PRINCIPES DE TRAITEMENT en SOINS PALLIATIFS

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1 PRINCIPES DE TRAITEMENT en SOINS PALLIATIFS
LA DOULEUR PRINCIPES DE TRAITEMENT en SOINS PALLIATIFS

2 Principes : Conserver le plus possible l’autonomie du patient
privilégier la voie orale Ne pas attendre la plainte prévenir : administration à horaires fixes entredoses pour douleur instable Prescrire le bon niveau de l’OMS Penser aux co analgésies Prévenir les effets secondaires Informer le patient Savoir faire évoluer sa prescription dans le temps Informer le patient sur les causes de la douleur et les traitements antalgiques AE 12-09

3 Pics douloureux transitoires
Douleur de fond Entre dose : morphine à libération immédiate Traitement de fond : morphine à libération prolongée AE 12-09

4 Classification des antalgiques
Classe D.C.I. Noms commerciaux® ( liste non exhaustive) /posologies Palier I non-opioïdes Paracétamol En SP max 6g/24h (DT 10g) Salicylés En SP max 6g/24h (DT 15g) Palier II opioïdes faibles Codéine max 360mg/24h Tramadol En SP max 600mg/24h Dextropropoxyphène max 240mg/24h Nefopam Acupan max 120mg/24h associations Palier III opioïdes forts Morphiniques Co-analgésiques antidépresseurs tricycliques corticoïdes antiépileptiques carbamapézine Tégrétol clonazépam Rivotril gabapentine Neurontin AINS biphosphonates Aredia, Bondronat,Clastoban, Lytos, Zometa, Les biphosphonates en inhibant l’activité ostéoclastique et en réduisant la résorption osseuse ont des effets sur les douleurs par métastases Equivalence approximative en morphine 1/10 pour Dextropropoxyphène et tramadol : 240mg de Dextroproxyphéne (8 gelules à 30mg) ) 24 mg de morphine AE 12-09

5 Ordonnances sécurisées
Ordonnances sécurisées (simples ou bi-zones*) : Papier filigrané Numéro de lot sur chaque ordonnance Le nombre de substances prescrites est indiqué dans un carré en bas de l’ordonnance Nécessaires pour les prescriptions de stupéfiants et de produits de substitution ainsi que pour leur commande à usage professionnel Obligatoires depuis le 1er janvier 1999, elles remplacent les « carnets de toxiques » délivrés par les Conseils départementaux de l’Ordre des Médecins Rédaction : La date, la posologie, la durée précise du traitement, doivent être écrits en toutes lettres afin d’éviter toute modification par le patient Les ratures et surcharges sont interdites Validité de l’ordonnance : Durées de prescription de 7 à 28 jours selon le produit Délai de carence Chevauchement * fournies par la SS Délai de carence : l’ordonnance ne peut être exécutée que si elle est présentée au pharmacien dans les 24 heures suivants sa rédaction. Si elle est présentée au-delà de ce délai, elle ne peut être exécutée que pour la durée de la prescription ou de la fraction restant à couvrir Chevauchement : une nouvelle ordonnance ne peut être établie ou exécutée par les même praticiens pendant la période déjà couverte par une précédente ordonnance sauf mention expresse portée sur l’ordonnance. Ainsi dans le cas d’une ordonnance complémentaire rendue nécessaire par une augmentation de posologie il faudra indiquer : « ordonnance complémentaire à la prescription du … la prise totale par 24 heures sera ainsi de … » AE 12-09

6 Numéro de lot (sur chaque ordonnance)
Papier filigrané nombre de substances prescrites Numéro de lot (sur chaque ordonnance) AE 12-09

7 Skenan LP trente (30)mg gélule
05/12/09 Monsieur Gilles Antal Skenan LP trente (30)mg gélule Une (1) gélule matin et soir pendant sept (7) jours 1 AE 12-09

