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LA DOULEUR PRINCIPES DE TRAITEMENT en SOINS PALLIATIFS.

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1 LA DOULEUR PRINCIPES DE TRAITEMENT en SOINS PALLIATIFS

2 AE Principes : Conserver le plus possible lautonomie du patient privilégier la voie orale Ne pas attendre la plainte prévenir : administration à horaires fixes entredoses pour douleur instable Prescrire le bon niveau de lOMS Penser aux co analgésies Prévenir les effets secondaires Informer le patient Savoir faire évoluer sa prescription dans le temps

3 AE Traitement de fond : morphine à libération prolongée Entre dose : morphine à libération immédiate Douleur de fond Pics douloureux transitoires

4 AE Classification des antalgiques Classe D.C.I.Noms commerciaux® ( liste non exhaustive) /posologies Palier Inon-opioïdes Paracétamol En SP max 6g/24h (DT 10g) Salicylés En SP max 6g/24h (DT 15g) Palier IIopioïdes faibles Codéine max 360mg/24h Tramadol En SP max 600mg/24h Dextropropoxyphène max 240mg/24h Nefopam Acupan max 120mg/24h associations Palier IIIopioïdes fortsMorphiniques Co-analgésiques antidépresseurs tricycliques corticoïdes antiépileptiques carbamapézine Tégrétol clonazépam Rivotril gabapentine Neurontin AINS biphosphonates Aredia, Bondronat,Clastoban, Lytos, Zometa,

5 AE Ordonnances sécurisées Ordonnances sécurisées (simples ou bi-zones*) : –Papier filigrané –Numéro de lot sur chaque ordonnance –Le nombre de substances prescrites est indiqué dans un carré en bas de lordonnance –Nécessaires pour les prescriptions de stupéfiants et de produits de substitution ainsi que pour leur commande à usage professionnel Obligatoires depuis le 1er janvier 1999, elles remplacent les « carnets de toxiques » délivrés par les Conseils départementaux de lOrdre des Médecins Rédaction : –La date, la posologie, la durée précise du traitement, doivent être écrits en toutes lettres afin déviter toute modification par le patient –Les ratures et surcharges sont interdites Validité de lordonnance : –Durées de prescription de 7 à 28 jours selon le produit –Délai de carence –Chevauchement * fournies par la SS

6 AE Papier filigrané Numéro de lot (sur chaque ordonnance) nombre de substances prescrites

7 AE Monsieur Gilles Antal Skenan LP trente (30)mg gélule Une (1) gélule matin et soir pendant sept (7) jours 05/12/09 1

8 AE Monsieur Gilles Antal ordonnance complémentaire à la prescription du 05/12/09. La prise totale par 24 heures sera ainsi de cent vingt (120mg) de Skenan Skenan LP soixante (60)mg gélule Une (1) gélule matin et soir pendant quatre (4) jours 1 10/12/07 Chevauchement : une nouvelle ordonnance ne peut être établie ou exécutée par les même praticiens pendant la période déjà couverte par une précédente ordonnance sauf mention expresse portée sur lordonnance. Ainsi dans le cas dune ordonnance complémentaire rendue nécessaire par une augmentation de posologie il faudra indiquer :

9 AE La Morphine Nom commercial ®Dosages et formesDélai daction Durée daction Action brèveMorphine amp. inj. (SC/IV) à 0,5, 1, 10, 20, 50, 100, 200, 400 et 500mg 5 à 20mn / 4h amp. buv. à 10 et 20 mg30mn / 4h Morphine Aguettant Sirop à 5mg/ml30mn / 4h Actiskenan gél. à 5, 10, 20 et 30mg30mn / 4h Sevredol cp à 10 et 20mg (sécables)30mn / 4h Oramorph Sol buv à 10, 30 et 100mg/5ml (unidoses de 5ml) Sol buv à 20mg/1ml (=16 gttes) 30mn / 4h Action retardéeMoscontin LP Skenan LP cp à 10, 30, 60, 100 et 200mg2 à 3h / 12h Kapanol LP gél. à 20, 50 et 100mg2 à 3h / 24h

