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THYMO-RÉGULATEURS Faculté de médecine Xavier Bichat - Troisième cycle Troubles bipolaires Jean-Claude Bouix, Jean-Pierre Aubert, Hervé Moula.

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1 THYMO-RÉGULATEURS Faculté de médecine Xavier Bichat - Troisième cycle Troubles bipolaires Jean-Claude Bouix, Jean-Pierre Aubert, Hervé Moula

2 THYMO-RÉGULATEURS Les différents médicaments n Carbonate de Lithium ou Téralithe® n Carbamazépine ou Tégrétol® n Divalproate de Na ou Dépakote®: accès maniaque sur troubles BP effet préventif possible (non prouvé) n Valpromide ou Dépamide® n Olanzapine ou Zyprexa® (neuroleptique): effet préventif possible (non prouvé)

3 Troubles bipolaires en MG Formes cliniques n Les formes mineures: abstention thérapeutique n Les formes modérées (diagnostic délicat) Thymorégulateurs + bénéfiques que AD ou NL Avis psychiatrique souvent utile n Les formes sévères Avis psychiatrique hospitalisation d urgence si accès maniaque ou dépression très sévère ou mélancolie

4 Epidémiologie des troubles bipolaires (BP) n Epidémiologie générale: –5 à 8% de la population générale –27 à 65% des dépressifs majeurs = BP –un seul épisode maniaque = BP –Sous-diagnostiqués et sous-traités n Remarques: L extension du spectre BP qui va de la cyclothymie, de l hypomanie brève récurrente, du trouble dysthymique, au trouble BP sévère, explique ces chiffres

5 Prévalence du trouble BP en MG n Les études manquent en MG... n Âge moyen de début : 20 à 30 ans n Début parfois précoce entre15 à 19 ans ou tardif entre 50 et 60 ans. n Le risque suicidaire est majoré +++

6 Carbonate de Lithium,Téralithe® Indications n Prévention des rechutes maniaco- dépressives n Troubles bipolaires sévères à modérés n Parfois associé aux neuroleptiques dans les accès maniaques ou hypomaniaques

7 Carbonate de Lithium,Téralithe® Bilan pré-thérapeutique n Chez la femme: β HCG (Lithium contre-indiqué si grossesse) Arrêt de l allaitement n NFS, glycémie à jeun, ionogramme n Créatininémie + clairance + protéinurie n TSHus, T4L, T3, PBI (iodémie protéique) n ECG si suspicion de troubles du rythme n EEG si suspicion de comitialité

8 Carbonate de Lithium,Téralithe® Posologies n Commencer par : –Téralithe® 250 : 1/2 matin et midi, 1 le soir –Téralithe® LP 400 : 1cp1/2 le soir n Ajuster la posologie avec la lithiémie : 24h après le LP 400 mg, 12h après le 250 mg 2 fois/semaine jusqu à l équilibre 1 fois/semaine le premier mois 1 fois/mois le premier trimestre ensuite, tous les deux à trois mois

9 Carbonate de Lithium,Téralithe® Associations médicamenteuses Déconseillées: n AINS, Diurétiques, IEC, IAII : Lithiémie n Neuroleptiques à fortes doses : confusion, hypertonie, lithiémie augmentée Précautions d emploi: n IRS : Σ sérotoninergique possible : agitation, confusion, myoclonies, rigidité, tachycardie, frissons, sueurs, coma, diarrhées n Clozapine (Leponex®), Méthyldopa (Aldomet®), Vérapramil (Isoptine®)

10 Carbonate de Lithium,Téralithe® Effets indésirables Les plus fréquents: n Nausées, tremblements, prise de poids, soif, troubles de l équilibre Les autres: n Léthargie, obnubilation, convulsions, Σ sérotoni., n hypothyroïdie n troubles du rythme, anomalies de ST n acné, psoriasis

11 Carbamazépine ou Tégrétol® Indications n Si échec ou intolérance au Lithium dans les troubles bipolaires caractérisés I et II n Troubles BP à cycles courts : quatre épisodes par an n Parfois associée aux NL, si accès maniaque

12 Carbamazépine ou Tégrétol® Posologies n Comprimés à 200 mg sécables n Comprimés sécables LP à 200 et 400 mg n Deux prises par jour n Prévention: 400 à 800 mg/jour n Manie ou Hypomanie: 600 à 1200 mg/jour n Surveillance des taux plasmatiques

13 Carbamazépine ou Tégrétol® Contre-indications n Glaucome par fermeture de l angle, rétention urinaire n Bloc auriculo-ventriculaire n Sinquinavir ou Invirase® n Occlusion intestinale (forme LP = huile de ricin) n Antécédents d hypoplasie médullaire ou de porphyrie aiguë intermittente

14 Carbamazépine ou Tégrétol® Surveillance n Nausées et rash cutanés très fréquents n NFS: risques de leucopénie (très fréquente), thrombopénie, agranulocytose (très rare) n ASAT, ALAT, GGT: rares hépatites mais fréquente élévation isolée des GGT n Iono: hyponatrémie fréquente n ECG: rares troubles de la conduction

15 Divalproate de Na ou Dépakote® Indication de 2ème intention n Effet préventif possible (non prouvé) –si intolérance ou inefficacité du Lithium n Épisode maniaque dans les troubles BP –si intolérance ou inefficacité du Lithium n à préférer dans cette indication à: –Carbamazépine, Tegretol® ( 3ème intention)

16 Divalproate de Na ou Dépakote® Posologies Comprimés à 250 et 500 mg: n 750 mg/jour en deux à trois prises n Augmentation rapide: 1000 à 2000 mg/jour pour atteindre la dose minimale efficace n Dose maximale: 2500 mg/jour

17 Divalproate de Na ou Dépakote® Bilan et surveillance n ASAT, ALAT, GGT: –risque d hépatopathie n NFS, plaquettes, TS : –parfois thrombopénie ou allongement du TS asymptomatiques n Amylasémie et lipasémie : –si signes digestifs évocateurs

18 Valpromide ou Dépamide® Indications n Prévention des troubles BP en cas d échec du Lithium et de la Carbamazépine n Troubles bipolaires peu accentués n Chez la personne âgée, il est volontiers prescrit en raison de sa bonne tolérance

19 Valpromide ou Dépamide® Posologies, contre-indications Dragées dosées à 300 mg : n On débutera par 2 cp/jour n Posologie maximale: 6 cp/jour n Posologie moyenne: 3 à 4 cp par jour Contre-indications: Hépatites, association à la Méfloquine

20 n Le Lithium reste le médicament de référence dans le traitement préventif des troubles bipolaires n La Carbamazépine sera choisie pour les troubles BP à cycles courts (4 par an) ou si contre-indication du Lithium n Le Valpromide sera choisi si C.I. du Lithium et de la Carbamazépine, ou dans les formes légères et du sujet âgé THYMO-RÉGULATEURS Résumé I

21 THYMO-RÉGULATEURS Résumé II n Diminution très significative des suicides n Théoriquement = Traitement à vie... n Une psychothérapie est très souhaitable en association avec les thymorégulateurs n On utilisera souvent un neuroleptique lors d un premier accès maniaque (le Lithium mettant plusieurs jours à agir)

22 Bibliographie n Olié JP, Poirier MF, Lôo H. Les maladies dépressives, Paris, Flammarion Médecine-Sciences, 1995 : n Ferreri M. (sous la direction). Impact Médecin, les dossiers du Praticien, 2002, 580 n Clément JP, Darthout N. Guide pratique de psychogériatrie, Paris, Masson, 2002 :


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