8 Skenan LP soixante (60)mg gélule
Chevauchement : une nouvelle ordonnance ne peut être établie ou exécutée par les même praticiens pendant la période déjà couverte par une précédente ordonnance sauf mention expresse portée sur l’ordonnance. Ainsi dans le cas d’une ordonnance complémentaire rendue nécessaire par une augmentation de posologie il faudra indiquer : 10/12/07 Monsieur Gilles Antal ordonnance complémentaire à la prescription du 05/12/09. La prise totale par 24 heures sera ainsi de cent vingt (120mg) de Skenan  Skenan LP soixante (60)mg gélule Une (1) gélule matin et soir pendant quatre (4) jours 1 AE 12-09

9 Délai d’action Durée d’action
La Morphine Nom commercial ® Dosages et formes Délai d’action Durée d’action Action brève Morphine amp. inj. (SC/IV) à 0,5, 1, 10, 20, 50, 100, 200, 400 et 500mg 5 à 20mn / 4h amp. buv. à 10 et 20 mg 30mn / 4h Morphine Aguettant Sirop à 5mg/ml Actiskenan gél. à 5, 10, 20 et 30mg Sevredol cp à 10 et 20mg (sécables) Oramorph Sol buv à 10, 30 et 100mg/5ml (unidoses de 5ml) Sol buv à 20mg/1ml (=16 gttes) Action retardée Moscontin LP Skenan LP cp à 10, 30, 60, 100 et 200mg 2 à 3h / 12h Kapanol LP gél. à 20, 50 et 100mg 2 à 3h / 24h Oramorph :Chez les patients ne pouvant avaler la solution buvable, on peut administrer le contenu des ampoules directement dans une alimentation semi-solide (purée, confiture, yaourt), ou encore dans des sondes gastriques ou de gastrostomie. Un rinçage de la sonde avec 30 à 50ml d'eau est suffisant. La sol. à 20mg/ml est pratique pour administrer de petites doses chez le sujet âgé : 1 goutte = 1,25mg de sulfate de morphine (soit: 8 gouttes = 0,5ml = 10mg, et 16 gouttes = 1ml = 20mg AE 12-09

10 Si la voie orale n’est plus possible :
Morphine orale / sc = 2 / 1 Morphine orale / IV = 3 / 1 AE 12-09

11 Les autres opioïdes Nom commercial ® Dosages et formes Délai d’action
activité antalg / Morph. Nom commercial ® Dosages et formes Délai d’action Durée d’action fentanyl 100 Durogésic, Matrifen Actiq Abstral patchs à 12, 25, 50,75 et 100µg cp. avec applicateur buccal à 200, 400, 600, 800, 1200 et 1600µg cp. sublinguaux à 100, 200, 300, 400, 600 et 800µg 24 à 72h / 72h 15mn / 2 à 4h buprénorphine 30 Temgésic cp. à 0,2mg inj. à 0,3mg sc, IM ou IV 15 à 45mn / 6 à 8h 10 à 15mn / 6 à 8h hydromorphone 8 Sophidone LP gél. à 4, 8, 16 et 24mg 1 à 2h / 12h oxycodone 2 Oxycontin LP Oxynorm cp. à 5, 10, 20, 40, 80 et 120mg gél. à 5, 10 et 20mg inj. à 12, 20, 50 et 200mg sc, ou IV 2 à 3h / 12h 30 à 60mn / 3 à 5h nalbuphine 1 Nalbuphine inj. à 20mg sc, IM ou IV 2 à 3mn (IV) 15 à 30mn / 3 à 6h pethidine 0,1 Péthidine amp. IM à 100mg 20 à 60mn / 3 à 4h AE 12-09

