs abondantes chaque nuit, se sent fatiguée et a pris du poids. Sarah B, 47 ans, vous la connaissez bien. Elle na plus ses règles depuis 8 mois, elle a des sueurs abondantes chaque nuit, se sent fatiguée et a pris du poids. Sa mère a eu un cancer du sein à 60 ans. Sa mère a eu un cancer du sein à 60 ans. Elle voudrait un traitement pour ces symptômes « pénibles » qui la gênent beaucoup. Elle voudrait un traitement pour ces symptômes « pénibles » qui la gênent beaucoup.

12 séminaire femme Anaïs ne se plaint de rien Anaïs a 50 ans, et na plus ses règles depuis Anaïs a 50 ans, et na plus ses règles depuis 10 mois. 10 mois. Elle ne se plaint de rien, elle vient pour avis. Elle ne se plaint de rien, elle vient pour avis. Elle travaille et na pas de problème de santé. Elle travaille et na pas de problème de santé. On lui a dit quil fallait prendre un traitement après la ménopause ainsi que des examens. On lui a dit quil fallait prendre un traitement après la ménopause ainsi que des examens. « Vous maviez dit, docteur, de venir vous voir quand je naurai plus mes règles à 50 ans !»

13 Chantal prend encore la pilule Chantal, 51 ans, prend Triella depuis 15 ans. Elle a arrêté de fumer à 40 ans. Elle a 3 enfants et ne veut surtout pas être enceinte. Elle a ses règles à larrêt de la pilule et pas de bouffées de chaleur. Elle travaille et se sent en forme. « Vous me renouvelez ma pilule, bien sûr, Docteur ? »

14 séminaire femme Isabelle prend un traitement Isabelle, 58 ans, na plus de règles depuis 7 ans. Elle travaille comme architecte dintérieur, elle a 2 grands enfants et un amoureux. Isabelle, 58 ans, na plus de règles depuis 7 ans. Elle travaille comme architecte dintérieur, elle a 2 grands enfants et un amoureux. Elle prend un traitement hormonal depuis 6 ans, le supporte bien, a des règles. Elle prend un traitement hormonal depuis 6 ans, le supporte bien, a des règles. Elle souhaite le continuer, ne fume pas, na pas dantécédent de cancer dans sa famille. Elle souhaite le continuer, ne fume pas, na pas dantécédent de cancer dans sa famille. « Cest dangereux de continuer, docteur ? » « Cest dangereux de continuer, docteur ? »

15 séminaire femme Que fait le docteur ? Quelles questions poser ? Quelles questions poser ? Que faire des signes cliniques ? Que faire des signes cliniques ? Quels examens faire ou prescrire ? Quels examens faire ou prescrire ? Traitement hormonal ou non ? Traitement hormonal ou non ? Conseils et discussion… Conseils et discussion…

16 séminaire femme Les signes cliniques de ménopause Avant la ménopause (excès relatif d'œstrogènes) Avant la ménopause (excès relatif d'œstrogènes) Œdèmes, mastodynie, saignements. Œdèmes, mastodynie, saignements. Ménopause Ménopause Bouffées de chaleur (40 à 60%). Bouffées de chaleur (40 à 60%). Troubles du sommeil, irritabilité, fatigue, anxiété. Troubles du sommeil, irritabilité, fatigue, anxiété. Problèmes urinaires et sécheresse vaginale. Problèmes urinaires et sécheresse vaginale. Diminution du désir sexuel. Diminution du désir sexuel. Douleurs articulaires. Douleurs articulaires.

17 séminaire femme Signes cliniques à long terme liés à la ménopause Lostéoporose Lostéoporose 16 fractures pour 1000 femmes par an (5 sur poignet, 16 fractures pour 1000 femmes par an (5 sur poignet, 1 sur vertèbre, 0,3 sur col du fémur) 1 sur vertèbre, 0,3 sur col du fémur) 40 % de complications et 25 % de mortalité dont 12 à 20 % de décès dans lannée suivant une fracture du col. 40 % de complications et 25 % de mortalité dont 12 à 20 % de décès dans lannée suivant une fracture du col. Accidents cardiovasculaires Accidents cardiovasculaires 1 ère cause de mortalité chez les femmes > 65 ans. 1 ère cause de mortalité chez les femmes > 65 ans.