10 AE Si la voie orale nest plus possible : –Morphine orale / sc = 2 / 1 –Morphine orale / IV = 3 / 1

11 AE Les autres opioïdes activité antalg / Morph. Nom commercial ® Dosages et formesDélai daction Durée daction fentanyl100Durogésic, Matrifen Actiq Abstral patchs à 12, 25, 50,75 et 100µg cp. avec applicateur buccal à 200, 400, 600, 800, 1200 et 1600µg cp. sublinguaux à 100, 200, 300, 400, 600 et 800µg 72h 24 à 72h / 72h 2 à 4h 15mn / 2 à 4h buprénorphine30Temgésiccp. à 0,2mg inj. à 0,3mg sc, IM ou IV 15 à 45mn / 6 à 8h 10 à 15mn / 6 à 8h hydromorphone8Sophidone LPgél. à 4, 8, 16 et 24mg 12h 1 à 2h / 12h oxycodone2Oxycontin LP Oxynorm cp. à 5, 10, 20, 40, 80 et 120mg gél. à 5, 10 et 20mg inj. à 12, 20, 50 et 200mg sc, ou IV 12h 2 à 3h / 12h 3 à 5h 30 à 60mn / 3 à 5h nalbuphine1Nalbuphineinj. à 20mg sc, IM ou IV2 à 3mn (IV) 15 à 30mn / 3 à 6h pethidine0,1Péthidineamp. IM à 100mg 3 à 4h 20 à 60mn / 3 à 4h

12 AE Opiacés : relation dose - effet Agoniste pur : Agoniste antagoniste : Agoniste partiel % Réponse maximale Dose Effet plafond effet dose dépendant pas deffet plafond effet plafond interactions avec agonistes purs - risque de sevrage

13 AE Instauration dun traitement de morphine per os Posologie initiale : 1 mg/kg/24h (1/2 voire 1/4 dose chez personne âgée) soit pour un patient de 60kg : 60mg = 30mg de morphine LP toutes les 12h = 10mg de solution de morphine toutes les 4h

14 AE En cas d'antalgie insuffisante : –traiter avec de la morphine à libération immédiate AUSSI SOUVENT QUE NECESSAIRE (durée daction : 4 heures) –dose supplémentaires : 1/6 de la dose de 24 heures = dose des 4 heures Si le nombre de doses est > 4 adapter la posologie de la forme LP Aboutit à une augmentation de la dose / 24 h de 30 à 50% Adaptation des doses : les entredoses jusquà sédation de la douleur

15 AE Effets secondaires des opiacés FREQUENCEACCOUTUMANCETRAITEMENT Constipation95%NonLaxatifs Nausées, vomissements 30%OuiHalopéridol Métoclopramide Confusion20%NonSupprimer les autres sédatifs Hallucinations1%NonRotation morphine Halopéridol Rétention aiguë durine ?OuiSurveillance Sonde urinaire et les autres…

16 AE La constipations sous opiacés Effet secondaire quasi systématique (95%) Dose-dépendant Pas de tolérance ou habituation Doit être prévenue systématiquement dés la prescription

17 AE Constipation : thérapeutiques (1) Laxatifs émoliants : effet osmotique ou lubrifiant –Huile de paraffine: Lansoyl ®, Lubentyl ® –Osmotiques: Duphalac ®, Forlax ®, Importal ®, Lactulose ®, Sorbitol ®, Transipeg ® Laxatifs stimulants : augmentent la motricité colique et la sécrétion deau –Anthraquinoniques: Tamarine ®, Modane ® –Bisacodyl: Contalax ®, Dulcolax ® –Docusate de Na: Jamylène ® Laxatifs rectaux : action stimulante du réflexe de la défécation –Eductyl ®, Microlax ®, Rectopanbiline ® Lavements –Normacol ® Autres : –PEG : Colopeg ®, Klean-Prep ®, Fortrans ® –X-Prep ®, Prepacol ®, –Cholinergiques : Mestinon ®, Prostigmine ® –Naloxone per os: Relistor ®

18 AE Constipation : thérapeutiques (2) Principes –TT préventif régulier –Hydratation –Activité (si possible) –Doses à adpater Exemple de protocole ( réseau « Quiétude ») –J1: laxatifs osmotiques –J3 : suppositoires + laxatifs stimulants –J5 : lavement doses de laxatifs stimulants ou remplacer par PEG et/ou médicaments cholinergiques

19 AE Douleur : les faits nouveaux cas de K par an –30 à 45% des patients vont souffrir aux stades précoces et intermédiaires de la maladie –75 à 90% au stade avancé –Chez 60% dentre eux, la douleur est instable. (Riley J, et al. Sydney 2005)

20 AE La résistance à la morphine Si, dans 85% des cas le traitement antalgique prescrit permet de soulager efficacement les malades, dans 15% ils vont continuer à souffrir, pour des raisons multiples : –Facteurs mécaniques –Association à des douleurs de déafférentations –Anxiété –Mauvaise tolérance –Résistance au produit Rotation des opioïdes Rotation des opioïdes

21 AE La rotation des opioïdes (1) Pour les deux dernières causes, on s'est aperçu, de façon empirique, qu'en changeant d'opioïdes, même à doses dites iso- antalgiques, on pouvait améliorer considérablement l'état algique des patients. 97% des patients cancéreux douloureux sont soulagés lorsque la morphine, inefficace ou mal tolérée, est relayée par un autre opioïde