12 Opiacés : relation dose - effet
% Réponse maximale Effet plafond Dose Agonistes partiels et agonistes-antagonistes A l'inverse de la morphine, ils exposent à l'effet plafond (à partir d'un seuil, l'analgésie n'augmente plus avec l'augmentation des doses) et l'administration d'agonistes-antagonistes (encore appelés agonistes mixtes) peut provoquer un syndrome de sevrage chez des patients préalablement traités par morphine. Agoniste partiel : la buprénorphine La buprénorphine, Temgésic est plus puissante que la morphine mais son efficacité thérapeutique est moindre en raison du caractère partiel de l'agonisme . Cependant la liaison de la buprénorphine aux récepteurs m est si forte que la naloxone, en cas de surdosage, est peu efficace. L'effet de premier passage hépatique est important. La buprénorphine se présente sous forme de comprimés sublinguaux dosés à 0,2 mg ou sous forme d'ampoules injectables (1 ml = 0,3 mg). La durée d'action de la buprénorphine est de 6 à 8 heures. Il existe un dosage fort réservé à la prise en charge thérapeutique des sevrages chez les toxicomanes (Subutex). Le Subutex reste sur la liste I, avec prescription limitée à 28 jours sur carnet à souche. Les agonistes-antagonistes La pentazocine (Fortal) et la nalbuphine (Nubain) sont des agonistes-antagonistes. Ils sont agonistes des récepteurs kappa et antagonistes des récepteurs mu. Ces propriétés pharmacologiques imposent donc de respecter un intervalle libre entre l'administration de ces produits et celle des agonistes complets afin d'éviter tout phénomène de compétition. L'association avec des agonistes complets est illogique et à proscrire. Ces produits agissent rapidement mais ont une durée d'action trop courte pour être utilisés dans les douleurs chroniques. Effets indésirables Ce sont les mêmes que les opioïdes forts, à quelques exceptions prés. Antagonistes purs La naloxone (Narcan) est le type même de l'antagoniste pur spécifique et compétitif des opiacés. Elle ne possède aucune propriété agoniste et son indication préférentielle est le traitement des intoxications aiguës par des opiacés (sauf en cas d'intoxication par la buprénorphine où on lui préfère le doxapram) : 0,4 mg par voie intraveineuse puis 0,1 mg par voie intraveineuse jusqu'à la reprise d'une ventilation efficace. Elle est utilisée également dans le diagnostic différentiel de certains comas toxiques. La naltrexone (Nalorex) présente une longue durée d'action et peut-être utilisé comme traitement dissuasif chez le jeune toxicomane motivé pour le sevrage et très entouré sur le plan familial. Agoniste pur : Agoniste antagoniste : Agoniste partiel effet dose dépendant pas d’effet plafond effet plafond interactions avec agonistes purs - risque de sevrage AE 12-09

13 Instauration d’un traitement de morphine per os
Posologie initiale : 1 mg/kg/24h (1/2 voire 1/4 dose chez personne âgée) soit pour un patient de 60kg : 60mg = 30mg de morphine LP toutes les 12h = 10mg de solution de morphine toutes les 4h Les traitements par voie parentérale ne seront pas abordés AE 12-09

14 Adaptation des doses : les entredoses
En cas d'antalgie insuffisante : traiter avec de la morphine à libération immédiate AUSSI SOUVENT QUE NECESSAIRE (durée d’action : 4 heures) dose supplémentaires : 1/6 de la dose de 24 heures = dose des 4 heures Si le nombre de doses est > 4 adapter la posologie de la forme LP Aboutit à une augmentation de la dose / 24 h de 30 à 50% jusqu’à sédation de la douleur EXEMPLE : patient sous SKENAN 30 2/j = 60mg/24h 1/6 de la dose = 10 mg -> on prescrit AKTISKENAN 10mg toutes les 4h. Si insuffisant malgré 40mg on augmente le SKENAN en passant à 40 ou 50mg AE 12-09

15 Effets secondaires des opiacés
FREQUENCE ACCOUTUMANCE TRAITEMENT Constipation 95% Non Laxatifs Nausées, vomissements 30% Oui Halopéridol Métoclopramide Confusion 20% Supprimer les autres sédatifs Hallucinations 1% Rotation morphine Rétention aiguë d’urine ? Surveillance Sonde urinaire et les autres… AE 12-09