18 séminaire femme Faut-il soigner la ménopause ? Les signes cliniques peuvent être très gênants. Le traitement hormonal a été prescrit très longtemps et encouragé par les médecins, jusquaux études épidémiologiques des années Un choix à faire avec les patientes.

19 séminaire femme Les études sur le THM « WHI » (2002) et « MWS » (2003) : « WHI » (2002) et « MWS » (2003) : K du sein (+ 8/10 000). Problèmes cardio-vasculaires (+ 7/10 000). Problèmes cardio-vasculaires (+ 7/10 000). AVC (+ 7/10 000). AVC (+ 7/10 000). Létude E3N Létude E3N le risque serait variable suivant les produits. le risque serait variable suivant les produits. Létude Esther Létude Esther Risque thrombo embolique lié à la prise de THM.

20 séminaire femme WHI, Million study, E3N WHI Million study E3NPopulation Nord américaine BritanniqueFrançaise Nombre Âge 50 à 79 ans 50 à 64 ans ans Durée 5.2 ans 2.6 ans (cancer) 4,1 ans (décès) 8.1 ans Nature Essai randomisé en double aveugle CohorteCohorte Type de traitement Œstrogènes équins Acétate de médroxyprogéstérone OP, O seul, Tibolone Œstrogènes équins et œstradiolradiol Seul Seul O+Pg O+Pg Variables Cancer du sein Cancer de lendomètre CCR Pathologie CV Fracture du col Mortalité Cancer du sein MortalitéCancers Pathologie CV Ostéoporose

21 séminaire femme MWI, Million study,E3N RésultatsWHI(2002) Million study (2003)E3N(2005) Nb de cas supplémentaires pour femmes traitées pendant 5 ans Cancers du sein : 6 RR : 1,26 Accidents coronariens RR : 1,29 AVC RR : 1,41 Thromboses veineuses RR : 2,11 Cancers du sein : 6 RR : 2 pour OP RR : 1,3 pour O seul RR : 1,45 pour tibolone Cancers du sein RR: 1,40 si O seul RR: 1,00 O + Progestérone RR: 1,30 O + dydrogestérone RR: 1.80 O + Prog de synthèses (pregnanes et norpregnanes) Nb de cas supplémentaires pour femmes traitées pendant 10 ans Cancers du sein : 19 Mortalité RR : 1,22 Réduction du risque Kcolorectal RR : 0,6 Fractures du col : - 5 fractures / femmes traitées

22 séminaire femme Etude ESTHER Risque de maladie veineuse et thromboembolique selon la voie dadministration des estrogènes Etudes cas/témoins Etudes cas/témoins Centres hospitaliers Centres hospitaliers France 1999 – 2005 France 1999 – cas/610 témoins 271 cas/610 témoins 45 à 70 ans 45 à 70 ans Œstrogène oral/cutané Œstrogène oral/cutané Thromboses veineuses Thromboses veineuses Non utilisateurs 93/261 Estr. Transderm. 32/27 Estr voie orale 30/93 Risque relatif MVTE Lancet 2003

23 séminaire femme Les études sur le THM (1) Rôle sur la prévention de lostéoporose. Rôle sur la prévention de lostéoporose. Pas de rôle protecteur pour le système cardio- vasculaire et les fonctions supérieures. Pas de rôle protecteur pour le système cardio- vasculaire et les fonctions supérieures. Réduction du risque de cancers colorectaux Réduction du risque de cancers colorectaux (- 6/10 000). (- 6/10 000). Rôle de la durée du traitement, vis-à-vis du cancer du sein. Rôle de la durée du traitement, vis-à-vis du cancer du sein.

24 séminaire femme Le traitement hormonal de la Ménopause Est efficace pour les troubles cliniques. Est efficace pour les troubles cliniques. Prévient peu lostéoporose aux doses habituelles. Prévient peu lostéoporose aux doses habituelles. Nest pas protecteur cardiovasculaire mais augmente lincidence des thromboses veineuses. Nest pas protecteur cardiovasculaire mais augmente lincidence des thromboses veineuses. Les progestatifs associés aux œstrogènes induisent un risque de cancer du sein. Les progestatifs associés aux œstrogènes induisent un risque de cancer du sein.