22 AE La rotation des opioïdes (2) Bases physiologiques : –Théorie des récepteurs –Théorie des récepteurs: il existe des sous types de récepteurs µ pour lesquels les différents types de morphine nauraient pas la même affinité. Le changement dopioïde pourrait entrainer la mise au repos de certains et lactivation dautres. –Théorie des métabolites –Théorie des métabolites: déplacement des métabolites actifs des récepteurs µ par des métabolites inactifs activité antalgique

23 AE La rotation des opioïdes en pratique : Changement de produit -> tables déquivalence) )

24 AE

25 AE La rotation des opioïdes en pratique : Changement de produit -> tables déquivalence) –Morphine orale –Hydromorphone –Fentanyl –Morphine à la Pompe(PCA) –Oxycodone

26 AE La rotation des opioïdes en pratique : Changement de produit -> tables déquivalence) –Morphine orale –Hydromorphone –Fentanyl –oxycodone Changement de voie dadministration –per os –transdermique –sous-cutanée –IV (à la pompe)

27 AE Arrêt des opioïdes ! attention au syndrome de sevrage Diminuer progressivement les posologies : 1/3 tous les 2 à 3 jours ! attention au syndrome de sevrage Diminuer progressivement les posologies : 1/3 tous les 2 à 3 jours

28 AE Les douleurs neurogènes En rapport avec atteinte du fonctionnement du SNP ou du SNC qui ne répond plus au mécanisme normal de contrôle de l'influx douloureux. Ces douleurs répondent parfois assez mal au traitement par opiacés. On distinguer les douleurs neurogènes : –dorigine périphérique –d'origine centrale : par déafférentation dystrophiques

29 AE Tt des douleurs neurogènes Traitement opiacé –monter progressivement les doses jusqu' à obtention soit d'une rémission clinique majeure des phénomènes douloureux, soit d'intolérance morphinique majeure(= titration) –Les doses sont souvent élevées, témoignant dune résistance relative aux morphiniques. Dans la majorité des cas, pas de réponse thérapeutique. Médicaments adjuvants leur nombre et la diversité des classes thérapeutiques démontrent les difficultés rencontrées dans ces douleurs persistantes. antidépresseurs : amitriptyline (Laroxyl), imipramine (Tofranil), desipramine (Pertofran) paroxetine (Deroxat), maprotiline (Ludiomil), gabapentine (Neurontin), anesthésiques locaux par voie orale : mexiletine (Mexitil), flecaïnide (Flecaïne ), anticonvulsivants : carbamazépine (Tégrétol), phenytoïne (Di-hydan), acide valproïque (Dépakine) gabapentine(Neurontin) Agonistes alpha-2 adrenergiques : clonidine (Catapressan) anesthésique : ketamine (Ketalar), Approche anesthésique blocs sympathiques des atteintes plexiques brachiales, blocs anesthésiques tronculaires ou radiculaires Techniques de neuro-stimulation. Techniques chirurgicales Sections nerveuses sélectives ou la dénervation d'une partie du corps trop douloureuse (cordotomie).

30 AE ,00

31 AE LOxycodone (Oxycontin ®, Oxynorm ® ) X 2 / morphine ou doses de morphine /2 ??? Biodisponibilité per os élevée : 60-80% (30% M) Métabolite présent en petite qté utilisation possible en cas IR légère à modérée Tt départ : 10mg Oxycontin ® tt les 12h + si besoin 5mg Oxynorm ® tt les 4 à 6h

32 AE Hydromorphone (Sophidone LP ® ) X 5 à 10 / morphine ou doses de morphine /5 à 10 ?? Biodisponibilité per os : 35-60% (30% M) Pas de métabolite actif utilisation possible en cas IR Tt départ: 5 à 7,5 fois doses de M, tt les 3 j + si ADT interdoses M.

33 AE Fentanyl (Durogésic ®, Actiq ® ) X100 / morphine ou morphine /100 ?? Pas de métabolite actif utilisation possible en cas IR Pour le patch (Durogésic ® ) : –Délai daction 18 h, temps déquilibre plasmatique 3j, au retrait du patch il faut 17h pour diminuer de 50% le Con plasmatique –Biodisponibilité en patch 92% (30% M) –Tt départ: pour 30 à 90 mg de M,patch 25 µg –Personne âgée, patch de 12,5 µg Pour la forme buccale (Actiq ® ) : –Délai daction 5 à 15mn, durée 1 à 3h –Biodisponibilité 50% si frotté mais pas sucé –Pas de corrélation avec dose dopioïde de fond quotidienne démarrer par + petit dosage (200 µg)

34 AE Effets pharmacologiques des opiacés


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