16 La constipations sous opiacés
Effet secondaire quasi systématique (95%) Dose-dépendant Pas de tolérance ou habituation Doit être prévenue systématiquement dés la prescription AE 12-09

17 Constipation : thérapeutiques (1)
Laxatifs émoliants : effet osmotique ou lubrifiant Huile de paraffine: Lansoyl ®, Lubentyl ® Osmotiques: Duphalac ®, Forlax ®, Importal ®, Lactulose ®, Sorbitol ®, Transipeg ® Laxatifs stimulants : augmentent la motricité colique et la sécrétion d’eau Anthraquinoniques: Tamarine ®, Modane ® Bisacodyl: Contalax ®, Dulcolax ® Docusate de Na: Jamylène ® Laxatifs rectaux : action stimulante du réflexe de la défécation Eductyl ®, Microlax ®, Rectopanbiline ® Lavements Normacol ® Autres : PEG : Colopeg ®, Klean-Prep ® , Fortrans ® X-Prep ®, Prepacol ® , Cholinergiques : Mestinon ®, Prostigmine ® Naloxone per os: Relistor ® AE 12-09

18 Constipation : thérapeutiques (2)
Principes TT préventif régulier Hydratation Activité (si possible) Doses à adpater Exemple de protocole (réseau « Quiétude ») J1: laxatifs osmotiques J3 : suppositoires + laxatifs stimulants J5 : lavement  doses de laxatifs stimulants ou remplacer par PEG et/ou médicaments cholinergiques AE 12-09

19 Douleur : les faits 200 000 nouveaux cas de K par an
30 à 45% des patients vont souffrir aux stades précoces et intermédiaires de la maladie 75 à 90% au stade avancé Chez 60% d’entre eux, la douleur est instable. (Riley J, et al. Sydney 2005) AE 12-09

20 La résistance à la morphine
 Si, dans 85% des cas le traitement antalgique prescrit permet de soulager efficacement les malades,  dans 15% ils vont continuer à souffrir, pour des raisons multiples : Facteurs mécaniques Association à des douleurs de déafférentations Anxiété Mauvaise tolérance Résistance au produit La rotation des opiacés doit être entreprise seulement après avoir éliminé les autres causes  Rotation des opioïdes AE 12-09

21 La rotation des opioïdes (1)
Pour les deux dernières causes , on s'est aperçu, de façon empirique, qu'en changeant d'opioïdes, même à doses dites iso- antalgiques, on pouvait améliorer  considérablement l'état algique des patients.  97% des patients cancéreux douloureux sont soulagés lorsque la morphine, inefficace ou mal tolérée, est relayée par un autre opioïde AE 12-09

22 La rotation des opioïdes (2)
Bases physiologiques : Théorie des récepteurs: il existe des sous types de récepteurs µ pour lesquels les différents types de morphine n’auraient pas la même affinité. Le changement d’opioïde pourrait entrainer la mise au repos de certains et l’activation d’autres. Théorie des métabolites: déplacement des métabolites actifs des récepteurs µ par des métabolites inactifs   activité antalgique AE 12-09

23 La rotation des opioïdes en pratique :
Changement de produit -> tables d’équivalence)) AE 12-09

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25 La rotation des opioïdes en pratique :
Changement de produit -> tables d’équivalence) Morphine orale Hydromorphone Fentanyl Morphine à la Pompe(PCA) Oxycodone AE 12-09

26 La rotation des opioïdes en pratique :
Changement de produit -> tables d’équivalence) Morphine orale Hydromorphone Fentanyl oxycodone Changement de voie d’administration per os transdermique sous-cutanée IV (à la pompe) AE 12-09

27 ! attention au syndrome de sevrage
Arrêt des opioïdes ! attention au syndrome de sevrage Diminuer progressivement les posologies : 1/3 tous les 2 à 3 jours AE 12-09