25 séminaire femme Si on prescrit un traitement hormonal INFORMER les patientes. INFORMER les patientes. Durée conseillée maximale de 5 ans. Durée conseillée maximale de 5 ans. Dosage : la dose minimale efficace. Dosage : la dose minimale efficace. Avant de prescrire le traitement, rechercher : Avant de prescrire le traitement, rechercher : Antécédents personnels et familiaux. Antécédents personnels et familiaux. Examen clinique : TA, poids, Examen clinique : TA, poids, examen gynécologique (seins, frottis). examen gynécologique (seins, frottis). Evaluation du risque cardio-vasculaire. Evaluation du risque cardio-vasculaire.

26 séminaire femme Les mêmes examens que chez toute femme de plus de 50 ans Les mêmes examens que chez toute femme de plus de 50 ans Bilan biologique (dont dosage des glucides et des lipides (si dernier dosage > 2 ans) Bilan biologique (dont dosage des glucides et des lipides (si dernier dosage > 2 ans) Mammographie. Mammographie. Frottis cervico-vaginal. Frottis cervico-vaginal. Echographie ? Echographie ? Évaluation du risque dostéoporose ? Évaluation du risque dostéoporose ?

27 séminaire femme Contre-indications Cancer du sein de la patiente (connu ou suspecté). Cancer du sein de la patiente (connu ou suspecté). Cancers œstrogéno-dépendants connus ou suspectés (cancer de lendomètre). Cancers œstrogéno-dépendants connus ou suspectés (cancer de lendomètre). Accidents thrombo-emboliques veineux évolutifs ou récidivants. Accidents thrombo-emboliques veineux évolutifs ou récidivants. Accidents thrombo-emboliques artériels. Accidents thrombo-emboliques artériels. Affections hépatiques chroniques ou aigües (attendre normalisation des transaminases). Affections hépatiques chroniques ou aigües (attendre normalisation des transaminases). Hémorragies génitales sans diagnostic établi. Hémorragies génitales sans diagnostic établi.

28 séminaire femme Traitement hormonal en péri ménopause Insuffisance lutéale Cycles courts Insuffisance lutéale Cycles courts Ménométrorragie Ménométrorragie 15 Progestatifs Progestatifs Hyper-Oestrogénie Syndrome Prémenstruel Hyper-Oestrogénie Syndrome Prémenstruel Hypo-Oestrogénie Bouffées de chaleur – Sécheresse vaginale Hypo-Oestrogénie Bouffées de chaleur – Sécheresse vaginale progestatifs progestatifs Mastodynie, gonflement abdominal, irritabilité

29 séminaire femme THM et ménopause confirmée Traitement discontinu avec hémorragie de privation Traitement discontinu avec hémorragie de privation Traitement continu avec hémorragie de privation Traitement continu avec hémorragie de privation Traitement continu sans hémorragie de privation Traitement continu sans hémorragie de privation Œstrogènes, Progestatifs

30 séminaire femme Œstrogènes du THM

31 séminaire femme Progestatifs et THS

32 séminaire femme Formes combinées

33 séminaire femme Y a-t-il dautres traitements ? Les phyto-oestrogènes : aucune preuve thérapeutique de leur efficacité et de leur innocuité, pas > 1mg/kg/j. Les phyto-oestrogènes : aucune preuve thérapeutique de leur efficacité et de leur innocuité, pas > 1mg/kg/j. Attention, ils sont en vente libre. CI si cancer du sein, ou hypothyroïdie. Attention, ils sont en vente libre. CI si cancer du sein, ou hypothyroïdie. Livial° (tibolone) : stéroïde synthétique androgénique : Livial° (tibolone) : stéroïde synthétique androgénique : peu évalué, effets stimulants sur la libido, dangers des androgènes. peu évalué, effets stimulants sur la libido, dangers des androgènes. CI absolues : thrombophlébites, accidents artériels, troubles hépatiques, cancer du sein et de lendomètre. troubles hépatiques, cancer du sein et de lendomètre. La DHEA na fait aucune preuve defficacité. La DHEA na fait aucune preuve defficacité.

34 séminaire femme Facteurs de risque de lostéoporose Femme de peau blanche ou asiatique. Femme de peau blanche ou asiatique. IMC < 19. IMC < 19. Faibles apports calciques. Faibles apports calciques. Ménopause précoce ou aménorrhée > 12 mois. Ménopause précoce ou aménorrhée > 12 mois. Corticothérapie > 3 mois (soit 7,5mg/j de Prednisone, de Solupred ou d'Hydrocortancyl). Corticothérapie > 3 mois (soit 7,5mg/j de Prednisone, de Solupred ou d'Hydrocortancyl). Antécédents personnels ou familiaux de fractures spontanées (ou traumatismes minimes). Antécédents personnels ou familiaux de fractures spontanées (ou traumatismes minimes). Consommation de tabac ou d'alcool. Consommation de tabac ou d'alcool. Troubles visuels, neuromusculaires ou orthopédiques. Troubles visuels, neuromusculaires ou orthopédiques.

35 séminaire femme Les «traitements » de lostéoporose La supplémentation calcique /vitamine D3. La supplémentation calcique /vitamine D3. Les SERMs : Raloxifène (Evistaº, Optrumaº) Les SERMs : Raloxifène (Evistaº, Optrumaº) Les Biphosphonates : lAlendronate (Fosamaxº), le Risédronate (Actonel º), l Ibandronate Les Biphosphonates : lAlendronate (Fosamaxº), le Risédronate (Actonel º), l Ibandronate (action antiostéoclastique). (action antiostéoclastique). Les dérivés de la PTH : tériparatide (Forstéoº) Les dérivés de la PTH : tériparatide (Forstéoº) (anabolisant osseux). Le Ranélate de Strontium (Protelos°). Le Ranélate de Strontium (Protelos°).

36 séminaire femme Ce que lon peut prescrire sans danger Abufène°, pour les bouffées de chaleur. Abufène°, pour les bouffées de chaleur. Ovules pour sécheresse vaginale. Ovules pour sécheresse vaginale. Calcium (1 à 1,5g/j) et vitamine D (400 à 800UI/j) et consommer produits laitiers. Calcium (1 à 1,5g/j) et vitamine D (400 à 800UI/j) et consommer produits laitiers. Activité physique régulière. Activité physique régulière. Eviter épices, vin blanc, thé (bouffées de chaleur). Eviter épices, vin blanc, thé (bouffées de chaleur). Arrêter le tabac, un verre dalcool max /jour. Arrêter le tabac, un verre dalcool max /jour.

37 séminaire femme Les recommandations de lAFFSAPS-1 Le THM reste le traitement de référence des troubles cliniques de la ménopause, avec une information objective des bénéfices/risques pour la patiente. Le THM reste le traitement de référence des troubles cliniques de la ménopause, avec une information objective des bénéfices/risques pour la patiente. Le risque relatif de cancers ne doit pas être un obstacle si cette prescription est justifiée. Le risque relatif de cancers ne doit pas être un obstacle si cette prescription est justifiée. Un antécédent personnel de cancer du sein est une contre-indication. Un antécédent personnel de cancer du sein est une contre-indication. En cas dhystérectomie, œstrogènes seuls. En cas dhystérectomie, œstrogènes seuls. Pas de THM chez une patiente à haut risque cardio vasculaire. Pas de THM chez une patiente à haut risque cardio vasculaire.

38 séminaire femme Les recommandations de lAFFSAPS-2 A chaque patiente correspond une posologie optimale d œstrogènes. A chaque patiente correspond une posologie optimale d œstrogènes. Une fois/an : essayer darrêter, prescrire pour 2 à 3 ans max. Une fois/an : essayer darrêter, prescrire pour 2 à 3 ans max. Le THM na pas dindication pour la prévention de lostéoporose : risque de fractures faible avant 60 ans et disparition de leffet 20 ans après larrêt du traitement. Le THM na pas dindication pour la prévention de lostéoporose : risque de fractures faible avant 60 ans et disparition de leffet 20 ans après larrêt du traitement. L'ostéodensitométrie nest pas recommandée chez une femme qui prend bien son THM. L'ostéodensitométrie nest pas recommandée chez une femme qui prend bien son THM.