28 Les douleurs neurogènes
En rapport avec atteinte du fonctionnement du SNP ou du SNC qui ne répond plus au mécanisme normal de contrôle de l'influx douloureux. Ces douleurs répondent parfois assez mal au traitement par opiacés. On distinguer les douleurs neurogènes : d’origine périphérique d'origine centrale : par déafférentation dystrophiques Douleurs neurogènes d'origine centrale par déafférentation :correspondent à un ensemble de syndromes : douleur du membre fantôme, douleurs post-herpétiques, anesthésie douloureuse, douleurs centrales. Les douleurs dystrophiques : nevromes particulièrement sensibles au toucher ou au stimuli chimique (comme la noradrénaline), signes moteurs (raideurs, faiblesse musculaire, mouvements anormaux) , signes trophiques osseux (notamment l'algo-dystrophie osseuse) ou cutanés (réduction de l'épaisseur de la peau, modification des phanères). Particulièrement fréquentes après irradiation plexique (par exemple : cancers ORL avec enraidissement douloureux de l'épaule) et constituent un vrai problème thérapeutique AE 12-09

29 Tt des douleurs neurogènes
Traitement opiacé monter progressivement les doses jusqu' à obtention soit d'une rémission clinique majeure des phénomènes douloureux, soit d'intolérance morphinique majeure(= titration) Les doses sont souvent élevées , témoignant d’une résistance relative aux morphiniques. Dans la majorité des cas , pas de réponse thérapeutique. Médicaments adjuvants leur nombre et la diversité des classes thérapeutiques démontrent les difficultés rencontrées dans ces douleurs persistantes. antidépresseurs : amitriptyline (Laroxyl™) , imipramine (Tofranil™), desipramine (Pertofran) paroxetine (Deroxat™), maprotiline (Ludiomil™), gabapentine (Neurontin™), anesthésiques locaux par voie orale : mexiletine (Mexitil™), flecaïnide (Flecaïne ™), anticonvulsivants : carbamazépine (Tégrétol™), phenytoïne (Di-hydan™), acide valproïque (Dépakine™) gabapentine(Neurontin) Agonistes alpha-2 adrenergiques : clonidine (Catapressan™) anesthésique : ketamine (Ketalar™), Approche anesthésique blocs sympathiques des atteintes plexiques brachiales, blocs anesthésiques tronculaires ou radiculaires Techniques de neuro-stimulation. Techniques chirurgicales Sections nerveuses sélectives ou la dénervation d'une partie du corps trop douloureuse (cordotomie). AE 12-09

30 30,00€ AE 12-09

31 L’Oxycodone (Oxycontin®, Oxynorm®)
X 2 / morphine ou doses de morphine /2 ??? Biodisponibilité per os élevée : 60-80% (30% M) Métabolite présent en petite qté utilisation possible en cas IR légère à modérée Tt départ : 10mg Oxycontin® tt les 12h + si besoin 5mg Oxynorm® tt les 4 à 6h AE 12-09

32 Hydromorphone (Sophidone LP® )
X 5 à 10 / morphine ou doses de morphine /5 à 10 ?? Biodisponibilité per os : 35-60% (30% M) Pas de métabolite actif utilisation possible en cas IR Tt départ: 5 à 7,5 fois doses de M, tt les 3 j + si ADT interdoses M. AE 12-09

33 Fentanyl (Durogésic®, Actiq®)
X100 / morphine ou morphine /100 ?? Pas de métabolite actif utilisation possible en cas IR Pour le patch (Durogésic®) : Délai d’action 18 h, temps d’équilibre plasmatique 3j, au retrait du patch il faut 17h pour diminuer de 50% le Con plasmatique Biodisponibilité en patch 92% (30% M) Tt départ: pour 30 à 90 mg de M ,patch 25 µg Personne âgée , patch de 12,5 µg Pour la forme buccale (Actiq®) : Délai d’action 5 à 15mn, durée 1 à 3h Biodisponibilité 50% si frotté mais pas sucé Pas de corrélation avec dose d’opioïde de fond quotidienne démarrer par + petit dosage (200 µg) AE 12-09

34 Effets pharmacologiques des opiacés
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