39 séminaire femme Les recommandations de lAFFSAPS-3 En cas de renouvellement du traitement hormonal En cas de renouvellement du traitement hormonal Bilan cardio-vasculaire. Bilan cardio-vasculaire. Palpation mammaire. Palpation mammaire. Incitation à participer au Dépistage Organisé du Cancer du Sein. Incitation à participer au Dépistage Organisé du Cancer du Sein. Information du sur-risque relatif de cancer du sein pour celles qui ont plus de 65 ans et prennent un traitement hormonal depuis plus de 5 ans. Information du sur-risque relatif de cancer du sein pour celles qui ont plus de 65 ans et prennent un traitement hormonal depuis plus de 5 ans.

40 séminaire femme La Ménopause nest pas une maladie Mais elle peut présenter des inconvénients : DONC : savoir écouter les femmes et en parler.... Mais elle peut présenter des inconvénients : DONC : savoir écouter les femmes et en parler. Accompagner les femmes durant cette période pouvant durer …10 ans. Accompagner les femmes durant cette période pouvant durer …10 ans. Dispenser les conseils d'hygiène de vie : alcool, tabac, alimentation, apports calciques, activité physique. Dispenser les conseils d'hygiène de vie : alcool, tabac, alimentation, apports calciques, activité physique. Prendre en compte les pb urinaires et sexuels. Prendre en compte les pb urinaires et sexuels.

41 séminaire femme Questions en suspens ? Doit-on abandonner la prévention de lostéoporose par le traitement hormonal ? Doit-on abandonner la prévention de lostéoporose par le traitement hormonal ? Au bout de combien de temps faut-il arrêter un traitement bien supporté ? Au bout de combien de temps faut-il arrêter un traitement bien supporté ? Que proposer en complément ou à la place ? Que proposer en complément ou à la place ? Que souhaite la femme Que souhaite la femme et quen pense-t-elle ? et quen pense-t-elle ?

42 séminaire femme Bibliographie Transition ménopausique : un diagnostic clinique Prescrire 2004, 24, 249, 292 Transition ménopausique : un diagnostic clinique Prescrire 2004, 24, 249, 292 Ménopause, que faire ? Revue du Praticien 28/02/05, 55, 4, dossier Ménopause, que faire ? Revue du Praticien 28/02/05, 55, 4, dossier Médicaments du THS : peu de critères de choix, Prescrire 2003, 23, 242, 610 Médicaments du THS : peu de critères de choix, Prescrire 2003, 23, 242, 610 THS mise au point AFSSAPS Revue du Prat MG 26/01/04, 18, 637/638, 59 THS mise au point AFSSAPS Revue du Prat MG 26/01/04, 18, 637/638, 59 Traitement de la ménopause : le désarroi des femmes et des médecins, Traitement de la ménopause : le désarroi des femmes et des médecins, Le Monde, 3/12/03 Le Monde, 3/12/03 Hormonothérapie substitutive de la ménopause, Prescrire 2003, 23, 235, 27 et Hormonothérapie substitutive de la ménopause, Prescrire 2003, 23, 235, 27 et Prescrire 2004, 24, 246, 25 et Prescrire 2006, 26, 275, 636 Prescrire 2004, 24, 246, 25 et Prescrire 2006, 26, 275, 636 Mise au point de lAFFSAPS, Juin 2006, sur le THM Mise au point de lAFFSAPS, Juin 2006, sur le THM Un instrument clinique …aide à poser les indications de densitométrie osseuse, EBMjournal, 2001, 29, 36 Un instrument clinique …aide à poser les indications de densitométrie osseuse, EBMjournal, 2001, 29, 36 Phyto-oestrogènes: Revue du Prat MG, 19, 700/701 et Prescrire, 23, 242, 603 Phyto-oestrogènes: Revue du Prat MG, 19, 700/701 et Prescrire, 23, 242, 603 « Femmes, médecins et ménopause » C.Attali, D.Hassoun, V.Ringa,ed.Masson « Femmes, médecins et ménopause » C.Attali, D.Hassoun, V.Ringa,ed.Masson Hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolisme in postmenopausal women : systematic review and meta-analysis BMJ 2008, 336, 1227 Hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolisme in postmenopausal women : systematic review and meta-analysis BMJ 2008, 336, 1227 Hormone Therapy and Venous Thromboembolism Among Postmenopausal Women Hormone Therapy and Venous Thromboembolism Among Postmenopausal Women Circulation 2007, 115, 840 Circulation 2007, 115, 840


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